DISKUSI KASUS

PENURUNAN KESADARAN EC SAH DENGAN

PNEUMOENCEPHALUS

Pembimbing : dr. Saryana, dr. Rizky

dr. Septian S
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Nn.T
 No. RM : 0745xx
 Usia : 14 tahun
 Tanggal lahir : 02 September 2004
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Tanggal masuk : 8 Desember 2018
 Unit : ICU
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS Amal Sehat dengan keluhan penurunan kesadaran post KLL sepeda motor baru
saja. Diketahui tidak memakai helm waktu KLL, Sulit diajak komunikasi hanya bisa mengerang, kejang (-) ,
muntah (-) pingsan(+), mimisan (+) otorea (+). Tanda-tanda fractur pada anggota badan (-)
 ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat kejang (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Penyakit jantung, ginjal, hati, infeksi, maupun keganasan dalam keluarga disangkal.

 Riwayat Ekonomi, Sosial, dan Kebiasaan :

Pasien seorang yatim piatu tinggal bersama bulek dan paklek nya. Dan sekolah kelas 3 smp.
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit berat

 Kesadaran : Sopor, GCS E2V2M5
 Tanda vital
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5º C
 Saturasi oksigen : 97%
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan kepala
 Bentuk kepala : simetris, terdapat hematoma occipital ± 3cm
 Mata : kelopak mata kesan edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, anisokor
, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+, Nistagmus (+/+)
 Telinga : tidak terdapat deformitas bentuk luar, tidak ada nyeri tekan tragus, liang telinga lapang,
serumen +/+, otorea (+/+)
 Hidung : tidak terdapat deformitas bentuk luar, tidak ada deviasi septum, tidak ada krepitasi,
konka tidak hipeeremis, konka tidak edema, mimisan (+/+)
 Tenggorokan : SDE
 Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan leher
 Leher : Kelenjar getah bening leher tidak membesar,
kelenjar tiroid tidak teraba

Pemeriksaan paru
 Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk dada, dinding dada simetris statis dan dinamis, tidak ada retraksi,
tidak ada pelebaran dan penyempitan sela iga
 Palpasi : tidak teraba benjolan, ekspansi dada simetris, vocal fremitus dinding dada kanan = dada kiri
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi: vesikular di seluruh lapang paru, ronkhi basah halus (-/-), tidak ada wheezing
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan jantung
 Auskultasi: bunyi jantung S1/S2 reguler, gallop S3 (-), tidak ada murmur

Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : simetris, tidak ada tanda-tanda hematoma
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : pekak di seluruh lapang abdomen
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai

Pemeriksaan ekstremitas
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik. Reflek patologis (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (7 Desember 2018)

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Darah Rutin
Leukosit 15,7 103/ uL 3,5 – 10,0
Limfosit 19.2 % 17,0 – 40,0
Mid 5.9 % 4,0 – 10,0
Granulosit 74,9 % 43,0 – 76,0
Eritrosit 4.80 106/ uL 3,00 – 5,00
Hemoglobin 13,3 g/dL 11,0 – 18,0
Hematokrit 40.5 % 35,0 – 54,0
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (7 Desember 2018)

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Darah Rutin
MCV 84.4 fL 80,0 – 97,0
MCH 27.7 pg 26,5 – 33,5
MCHC 32.8 g/dL 31,5 – 35,0
RDW-CV 0.141 % 0.110 – 0.160
RDW-SD 44.0 fL 35,0 – 56,0
Trombosit 257 103/ uL 150 – 400
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN kepala non-kontras irisan

axial (7 Desember 2018)
Kesan:
1. Subarachnoid haemorrhage dengan
pneumoencephalus dan oedema cerebri
diffus
2. Fraktur os temporalis kanan dan
sphenoid mayor kanan
3. Hematosinus ethmoid
 DIAGNOSIS DAN PENGKAJIAN

1 Penurunan kesadaran ec SAH dengan pneumoencephalus

• Post KLL • Sopor, GCS E2V2M5 • CT SCAN kepala non kontras irisan axial:
• Sulit diajak komunikasi • TD 90/60 • Gyri dan sulci menyempit, tampak lesi
• Tidak memakai helm • terdapat hematoma occipital ± 3cm hiperechoik.
• Pingsan • Nistagmus (+/+) • Tampak fr os temporalis dx dan sphenoid
• Mimisan • Otorea (+/+) dx
• Mimisan (+/+) • Kesan :
• . Subarachnoid haemorrhage dengan
pneumoencephalus dan oedema cerebri
diffus
• 2. Fraktur os temporalis kanan dan
sphenoid mayor kanan
• 3. Hematosinus ethmoid

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
DIAGNOSIS DAN PENGKAJIAN
 TATALAKSANA

Terapi dari IGD

• Infus Asering 20 tpm
• Inj Nexa 500mg/8jam
• Inj Norages 500mg/8jam
• Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
• Inj Ranitidine 50mg/12jam
• Inj Ondansetron 4mg/8jam
• Inj citikolin 1gr/6jam
• SP Nimotop 3cc/jam
• Pasang NGT
• Rawat bangsal
Tanggal Perjaanan Penyakit
TATALAKSANA
Assasment Terapi dan Planning
07/12/18 S: - Cidera kepala - Infus Asering 20 tpm
DPH 0 Gelisah dan kesadaran sedang - Inj Ranitidine 1gr/12jam
berkurang - SAH - Inj Bralin 1gr/6jam
O: - Fraktur os - Inj Ceftriaxon 1gr/12jam
KU: tampak lemah, somnolen temporalis kanan - Inj Nexa 500mg/8jam
E3V3M3 dan sphenoid kanan - SP Nimotof 3cc/jam
VS: (5hari)
TD 90/60 mmHg - Inj Tramadol
HR 98x/menit 1amp/12jam
RR 22x/menit - Inj Ondancetron
T 36,7 C 1gr/12jam
SiO2 97% - Manitol (pending)
Kepala : Hematoma pada
mata, VL(-), VE (-)
Status Neurologis : SDE
Pemeriksaan Motorik : Dbn
Tanggal
FOLLOW
Perjaanan Penyakit
UP
Assasment
HARIAN
Terapi dan Planning
08/12/18 S: - Cidera kepala - Infus Asering 20 tpm
DPH 1 Muntah, produk NGT hitam sedang - Inj Ranitidine 1gr/12jam
Bangsal O: - SAH - Inj Bralin 1gr/6jam
khotijah KU: tampak lemah, sopor - Fraktur os - Inj Ceftriaxon 1gr/12jam
E3V3M5 temporalis kanan - Inj Nexa 500mg/8jam
VS: dan sphenoid kanan - SP Nimotof 3cc/jam
TD 90/60 mmHg (5hari)
HR 98x/menit - Inj Tramadol
RR 22x/menit 1amp/12jam
T 36,7 C - Inj Ondancetron
SiO2 97% 1gr/12jam
Kepala : Hematoma pada - Pindah ICU
mata, VL(-), VE (-)
Status Neurologis : SDE
Pemeriksaan Motorik : Dbn
Tanggal
FOLLOW
Perjaanan Penyakit
UP
Assasment
HARIAN
Terapi dan Planning
08/12/18 S: - SAH - Infus Asering 20 tpm
DPH 1 Demam(+), produk NGT - Edema cerebri - Inj Ranitidine 1gr/12jam
ICU coklat (+) 50cc, kejang (-) - GI tract bleeding - Inj Bralin 1gr/6jam
16.00wib O: - Fraktur os - Inj Ceftriaxon 1gr/12jam
KU: tampak lemah, sopor temporalis kanan - Inj Nexa 500mg/8jam
E3V3M4 dan sphenoid kanan - SP Nimotof 3cc/jam
VS: (5hari)
TD 109/57 mmHg - Inj Tramadol
HR 67x/menit 1amp/12jam
RR 14x/menit - Inj Ondancetron
T 36,7 C 1gr/12jam
SiO2 98% - Inj Manitol 150cc/6jam
Kepala : Hematoma pada - Inj vit K ½ amp/24jam
mata, VL(-), VE (-) - Sucralfat syr 3x1
Status Neurologis : SDE
Pemeriksaan Motorik : Dbn - Monitor tanda dehidrasi /
hipotensi
Tanggal
FOLLOW
Perjaanan Penyakit
UP
Assasment
HARIAN
Terapi dan Planning
09/12/18 S: - SAH - Infus Asering 20 tpm
DPH 2 Penurunan kesadaran, gelisah - Edema cerebri - Inj Ranitidine 1gr/12jam
ICU O: - GI tract bleeding - Inj Bralin 1gr/6jam
KU: tampak lemah, sopor - Fraktur os - Inj Ceftriaxon 1gr/12jam
E3V3M4 temporalis kanan - Inj Nexa 500mg/8jam
VS: dan sphenoid kanan - SP Nimotof 3cc/jam
TD 114/65 mmHg (5hari)
HR 102x/menit - Inj Tramadol
RR 24x/menit 1amp/12jam
T 36,7 C - Inj Ondancetron
SiO2 99% 1gr/12jam
Kepala : Hematoma pada - Inj Manitol 150cc/6jam
mata, VL(-), VE (-) - Inj vit K ½ amp/24jam
Status Neurologis : SDE - Sucralfat syr 3x1
Pemeriksaan Motorik : Dbn
- Monitor tanda dehidrasi /
hipotensi
Tanggal Perjaanan Penyakit Assasment Terapi dan Planning
10/12/18 S: - CKB - Infus Asering 20 tpm
DPH 3
ICU (-),
FOLLOW UP HARIAN
Penurunan kesadaran, Muntah - SAH
- Edema cerebri
- Inj Ranitidine 1gr/12jam
- Inj Bralin 1gr/6jam
O: - GI tract bleeding - Inj Ceftriaxon 1gr/12jam
KU: tampak lemah, E3V?M5 - Fraktur os - Inj Nexa 500mg/8jam
VS: temporalis kanan - SP Nimotof 3cc/jam
TD 138/80 mmHg dan sphenoid kanan (5hari)
HR 136x/menit - Inj Tramadol
RR 33x/menit 1amp/12jam (stop jam
T 36,7 C 10malam)
SiO2 99% - Inj Ondancetron
Kepala : Hematoma pada 1gr/12jam (stop jam 10
mata, VL(-), VE (-) malam)
Status Neurologis : SDE - Inj Manitol 150cc/6jam
Pemeriksaan Motorik : Dbn - Inj vit K ½ amp/24jam
- Sucralfat syr 3x1
- Inj Norages 500mg/6jam
(stop jam 10malam)
- Inj metronidazol
500mg/8jam
- Inj morphin 0.5cc/jam SP
( mulai jam 10malam)
- Inj pct 1vial/8jam
Tanggal
FOLLOW
Perjaanan Penyakit
UP
Assasment
HARIAN
Terapi dan Planning
11/12/18 S: - CKB - Infus Asering 20 tpm
DPH 4 Penurunan kesadaran, Muntah - SAH - Inj Ranitidine 1gr/12jam
ICU (-), gelisah - Edema cerebri - Inj Bralin 1gr/6jam
O: - GI tract bleeding - Inj Ceftriaxon 1gr/12jam
KU: tampak lemah, E3V?M5 - Fraktur os - Inj Nexa 500mg/8jam
VS: temporalis kanan - SP Nimotof 3cc/jam
TD 138/80 mmHg dan sphenoid kanan (5hari)
HR 136x/menit - Inj Manitol 150cc/6jam
RR 33x/menit - Inj vit K ½ amp/24jam
T 36,7 C - Sucralfat syr 3x1
SiO2 99% - Inj metronidazol
Kepala : Hematoma pada 500mg/8jam
mata, VL(-), VE (-) - Inj morphin 0.5cc/jam SP
Status Neurologis : SDE ( mulai jam 10malam)
Pemeriksaan Motorik : Dbn - Inj pct 1vial/8jam
- Monitor tanda dehidrasi /
hipotensi
PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanactionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH 