ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
OSTEOARTHRITIS GENU GRADE IV
SINISTRA DI RUANG ORTHOPEDI RSUD
ULIN
BANJARMASIN
ABNITA KARUNIA PUTRI 161440111000I
AHMAD AZKIA 1614401110044
AHMAD FAUZINOR 1614401110002
KARINA SARASWATI DEVI 1614401110019
MUHAMMAD AULIA RAHMAN 1614401320218
MUHAMMAD HAIRULLAH 1614401110024
SAIDATUNNISA 1614401110038
Definisi Penyakit
 Osteoarthritis ialah penyakit tulang degeneratif
yg ditandai karena pengeroposan kartilago
artikular (sendi). Tiada adanya kartilago sebagai
penyangga, kian tulang dibawahnya mau
mengalami iritasi, yg menyebabkan degenerasi
sendi (Elizabeth J.Corwin, 2009)
 Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degenerasi
pada sendi yang melibatkan kartilago, lapisan
sendi, ligamen, dan tulang sehingga menyebabkan
nyeri dan kekakuan pada sendi (Soeroso, 2014)
Data Klien

Identitas Klien
Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Ny. M
• Nama : Tn. M
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 49 Tahun • Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Banjarbaru • Umur : 29 Tahun
 Pendidikan : SMA • Pekerjaan : Swasta
 Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga) • Alamat : Banjarbaru
 Status Perkawinan : Menikah • Hubungan Dengan Klien : Anak
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
 Tanggal Masuk RS : 01 Maret 2019
 Diagnosa Medis : OA genu Grade IV Sinistra
 No. RM : 1-12-xx-xx
Data Fokus

Data Subjektif : • TTV :

 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri. Dan klien mengatakan • TD : 120/80
belum bisa menggerakan kaki kirinya • N : 80x/menit
Data Objektif :
• RR : 20x/menit
 Klien tampak berbaring
• T : 36,5 ˚C
 Wajah tampak meringis
• Pengkajian PQRST :
 Terdapat luka operasi pada kaki kiri
• P : Nyeri saat menggerakan kaki
 Dalam laporan operasi didapatkan panjang luka kurang lebih 13
cm dan terdapat 10 jahitan • Q : Seperti teriris
 Ekstremitas bagian bawah klien terganggu, klien mengalami • R : Kaki kiri
osteoarthritis
• S : Skala 6, Nyeri Sedang (0-10)
 Terpasang elastis perban pada lutut kiri klien post operasi
• T : Terus-menerus
 Ekstrimitas bagian bawah lemah serta sakit saat digerakan,
4555 5555
dengan skala otot + • Skala aktivitas berjalan 5
4444 2222
Pengkajian Look, Feel dan Move

Look Move
 Terpasang elastis perban pada lutut kiri klien post operasi • Klien hanya bisa berbaring
 Panjang luka kurang lebih 13 cm • Klien tidak mampu berjalan
 Terdapat 10 jahitan • Kaki kiri klien tidak dapat
ditekuk
Feel
 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri • Skala otot kaki sakit 2222
 Pengkajian PQRST :
 P : Nyeri saat menggerakan kaki
 Q : Seperti teriris
 R : Kaki kiri
 S : Skala 6, Nyeri Sedang (0-10)
 T : Terus-menerus
Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen 25 Feruari 2019

Kesimpulan : OA genu sinistra berat, osteofit besar

Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Hambatan mobilitas Gangguan
Klien mengatakan belum bisa menggerakan fisik muskuloskeletal
kaki kirinya.
( NANDA, 2018-2020 )
DO :
- Klien tampak berbaring
- Klien tidak mampu berjalan
4555 5555
- Skala otot 4444 + 2222
- Skala aktivitas berjalan 5
2 DS : Nyeri akut Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
DO : ( NANDA, 2018-2020 ) ( NANDA, 2018-2020 )
- P : Nyeri saat menggerakan kaki
Q : Seperti teriris
R : Pada kaki kiri
S : Skala 6, Nyeri Sedang (0-10)
T : Terus menerus
- TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
T : 36,5˚C
- Wajah tampak meringis
Faktor resiko : Resiko infeksi
- Terdapat luka operasi pada kaki kiri
- Terpasang elastis perban pada lutut kiri ( NANDA, 2018-2020 )
klien post operasi
- Dalam laporan operasi didapatkan panjang
luka kurang lebih 13 cm dan terdapat 10
jahitan
Prioritas Masalah

 Nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera fisik
 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal
 Resiko infeksi
Implementasi Hari Pertama
Hati/
No Tanggal
No.DX Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
. /
Jam

1 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P : Nyeri saat menggerakan kaki

secara menyeluruh meliputi Q : Seperti teriris-iris
lokasi, durasi, kualitas, keparahan R : Kaki kiri
Senin

1
nyeri dan faktor pencetus nyeri. S : Skala 6/Sedang (0-10)
04-
03- 2. Mengobservasi ketidaknyamanan T : Terus-menerus
2019
non verbal 2. Wajah tampak meringis
Jam
09:30 3. Mengajarkan untuk teknik 3. Mengajarkan teknik nafas dalam
manajemen nyeri 4. Cetorolac 30 mg IV per 12 jam.
4. Berkolaborasi : pemberian
Analgetik sesuai indikasi
2 1. Melatih klien untuk menggunakan 1. Klien belum dapat melakukan latihan dan
walker saat berjalan dan cegah hanya bisa berbaring
terhadap cedera 2. Klien masih dibantun keluarga untuk ADLs
2. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai 3. Klien tidak mampu menggunakan Walker
Senin
kemampuan sendiri, Skala aktifitas berjalan 5, Skala

2
04-03-
2019 3. Mengevaluasi kemampuan klien dalam 4555 5555
Jam
otot +
4444 2222
09:45 menggunakan alat bantu
4. Klien memahami cara merubah posisi
dengan bantuan keluarga

4. Mengajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan bantuan.
3 1. Memonitoring vital sign 1. TD : 120/80 Mmhg
2. Membatasi pengunjung N : 82 x/m
3. Menginstruksikan pada pengunjung untuk RR : 19
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah T :36,5oC
berkunjung meninggalkan pasien 2. Hanya terdapat 2 pengunjung
Senin 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah 3. Pengunjung mencuci tangan sebelum
04-
03- tindakan keperawatan dan sesudah berkunjung
2019
Jam 3 5. Memertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
4. Perawat melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah tindakan
10:0
0
6. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan 5. Menggunakan alat steril pada saat
local dressing
7. mendorong istirahat 6. Tidak terdapat kemerahan, panas,
bengkak,
7. Pasien istirahat sepanjang hari
 Evaluasi Hari Pertama
Hari/
No Tanggal/ No DX Evaluasi Hasil
Jam
1 Senin
04-03-2019 S : nyeri saat beraktivitas, seperti di tusuk-tusuk, terus menerus pada kaki kiri post operative.
Jam 09:45

O : Klien tampak meringis

P : Nyeri saat tidak beraktivitas
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kiri, tidak menjalar
S : Skala 6/Sedang (0-10)
1 T : Terus menerus

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri dan
faktor pencetus nyeri.
2. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal
2 Senin S : Klien mengatakan sulit berjalan dan lemah saat digerakkan pada kaki kiri.
04-03-2019 O : Klien bedrest total
Jam 10:00 4555 5555
Skala aktifitas berjalan 5, Skala otot 4444 + 2222

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

2 P : Lanjutkan Intervensi
1. Melatih klien untuk menggunakan walker saat berjalan dan cegah terhadap cedera
2. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
3. Menevaluasi kemampuan klien dalam mengguakan alat bantu

3 Senin S:-
04-03-2019 O : - Terlihat balutan perban dikaki sebelah kiri
Jam 10:15 - Panjang luka kurang lebih 13 cm
- Terdapat 10 jahitan
- Terpasang infuse dan kateter urim
TD : 120/80 Mmhg
N : 82 x/m

3 RR : 19
T :36,5oC
A :Infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan Intervensi
1. Mengobservasi tanda vital
2. Perawat malakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
3. Memertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 Implementasi dan Evaluasi Hari Terakhir
25 Kamis 09:00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
7 Maret
menyeluruh meliputi lokasi, durasi,
2019
kualitas, keparahan nyeri dan
faktor pencetus nyeri.
Hasilnya :
P : Nyeri saat beraktivitas
Q : Seperti di iris-iris
R : Kaki sebelah kiri, tidak menjalar
S : Skala 3/Sedang (0-10)
1 T : Terusmenerus
1. Mengobservasi ketidaknyamanan non
verbal
Hasilnya :
Wajah tampak meringis
1. Berkolaborasi : pemberian Analgetik
sesuai indikasi
Hasilnya :
Cetorolac 30 mg IV per 12 jam.
S : nyeri saat beraktivitas, seperti di tusuk-
tusuk, terus menerus pada kaki kiri post
operative.
O : Klien tampak meringis
P : Nyeri saat beraktivitas
Q : Seperti diiris-iris
R : Kaki kiri
S : Skala 4/Sedang (0-10)
T : Terus-menerus
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Discharge planning
- Anjurkan klien apabila tersa nyeri isterahat
- Anjurkan klien untuk isterahat
- Anjurkan klien untuk minum obat teratur
2 1. Membantu klien untuk mengajarkan walker S : Klien mengatakan sulit berjalan dan lemah saat
6 saat berjalan dan cegah terhadap cedera digerakkan pada kaki kiri.
Hasilnya :
Klien belum dapat berjalan dan hanya bisa O : Klien bedrest total
berbaring Skala aktifitas berjalan 5,
2. Melatih pasien dalam pemenuhan 4555 5555
Skala otot +
4444 2222
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
kemampuan
Hasilnya :
P : Discharge planning
2 Klien masih dibantun keluarga untuk ADLs
- Anjurkan klien berjalan menggunakan walker
- Anjurkan keluarga membantu klien dalam
3. Menevaluasi kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
mengguakan alat bantu.
Hasilnya :
Klien tidak mampu menggunakan Walker
sendiri, Skala aktifitas berjalan 5,
4555 5555
Skala otot +
4444 2222
2 1. Memonitoring vital sign S:-
6 Hasilnya : O : - Terlihat balutan perban
TD : 130/80 Mmhg dikaki sebelah kiri
N : 86 x/m - Panjang luka kurang lebih
RR : 21 13 cm
T :36,8oC - Terdapat 10 jahitan
2. Perawat malakukan cuci tangan sebelum dan TD : 130/80 Mmhg
sesudah tindakan N : 86 x/m
3 Hasilnya : RR : 21
Perawat melakukan cuci tangan sebelum dan T :36,8oC
sesudah tindakan A :Infeksi tidsk terjadi
3. Memertahankan lingkungan aseptik selama P : Discharge planning
pemasangan alat. - Anjurkan pasien untuk
Hasilnya menjaga luka operasinya
Menggunakan alat steril pada saat dressing tetap bersih dan kering
Kesimpulan
Osteoarthritis ialah penyakit tulang degeneratif yg ditandai karena pengeroposan
kartilago artikular (sendi). Tiada adanya kartilago sebagai penyangga, kian tulang
dibawahnya mau mengalami iritasi, yg menyebabkan degenerasi sendi (Elizabeth
J.Corwin, 2009)
Dari hasil pengkajian didapat data sebagai berikut : Nama Klien Ny. M, umur 49 tahun,
Jenis kelamin perempuan, No RM : 1-12-xx-xx, pada pengkajian tanggal 4 Maret 2019
didapatkan klien post operasi kaki sebelah kiri. Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri.
Dan klien mengatakan belum bisa menggerakan kaki kirinya
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. M adalah :
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskletal
 Resiko infeksi
Intervensi keperawatan pada Ny. M disusun berdasarkan landasan teori serta mengacu
pada diagnosa keperawatan.
Implementasi keperawatan pada Ny. M telah dilakukan sesuai dengan perencaan yang
telah dibuat.
Pendokumentasian disusun berdasarkan sistematika penulisan Asuhan Keperawatan yang
terdiri dari konsep teoritis penyakit, pengkajian sampai kepada tahap evaluasi
perkembangan