Anda di halaman 1dari 67

LAPORAN KEMATIAN

KEMATIAN IBU DENGAN PERDARAHAN


POST SECTIO CAESAREAN DINI ec ATONIA
UTERI

Andika Wisudiawan
Pembimbing:
Dr. dr. Kusnarman Keman, Sp.OG-K

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1


OBSTETRI - GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA /
RSU DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2018 1
PENDAHULUAN

Angka Kematian Ibu

358
ribu 359
per 100.000 kelahiran hidup
kasus kematian ibu di
seluruh dunia per tahun Meningkat 57% dari
(WHO, 2010) tahun 2007 (SDKI, 2012)

2
PENDAHULUAN

Anemia

Sindroma

28%
Depresi
Sheehan’s
MORBIDITAS
MATERNAL
AKIBAT PPS
kematian ibu disebabkan
oleh PENDARAHAN Hilangnya
Risiko
Transfusi
PASCA SALIN (PPS) Kesuburan
Darah

3
LAPORAN KASUS

4
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
• No.RM : 11417865
• Nama istri : Ny. Sunarsih
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : IRT
• Umur : 40 tahun
• Nama suami : Tn. Andi
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : tukang parkir
• Umur : 43 tahun
• Alamat : Dsn lemah duwur RT 04/01 Malang
• MRS : 11-12-2018

5
• Pasien rujukan bidan dengan G5P4004Ab000 uk 37-38 mg + Post SC + Ketuban
meconial

10/12/18
• Pukul 22.00
• Pasien mengeluh keluar cairan merembes dari jalan lahir  tetap di rumah

11/12/2018
• Pukul 15.00
• Pasien mengeluh keluar cairan semakin banyak  periksa ke bidan didapatkan
belum ada pembukaan, ketuban telah pecah dan meconial, pasien disarankan rujuk
RSSA  keluarga berunding

• Pukul 16.15
• Pasien tiba di IGD RSSA
6
• Riwayat keputihan (+) 1 minggu yang lalu, bau (+), gatal (+), pasien tidak
berobat dan hanya minum ramuan tradisional.
• Riwayat trauma (-), riwayat pijat oyok (-)

7
RIWAYAT PERSALINAN
1. Prematur/2000 gr/SptB/Bidan/L/17 th/H
2. Aterm/3600 gr/AptB/Bidan/L/10 th/H
3. Aterm/3900 gr/SC + IUD a.i PROM/RSUD Kepanjen/L/6 th
4. Aterm/3800 gr/SptB/RS Wava Husada/P/3,5 th/H
5. Hamil ini

RIWAYAT ANC
• Bidan 11 x terakhir kontrol 5/12/2018

• HPHT : 17/3/2018
• TP : 24-12-2018 ~ 38-39 mg
• KB : -
8
• Keadaan umum : cukup
• GCS : 456
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• Tax : 36 C Trec: 36,3 C
• RR : 20x/menit
• SpO2 : 99%
• Kepala /Leher : anemis-/-, icterus-/-
Thorax : c/ S1 S2 tunggal, murmur (-)
p/ Rh - | - Wh -|-
-|- -|-
-|- -|-
• Abdomen : TFU 37 cm, letak bujur U, TBJ: 3875 gr, DJJ 110x/mnt, scar pfanenstiel (+)
• GE : Aliran ketuban positif (mekoneal)
• Insp : Flux (-), aliran ketuban (+), tampak cairan ketuban meconeal pada fornix posterior,
lakmus tes (+)
• Vat : Ø 1 cm, eff 50%, HI, Ketuban(-) meconeal, preskep, denom Sde, UPD ~dbn
9
Laboratorium (11-12-2018)
• DL : 9/3290/29/200.000
• FH : 9,7/26,2
• UL : Leukosit 2,2/LPB, bakteri 18,3 x 1000
• GDS : 105

NST
• Baseline 110x/mnt
• Variability <5
• Acc (-)
• Decc (+)
• NST kategori III

10
c/ Anastesi
• ASA 3E

11
G5P3104Ab000 gr 38-39 mg T/H
•+ PROM > 12 jam
•+ Bekas SC
•+ Fetal compromised
•+ Grande multipara
•+ Usia > 35 th
•+ Suspek makrosomia
•+ Anemia
12
• Resusitasi intrauterine :
O2 NRBM 10 Lpm
Ibu miring ke kiri
• Pro terminasi dengan SC Cito + MOW
• Persiapan: KIE (SP)/ daftar OK/ Persiapan darah
• Premedikasi dengan:
– Cefazolin 2 gr IV
– Ranitidin 1 amp IV
– Metoclopramid 1 amp IV

13
KRONOLOGIS
11-12-2018 18.30 - 22.00 08.00
12-12-2018
16.15 21.00 Laparotomy
Post op 04.30
Pasien Terminasi CITO
datang dengan SC Early HPP + Lapor DPJP
CITO + syok  pro
PROM>12 hipovolemik laparotomy
jam + bekas MOW + B CITO
SC Lynch + anemia

12.00 18.00
09.30 10.30 19.45
Pasien Perdarahan Rencana re
Ligasi arteri Post op pindah ICU ongoing open
uterina  On nd carotis
GCS 1x1
TS BTKV ventilator tidak teraba

14
KRONOLOGIS

20.00 13-12-2018 09.14 RJP


23.00 Pasien Pasien
Pasien tidak 08.00
Pro re-open dilaporkan dinyatakan
transportable Perburukan cardiac meninggal
di ICU
 ts anestesi keadan arrest dunia

15
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif Assesment Planning
11/12/2018 Post Op KU : tampak sakit berat, GCS P4105Ab000 Post SC + PDx : DL Post op
21.00 on sedasi MOW ai PROM > 12 jam +
TD : 110/70 mmHg Bekas SC + Fetal PTx :
OBG N : 101x/m Compromised+ Ketuban - perawatan ICU
Sat O2 100% on ventilator meconeal+ Usia > 35 th+ - Puasa s/d BU (+)
Produksi urin 200cc/2jam susp makrosomi + Post B- - Cairan ~ Ts Anatesi
K/L : an +/+, ict -/- lynch Procedure Ai Early - Ventilator ~ Ts anastesi
Thorax : Cor/ S1 S2 HPP (durante operation) - Oksigen ~ts anastesi
tunggal, murmur (-) dt placenta bed bleeding + - Drip Oxytocin 2 amp
Pulmo /Rh ≡/≡, Wh atonia uteri dengan GA - Ca glukonas ½ ampl bolus
≡/≡ hari ke-0 ,1/2 amp drip
Abd : FU 2 jari di bawah pusat, + Syok hipovolemik - Inj. Ceftriaxon 3 x 1 gr
kontraksi baik, luka op + Anemia - Inj metronidazol 3x500mg
tertutup kassa kering - Inj gentamicin 2x80mg
GE : Lochea (+) - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Fluxus (-) - Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
- Inj. Kalnex 3 x 1 amp
Laboratorium: - Inj dycinone 3x1 amp
DL: 6,9/28.090/21,2/173.000 - Inj. Vit K 3 x 1 amp
FH: 20/62,9 - Inj. Metergin 3 x 1 amp IV
- Gastrul 3 tab rectal 8 jam
- Transfusi WB s/d Hb > 10
Obs S,VS,Tfu,fluxus

16
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif Assesment Planning
12/12/2018 Kontraksi KU : Tampak sakit berat P4105Ab000 Post SC + PDx : DL Post OP
04.30 uterus GCS on sedasi miloz 3 mg/jam MOW ai PROM > 12 jam +
OBG lembek,per TD : 102/87 mmhg on NE Bekas SC + Fetal
darahan N : 137x/menit Compromised+ Ketuban
aktif K/L : an +/+, ict -/- meconeal+ Usia > 35 th+
Tho : C/ S1S2 tunggal (-), M (-) susp makrosomi + Post B- PTx :
P/ Rh ≡/≡, Wh ≡/≡ lynch Procedure Ai Early Lapor DR.dr KS, SpOG-K
Abd : FU setinggi pusat, HPP (durante operation) advice
kontraksi lembek, luka dt placenta bed bleeding + - Pro laparotomy explorasi
op tertutup kassa atonia uteri dengan GA CITO Sd Histerektomy
kering hari ke-0
GE : Fluxus (+) aktif + Syok hipovolemik
Isp : fluxus aktif, porsio post + Anemia
partum,tidak tampak + prolong Fh
laserasi +perdarahan aktif
VT : Flux (+) aktif,clot pervaginam
CUAF setinggi pusat,
kontraksi lembek

17
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif Assesment Planning
12/12/2018 Post Op KU : Tampak sakit berat P4105Ab000 Post SC + PDx : Lab lengkap ulang, FH, D-
10.30 GCS on sedasi MOW ai PROM > 12 jam + dimer, Fibrinogen, Kultur
OBG TD : 98/85 mmHg on NE Bekas SC + Fetal darah
N : 91 x/menit Compromised+ Ketuban
SatO2 100% on ventilator meconeal+ Usia > 35 th+ PTx :
Prod. Urin : 800cc/12 jam susp makrosomi + Post B- - Pindah ICU
Produksi drain 400cc/3jam lynch Procedure Ai Early - Puasa s/d BU (+)
K/L : an +/+, ict -/- HPP (durante operation) - Cairan ~ts anatesi
Tho : C/ S1S2 tunggal (-), M (-) dt placenta bed bleeding + - O2 dan ventilator ~ TS
P/ Rh ≡/≡, Wh ≡/≡ atonia uteri dengan GA Anestesi
Abd : Flat, Soefl, Luka op hari ke-0 - Inj. Ceftriaxone 3 x 1 gr
tertutup kassa kering + Post TAH-USO drainase - Inj. Metronidazole 3 x 500mg
GE : Fluxus (-) dg GA hr-0 ai fluxus aktif - Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
+ Syok hipovolemik - Inj. Kalnex 3 x 500mg
+ Anemia - Inj. Vit K 3 x 1 amp
+ prolong Fh - Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
- Transfusi WB s/d Hb > 10
- Transfusi TC s/d trombosit >
100.000
- Transfusi FFP s/d FH normal
- Pertahankan drain s/d
produksi < 50 cc/24 jam

18
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif Assesment Planning
12/12/2018 Pasien tiba KU : Tampak sakit berat P4105Ab000 Post SC + PDx : DL post transfusi
12.00 di ICU GCS 1x1 on sedasi midazolam MOW ai PROM > 12 jam +
OBG 2mg/jam Bekas SC + Fetal PTx :
TD : 16/11 mmHg Compromised+ Ketuban - Perawatan ICU lanjut
N : 77 x/menit meconeal+ Usia > 35 th+ - O2 dan ventilator ~ TS
RR : 10x/m
susp makrosomi + Post B- Anestesi
SatO2 100% on ventilator PSIMV
lynch Procedure Ai Early - Inj. Ceftriaxone 3 x 1 gr
80%
Prod. Urin : 600cc/18 jam HPP (durante operation) - Inj. Metronidazole 3 x 500mg
Prod. Drain 500cc / 3 jam dt placenta bed bleeding + - Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
(Hemorragic) atonia uteri dengan GA - Inj. Kalnex 3 x 500mg
K/L : an -/-, ict -/- hari ke-0 - Inj. Vit K 3 x 1 amp
Tho : C/ S1S2 tunggal (-), M (-) + Post TAH-USO + drainase - Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
P/ Rh ≡/≡, Wh ≡/≡ dg GA hr-0 ai fluxus aktif - Transfusi WB s/d Hb > 10
Abd : Flat, Soefl, Luka op + Syok hipovolemik - Transfusi TC s/d trombosit >
tertutup kassa kering + Anemia 100.000
GE : Fluxus (-) + prolong Fh - Transfusi FFP s/d FH normal
Ext : Akral dingin + Ireversible syok - Pertahankan drain s/d
+ hipoalbumin produksi < 50 cc/24 jam
Laboratorium :
+ Trombositopenia
DL: 7,2/7330/22,4/26.000
+ Susp DIC
FH: 20,9/81,2
INR: 2,04
Alb: 1,58
GDS: 32
Ur/Cr: 31/1,37
SE: 143/4,81/110
D-dimer: 1,49 19
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif Assesment Planning
12-12-2018 Produksi KU: tampak sakit berat P4105Ab000 Post SC + PDx: -
17.00 drain 2000 GCS: on sedasi midazolam 4 MOW ai PROM > 12 jam + PTx:
cc / 6 jam mg/jam Bekas SC + Fetal Perawatan ICU lanjut
Obgyn TD: 31/15 mmHg Compromised+ Ketuban IVFD dan O2 ~ TS anestesi
N: 74 x/mnt meconeal+ Usia > 35 th+ Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
RR: 18 x/mnt on ventilator susp makrosomi + Post B- Inj. Metronidazole 3 x 500 mg
Produksi drain 2000 cc lynch Procedure Ai Early Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
hemoragik HPP (durante operation) Inj. Kalnex 3 x 500 mg
dt placenta bed bleeding + Inj. Vit K 3 x 1
K/L: anemis +/+, Ict -/- atonia uteri dengan GA Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Tho: C/P dbn hari ke-0 Pro transfusi WB s/d Hb > 10 g/dL
Abdomen: flat, soefl, BU (+), + Post TAH-USO + drainase Pro transfusi FFP s/d FH normal
luka operasi tertutup kasa dg GA hr-0 ai fluxus aktif Pro transfusi TC s/d Trombosit >
kering + Syok hipovolemik 100.000
GE: flux (-) + Anemia On drip NE 1 mcg/KgBB/menit
+ prolong Fh Drip dobutamine 10
Lab: + Ireversible syok mcg/KgBB/mnt
DL: 7,2/7330/22,4/26.000 + hipoalbumin Drip Epinefrin 0,01 mg/KgBB/mnt
FH: 20,9/81,2 + Trombositopenia
INR: 2,04 + Susp DIC
Alb: 1,58 + hipoglikemia
GDS: 32
Ur/Cr: 31/1,37
SE: 143/4,81/110
D-dimer: 1,49
20
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif Assesment Planning
12-12-2018 Produksi KU: tampak sakit berat P4105Ab000 Post SC + PDx: Cek DL post transfuse
19.45 drain 1000 GCS: 1x1 MOW ai PROM > 12 jam + PTx:
cc/jam TD: 57/50 mmHg on drip Bekas SC + Fetal Perawatan ICU lanjut
Obgyn dobutamine 5 mcg/KgBB/mnt, Compromised+ Ketuban IVFD dan O2 ~ TS anestesi
NE 1 mcg/KgBB/mnt, Epinefrin meconeal+ Usia > 35 th+ Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
0,01 mcg/KgBB/mnt susp makrosomi + Post B- Inj. Metronidazole 3 x 500 mg
N: 77 x/mnt lynch Procedure Ai Early Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
RR: 12 x/mnt HPP (durante operation) Inj. Kalnex 3 x 500 mg
SaO2: 98% on ventilator dt placenta bed bleeding + Inj. Vit K 3 x 1
PSIMV 100% atonia uteri dengan GA Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Produksi urin (-) hari ke-0 Pro transfusi WB s/d Hb > 10 g/dL
Produksi drain 1000 cc/jam + Post TAH-USO + drainase Pro transfusi FFP s/d FH normal
hemoragik dg GA hr-0 ai fluxus aktif Pro transfusi TC s/d Trombosit >
+ Syok hipovolemik 100.000
K/L: an +/+, ict -/- + Anemia On drip NE 1 mcg/KgBB/menit
Tho: C/P dbn + prolong Fh Drip dobutamine 10
Abd: slightly distended, BU (+) + Ireversible syok mcg/KgBB/mnt
N, metereorismu (-), luka op + hipoalbumin Drip Epinefrin 0,01 mg/KgBB/mnt
tertutup kasa kering + Trombositopenia Pro transfuse albumin 20% s/d Alb
GE: flux (-) + Susp DIC > 3 gr/dL
+ hipoglikemia
DL: 8/7.270/24,9/21.000 + internal bleeding Konsul Dr. dr. Kusnarman, Sp.OG-K
 ACC reopen,
Konsul Anestesi

21
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif Assesment Planning
12-12-2018 Pasien KU: tampak sakit berat P4105Ab000 Post SC + PDx: Cek DL post transfuse
23.00 tidak GCS: 1x1 MOW ai PROM > 12 jam + PTx:
transportab TD: 43/36 mmHg on drip Bekas SC + Fetal Perawatan ICU lanjut
Obgyn le untuk ke dobutamine 5 mcg/KgBB/mnt, Compromised+ Ketuban IVFD dan O2 ~ TS anestesi
Kamar NE 1 mcg/KgBB/mnt, Epinefrin meconeal+ Usia > 35 th+ Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
operasi 0,01 mcg/KgBB/mnt susp makrosomi + Post B- Inj. Metronidazole 3 x 500 mg
Produksi N: 72 x/mnt lynch Procedure Ai Early Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
drain 1000 RR: 12 x/mnt HPP (durante operation) Inj. Kalnex 3 x 500 mg
cc/jam SaO2: 98% on ventilator dt placenta bed bleeding + Inj. Vit K 3 x 1
PSIMV 100% atonia uteri dengan GA Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Produksi urin (-) hari ke-1 Pro transfusi WB s/d Hb > 10 g/dL
Produksi drain 1000 cc/jam + Post TAH-USO + drainase Pro transfusi FFP s/d FH normal
hemoragik dg GA hr-0 ai fluxus aktif Pro transfusi TC s/d Trombosit >
+ Syok hipovolemik 100.000
K/L: an +/+, ict -/- + Anemia On drip NE 1 mcg/KgBB/menit
Tho: C/P dbn + Prolong FH Drip dobutamine 10
Abd: slightly distended, BU (+) + Ireversible syok mcg/KgBB/mnt
N, metereorismu (-), luka op + Hipoalbumin Drip Epinefrin 0,01 mg/KgBB/mnt
tertutup kasa kering + Trombositopenia Pro transfuse albumin 20% s/d Alb
GE: flux (-) + Susp DIC > 3 gr/dL
+ hipoglikemia
DL: 8/7.270/24,9/21.000 + internal bleeding Konsul Dr. dr. Kusnarman, Sp.OG-K
 reopen di ICU
Co/ Anestesi  acc untuk reopen
di ICU
22
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif Assesment Planning
13-12-2018 KU: tampak sakit berat P4105Ab000 Post SC + PDx: Cek DL post transfuse
01.00 GCS: 1x1 MOW ai PROM > 12 jam + PTx:
TD: 36/24 mmHg on drip Bekas SC + Fetal Perawatan ICU lanjut
Obgyn dobutamine 5 mcg/KgBB/mnt, Compromised+ Ketuban IVFD dan O2 ~ TS anestesi
NE 1 mcg/KgBB/mnt, Epinefrin meconeal+ Usia > 35 th+ Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj. Metronidazole 3 x 500 mg
0,01 mcg/KgBB/mnt susp makrosomi + Post B-
Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
N: 72 x/mnt lynch Procedure Ai Early
Inj. Kalnex 3 x 500 mg
RR: 12 x/mnt HPP (durante operation) Inj. Vit K 3 x 1
SaO2: 98% on ventilator dt placenta bed bleeding + Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
PSIMV 100% atonia uteri dengan GA Pro transfusi WB s/d Hb > 10 g/dL
Produksi urin (-) hari ke-1 Pro transfusi FFP s/d FH normal
Produksi drain 100 cc/jam + Post TAH-USO + drainase Pro transfusi TC s/d Trombosit >
hemoragik dg GA hr-0 ai fluxus aktif 100.000
+ Syok hipovolemik On drip NE 1 mcg/KgBB/menit
K/L: an +/+, ict -/- + Anemia Drip dobutamine 10 mcg/KgBB/mnt
Tho: C/P dbn + Prolong FH Drip Epinefrin 0,01 mg/KgBB/mnt
Abd: slightly distended, BU (+) + Ireversible syok Pro transfuse albumin 20% s/d Alb >
N, metereorismu (-), luka op + Hipoalbumin 3 gr/dL
tertutup kasa kering + Trombositopenia
Konsul BTKV :
GE: flux (-) + Susp DIC
Pasien tidak optimal untuk di reopen
+ hipoglikemia Perawatan konservatif
DL: 8/7.270/24,9/21.000 + internal bleeding
Konsul Dr.dr.Kusnarman Keman,
Sp.OG-K :
Lanjut perawatan konservatif
KIE keluarga 23
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif Assesment Planning
13-12-2018 On Sedasi KU: tampak sakit berat, GCS on P4105Ab000 Post SCTP + PDx: Lab lengkap ulang
08.00 sedasi dg Midazolam 4 mg/jam MOW dengan GA intubasi PTx:
 Stop, Ketamin 2 mg/jam, on H-2 ai PROM > 12 jam + Perawatan ICU lanjut
Obgyn drip dobutamine 5 mg/KgBB, NE Bekas SC + Fetal IVFD dan O2 ~ TS anestesi
0,5 mg/KgBB, Epinefrin 0,01 Compromised+ Ketuban Pro transfusi WB s/d Hb > 10 g/dL
mg/KgBB
meconeal+ Usia > 35 th+ Pro transfusi FFP s/d FH normal
Prod. Drain: 400 cc/5 jam
susp makrosomi + Post B- Pro transfusi TC s/d Trombosit >
Prod. Urin: minimal
TD: 50/44 mmHg lynch Procedure ai Early 100.000
N: 87 x/mnt HPP (durante operation) Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
RR: 14 x/mnt on ventilator PCMV dt placenta bed bleeding + Inj. Metronidazole 3 x 500 mg
40% atonia uteri dengan GA Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
K/L: an +/+, ict -/- hari ke-2 Inj. Kalnex 3 x 500 mg
Tho: c/p dbn + Post TAH-USO + drainase Inj. Vit K 3 x 1
Abd: Flat, soefl, met (-), BU (+) dg GA hr-2 ai fluxus aktif Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
N, terpasang drain + Anemia (8) Inj. Metoclopramid 3 x 1 amp
GE: v/v flux (+), fluor (-) + prolong Fh Inj. Dycinon 2 x 1 amp
+ Ireversible syok
Lab: + hipoalbumin (1,58)
DL: 8/7270/24,9/21.000
+ Trombositopenia
FH: 20/62,9 (INR 0,93)
(21.000)
SE: 143/4,81/110
UL: protein (-) + DIC
PFiO2: 634,5 + Azotemia
Asam laktat: 4,3
Alb: 1,58
GDS: 120
Ur/Cr: 31/1,32 24
FOLLOW UP
TGL Subyektif Obyektif
13-12-2018 Perburukan kondisi KU : tampak sakit berat
09.14 GCS : on sedasi
TD : tidak terukur, monitor asystole
Obgyn N : tidak terukur
RR : 16x/mnt on ventilator PCMV 40%
K/L : an-/- ict -/-
Tho : C/P dbn
Abd : slightly distended, BU (+) N, metereorismu (-), luka op
tertutup kasa kering
GE: flux (-)

KIE keluarga perburukan kondisi


TD: tidak terukur
N: tidak teraba
Midriasis maksimal
RC -/-
Pasien dinyatakan meninggal dunia di hadapan keluarga dan
paramedic

25
Alat ventilator dilepas
PERMASALAHAN

26
PERMASALAHAN

Apakah penatalaksanaan
Bagaimana penegakan pada pasien ini saat sebelum
diagnosa pada pasien ini ? dan sesudah di rumah sakit
sudah optimal ?

Apakah penyebab kematian Apakah kematian pada


pada pasien ini ? pasien ini dapat dicegah ?

27
PEMBAHASAN

28
PENEGAKAN DIAGNOSA

TEORI - Definisi KASUS


• Perdarahan postpartum • Jumlah pendarahan
– kehilangan darah sebanyak
pasien setelah partus + 2
lebih dari 500 ml setelah
underpad  + 1
persalinan persalinan
pervaginam dan lebih dari underpad ~ +500 cc  +
1000 ml pada Seksio 1000 cc.
sesarea.

29
PENEGAKAN DIAGNOSA

TEORI - Klasifikasi KASUS


• Berdasarkan waktu terjadinya : • Pasien mengalami kehilangan

– Perdarahan postpartum darah pada hari pertama

primer, terjadi dalam 24 persalinan (24 Maret 2018 pukul

jam post partum 11.00) early postpartum

– Perdarahan postpartum hemorrhage.

sekunder, perdarahan
setelah 24 jam (antara hari
ke 5 sampai 15 postpartum)*

30
*Mose J,2008
PENEGAKAN DIAGNOSA

Estimasi kehilangan
darah berdasarkan
perubahan fisiologi  N:
50 x/menit, TD: 70/40
mmHg, RR: 24 x/menit
 derajat kehilangan
darah kelas III (1500-
2000 cc atau 30-40 %
dari EBV).

31
PENATALAKSANAAN SEBELUM
DAN SESUDAH DI RUMAH SAKIT

TEORI
Kunci manajemen dari PPP

• Identifikasi,
• Resusitasi,
• Penggantian darah yang hilang.

Penilaian dari tanda-tanda vital  dilakukan dengan cepat


dan berkelanjutan selama resusitasi.

• Tanda vital  kesadaran, nadi, tekanan darah dan perkiraan berapa


banyaknya darah yang hilang

Identifikasi penyebab dilakukan dengan sistem 4T.

• Eksplorasi uterus dan traktus genetalis.


• Atonia uteri -> uterotonika.

32
PENANGANAN DI LEVEL PERTAMA

Prinsip sistem rujukan pelayanan kegawatdaruratan maternal dan


neonatal
• Prinsip utama kecepatan dan ketepatan tindakan, efisien, efektif dan sesuai dengan
kemampuan dan kewenangan fasilitas pelayanan.

Dalam melakukan rujukan perlu dipertimbangkan beberapa prinsip


rujukan kegawatdaruratan obstetrik dan neonatal :
• Komunikasi awal harus sudah dilakukan sebelum dan selama proses rujukan
dilaksanakan.
• Rujukan harus dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas
dan kemampuan untuk melakukan tindakan yang lebih baik bagi kondisi pasien.
• Rujukan hanya dilakukan setelah upaya stabilisasi pasien sesuai dengan prosedur
baku nasional (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) dan
upaya stabilisasi ini harus tetap dilakukan selama proses rujukan berlangsung.

33
PENANGANAN DI LEVEL PERTAMA

TEORI KASUS
• Infeksi yang ada pada cairan • Pasien didapatkan kondisi
ketuban dapat mengganggu korioamnionitis sebelumnya
kontraktilitas dari uterus* (adanya ketuban meconium).

• Setelah didapatkan pasien


dalam kondisi syok
hipovolemik dilakukan
resusitasi cairan dan dilakukan
eksplorasi kontraksi uterus
yang jelek.

34
*Fawcus et al, 2013
PENANGANAN DI LEVEL KEDUA

TEORI - HPP

35
PENANGANAN DI LEVEL KEDUA

TEORI - HPP

36
PENANGANAN DI LEVEL KEDUA

TEORI – PRIMARY SURVEY


• Fokus utama  evaluasi dan re-evaluasi kecukupan cairan
• Pemeriksaan awal  prinsip ABCDE

AB Menjamin air
way yang
C Mengendali-
kan perdara-
D Tingkat
E Mencari
han yang kesadaran cedera
paten
jelas terlihat
Memperoleh
Pertukaran
akses
ventilasi dan Pergerakan
intravena
oksigenasi mata
yang cukup
yang adekuat
double line

Menilai
perfusi Respon pupil
jaringan

Fungsi
motorik dan
sensorik

37
PENANGANAN DI LEVEL KEDUA

TEORI - SYOK
DEFINISI SYOK

• Sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik


ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan perfusi yang
adekuat.

SYOK HIPOVOLEMIK

• Penyebab kehilangan volume darah dalam pembuluh darah (perdarahan masif


atau kehilangan plasma darah)*
• Prinsip tatalaksana menghentikan perdarahan dan mengganti volume darah.

GEJALA DAN TANDA SYOK HIPOVOLEMIK

• Peningkatan kerja simpatis


• Hiperventilasi
• Pembuluh vena yang kolaps
• Pelepasan hormon stres serta ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh
darah dengan menggunakan cairan intersisial & intraseluler
• Menurunkan produksi urin*
38
*Chalik, 2008
PENANGANAN DI LEVEL KEDUA

TEORI - SYOK
Gejala klinis dan klasifikasi dari hipovolemia akibat dari perdarahan*

Faktor yang mempengaruhi kemampuan wanita untuk menanggulangi


kehilangan perdarahan derajat kesehatan, ada tidaknya anemia, dan ada
tidaknya kontraksi yang berhubungan dengan dehidrasi atau preeklampsia
sebagai penyertanya.
39
*Martel, 2002
PENANGANAN DI LEVEL KEDUA

TEORI - SYOK

Larutan Elektrolit Estimated Blood Tekanan Darah Ke

Cairan

Cairan
Terapi Awal Cairan

Perhitungan Resusitasi

Evaluasi Resusitasi
Isotonik  Ringer Loss (EBL) Normal,
Laktat Atau Nacl Estimated Blood Tekanan Nadi Dan
Fisiologis. Volume (EBV)  Denyut Nadi Normal,
Penggantian Cairan 70cc/Kgbb Perbaikan Pada
Harus 3 Kali Lipat Dari Estimeted Blood Status Sistem Syaraf
Jumlah Perdarahan Replacement,  3:1 Sentral Dan Capillary
(3:1) (½ Nya Di Grojok Filling Time.
Observasi Ketat Dalam 1 Jam, Jumlah Produksi
Respons Penderita Sisanya Urine >0,5
Terhadap Resusitasi*. Maintenance) Ml/Kg/Jam**.
Jenis Cairan
Pengganti, Tranfusi
Darah (?)

40
*Martel, 2002 **Friedman, 1998
PENANGANAN DI LEVEL KEDUA

KASUS

• Pasien setelah dilakukan tindakan operasi seksio pada saat evaluasi didapatkan
penurunan tanda vital bertahap dengan fluksus aktif disertai uterus yang
lembek.
• Dilakukan eksplorasi laparotomi dengan histerektomi total → perdarahan pada
arteri uterina S yang dilakukan oleh bagian BTKV.
• Pascaoperasi masih terdapat perdarahan aktif → ligasi vena uterina (ruptur parsial)
→ pemasangan drainase. Drainase pada 4 jam pascaoperasi didapatkan 500 cc
dengan penurunan kadar platelet serta pemanjangan FH.
• Pasien mendapatkan transfusi WB, TC, dan FFP untuk perbaikan hingga produksi
drain < 50 cc per 24 jam.
• Disarankan untuk melakukan operasi eksplorasi ulang langsung di ICU tetapi
karena kondisi pasien buruk → ditolak
41
PENANGANAN DI LEVEL KETIGA

TEORI
• Pada level ketiga dilakukan tindakan definitif (bedah) yang
tidak dapat dilakukan oleh level 2.

• Meskipun level 3 bekerja pada tindakan definitif tetapi tetap


dilakukan evaluasi terhadap resusitasi sebelumnya.

• Dengan evaluasi resusitasi sebelumnya akan dapat dilihat


respon tubuh dan mencari penyebab definitif utama
sehingga dapat diambil tindakan definitive (Rochjati,2005).

43
*Friedman, 1998
PENANGANAN DI LEVEL KETIGA

TEORI
RESPONS TUBUH TERHADAP RESUSITASI :

• Cepat memberi respon kepada bolus cairan awal dan hemodinamis tetap normal
setelah resusitasi awal.
Respon • Kehilangan darah tidak lebih dari 20%
Cepat

• Berespon terhadap pemberian cairan, namun bila tetesan diperlambat


hemodinamik penderita menurun.
Respon • Jumlah kehilangan darah pada kelompok ini adalah sekitar 20-40% volume darah.
Sementara • Dilakukan pemberian darah serta pertimbangan tindakan operasi.

• Walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, tetap tanpa respon.
Respon • Pada kelompok ini diperlukan tindakan operasi segera untuk kontrol perdarahan
Minimal

44
PENANGANAN DI LEVEL KETIGA

TEORI
STADIUM SYOK
Stadium kompensasi

• Takikardi, gelisah, kulit pucat dan dingin, pengisian kapiler lambat (lebih dari 2 detik).
• Pada stadium ini fungsi organ vital dipertahankan melalui mekanisme kompensasi fisiologis
tubuh.

Stadium dekompensasi

• Takikardi, tekanan darah sangat turun, perfusi perifer buruk, asidosis, oliguria, dan kesadaran
menurun.
• Kadar O2 sangat turun  metabolisme anaerob  kadar laktat meningkat.
• Kondisi ini disebut laktat asidosis, diperberat oleh penumpukan CO2 menjadi asam karbonat.
• Asidemia akan menghambat kontraktilitas miokardium dan respon terhadap katekolamin.

Stadium irreversibel

• Syok yang berlanjut akan menyebabkan kerusakan dan kematian sel yang akan berlanjut
menjadi multi organ failure.
• Cadangan fosfat berenergi tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hepar sehingga
tubuh kehabisan energi.
• Manifestasi klinis dari stadium irreversibel nadi tak teraba, tekanan darah tidak terukur. Anuria
dan tanda-tanda kegagalan organ.
45
PENANGANAN DI LEVEL KETIGA

KASUS

Penanganan di RS Saiful Anwar sudah dilakukan secara


komprehensif dan melibatkan disiplin ilmu lain (kolaborasi Obgyn,
anestesi, EM)

Pasien ini sudah mendapatkan terapi komprehensif tetapi


karena penanganan pre hospital yang kurang baik  transient
respon (kehilangan 20-40% volume darah).

Pemberian cairan pada kelompok ini harus diteruskan dan juga


harus dilakukan pemberian darah serta dipertimbangkan
tindakan operasi untuk kontrol perdarahan.

Kondisi ini berlanjut ke tahap syok stadium irreversibel. Syok


yang berlanjut akan menyebabkan kerusakan dan kematian sel
yang akan berlanjut menjadi multi organ failure.

46
PENYEBAB KEMATIAN

TEORI KASUS
Perdarahan Perdarahan + Pemanjangan FH

Penurunan tekanan pengisian pembuluh


Syok yang ireversibel
darah dan aliran darah balik ke janrtung

Hipoksia  berlangsung lama Abnormalitas perfusi yang berkepanjangan

Kematian sel Hipoksia

Inflamasi Kerusakan dan kematian sel

Disfungsi Multi Organ Kegagalan multi organ yang bersifat irreversibel

Kematian Kematian
47
*Mose J,2008
PENYEBAB KEMATIAN

TEORI KASUS
• Tanda kerusakan akibat hipoksia • Pada pasien terjadi gangguan

– Disfungsi Mikrosirkulasi kardiovasculer  refractory

(Penurunan curah jantung & hypotension, gangguan ginjal 

Peningkatan TPR) peningkatan renal function test, dan

– Disfungsi Kardiovaskular gangguan pada otak  penurunan

(Penurunan stroke volume) kesadaran .

– Disfungsi Respirasi (takipnea, • Pasien telah jatuh pada kondisi

hipoksemia dan hiperkarbia) multiple organ dysfunction


syndrome (MODS), dan septic syok
– Disfungsi Ginjal (Gagal Ginjal
yang tidak berespon terhadap
Akut)
pemberian cairan dan vasopresor.
– Disfungsi Neuroendokrin
(Ensefalopati, Neuropati, Miopati)
48
APAKAH KEMATIAN PADA
PASIEN INI BISA DICEGAH?

DETEKSI SISTEM PENANGA-


DINI RUJUKAN NAN DINI

49
APAKAH KEMATIAN PADA
PASIEN INI BISA DICEGAH?
Permasalahan pada Kasus
 terlambat dalam pengenalan dini adanya tanda bahaya
 terlambat dalam mengambil keputusan
 terlambat mendapat penanganan dan pertolongan yang cepat
dan tepat.

Yang Sudah Dilakukan


Yang Belum Dilakukan
Inisiatif merujuk akibat
plasenta tidak lahir. Akibat yang Ditimbulkan
Observasi perdarahan
dan kondisi pasien selama
menunggu rujukan. Resusitasi cairan yang
diberikan tidak adekuat,
Pasien jatuh ke dalam
kondisi syok.
Pada saat datang pasien
menunjukkan gejala-
gejala hipoperfusi,
hipotensi, dan perubahan
status mental.
50
APAKAH KEMATIAN PADA
PASIEN INI BISA DICEGAH?

Komunikasi antara tenaga kesehatan dan


pasien/keluarga, meliputi :

No Aspek Evaluasi
1 Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan Pasien dengan kehamilan risiko tinggi (usia 38 th,
makrosomia) tidak dirujuk sejak ANC awal
2 Alasan untuk merujuk ibu Sudah dilakukan
3 Risiko yang dapat timbul bila rujukan tidak Sudah dilakukan
dilakukan mencakup risiko yang dapat timbul
selama rujukan dilakukan
4 Tempat rujukan Sudah dilakukan
5 Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi Pasien datang dengan infus yang macet dan tanpa
yang dibutuhkan untuk merujuk dan oksigen dengan kendaraan pribadi. Pasien lama di
penatalaksanaan selama dalam proses merujuk RS level dua, namun tidak dilakukan tindakan.
6 Modalitas dan cara transportasi yang digunakan Pasien tidak disarankan untuk rumah sakit dengan
fasilitas transportasi memadai misal
menggunakan ambulan dengan oksigen
7 Perkiraan biaya dan sistem pembiayaan Pasien mempergunakan BPJS
(termasuk dokumen kelengkapan untuk
Jampersal, Jamkesmas, atau asuransi kesehatan) 51
APAKAH KEMATIAN PADA
PASIEN INI BISA DICEGAH?
Rujukan terlambat terjadi karena adanya ketiga kendala
(jebakan) pokok, yaitu :

Perangkap Geografis ( Geographical trap )


Pulau atau desa terpencil yang jauh dari fasilitas kesehatan dan
akses rujukan

Perangkap Sosial budaya ( Socio cultural trap )


Terjadi dalam masyarakat dimana tingkat pengetahuan
kehamilan resiko tinggi masih rendah.
Pasien hanya 2x ANC di bidan, yang seharusnya minimal ANC
dilakukan di Puskesmas. Saat kejadian HPP keluarga juga
menolak dirujuk ke RSSA, keluarga meminta dirujuk ke RKZ,
yang lebih jauh posisinya dari rumah bersalin.

Perangkap sosial ekonomi


Terjadi pada masyarakat atau keluarga miskin

52
APAKAH KEMATIAN PADA
PASIEN INI BISA DICEGAH?

Pada pasien ini tidak ada permasalahan dalam sistem


rujukan selain oleh pasien masih berdiskusi dengan keluarga
untuk dirujuk dan mendapatkan pengobatan.

53
APAKAH KEMATIAN PADA
PASIEN INI BISA DICEGAH?

Terjadi HPP setelah dilakukannya tindakan seksio sesar dan telah dilakukan
resusitasi cairan sebagai langkah awal stabilisasi serta perbaikan perfusi.

Dilakukan tindakan histerektomi total dan ligasi arteri → perdarahan masih


terus berlanjut → direncanakan operasi ketiga

Pasien sudah masuk kondisi hipotensi refrakter  resusitasi tidak dapat


memperbaiki kondisi pasien  memburuk sampai akhirnya meninggal.

54
PENUTUP

55
KESIMPULAN

• Perdarahan postpartum adalah kehilangan darah >500 ml setelah persalinan persalinan


pervaginam dan >1000 ml pada seksio sesar. Perdarahan postpartum dapat dibedakan
menjadi primer (early postpartum hemorrhage) dan sekunder (late postpartum hemorrhage).

• Kunci manajemen dari perdarahan post partum yang tepat adalah identifikasi, resusitasi dan
penggantian darah yang hilang saat terjadinya perdarahan.

• Penatalaksaan yang telah dilakukan terhadap pasien ini sudah benar tetapi observasi kurang
ketat dan pengambilan keputusan kurang cepat sehingga terjadi pemburukan keadaan ibu
dan berakhir dengan kematian.

• Pada kasus ini kematian pasien dapat dicegah dengan cara deteksi dini yang baik, ANC
pasien kehamilan resiko tinggi yang seharusnya dilakukan di RS, sistem rujukan yang baik,
dan penanganan dini yang adekuat terutama pada saat tindakan operasi.

56
SARAN

Dibutuhkan peningkatan kewaspadaan dan


kecepatan serta penanganan yang
adekuat saat pasien akan dirujuk

Selain itu perlu juga dilakukan pengkajian


ulang terhadap proses selama operasi
pasien serta observasi yang jelas dan alur
pelaporan yang cepat sehingga pasien tidak
sampai mengalami fase syok irreversibel

57
TERIMA KASIH
58
59
Pembahasan

Apakah diagnosis dan terapi pada pasien


ini sudah optimal?

Apakah penyebab kematian pada


pasien ini ?

Apakah kematian pada


pasien ini bisa dicegah?

60
Pembahasan
• Terjadi Early HPP  dilakukan
• 10-7-2018 MRS di RS Hospital tatalaksana sesuai Protap 
Graha Sehat dengan Dx didapatkan darah merembes
G1P0Ab0 34-36 mgg T/H + dan total perdarahan 2000 cc
PPI + IUGR+ Gastritis • G1P0000Ab000 part Perdarahan pasca salin mayor
34-36 mgg T/ IUFD c/ DPJP untuk tindakan di OK 
(Pasien tampak kuning) • + Kala I fase latent dilakukan ligasi a.uterina
• 14-7-2018 pkl 05.00 ke RS • + Partus prematurus • DOC
Waluyojati Kraksaan • + PEB
dengan G1P0Ab0 UK 35- • MODS
• + Impending
36 mggT/IUFD + PEB + eklampsia • Cardiac arrest 4x
HELLP syndrome + • + Ikterik dt HELLP
Gestasional Jaundice syndrome dd AFLP
• +Septic condition Post
• +Hiperbilirubinemia termination
Pre hospital • + Hipoalbuminemia
• +Prolonged FH dt
susp DIC
• + DOC dt hepatic
encefalopathy

Terlambat Pada pasca tindakan


diagnosis pada  kematian sudah
prehospital tidak dapat dihindari 61
Apakah sistem rujukan sudah benar?
Kasus : dirujuk dalam
kondisi S: pandangan
kabur,
O : TD 180/110, N
120x/m, RR 20x/m,
ikterik (+) edema (+),
proteinuin (+3).
Dilakukan VT : tidak ada
pembukaan , DJJ sde,
Tindakan : diberikan Inj
SM fulldose.
- Seharusnya dilakukan
stabilisasi sebelum
dirujuk (Penakib)

62
Penegakkan diagnosa dan penatalaksanaan
pada pasien ini
• Diagnosa AFLP ditegakkan bila terdapat > 6 kriteria Swansea
Pada kasus tersebut didapatkan 9 kelainan sesuai kriteria Swansea
sebagai berikut :
1. Muntah
2. Nyeri ulu hati
3. Hasil GDS : 72 (Cenderung mendekati hipoglikemia)
4. Bil T/D/Ind : 13,29 / 12,46 / 0,83 ( Bilirubin > 0,8)
5. FH : 16,3 / 35,6 (PT > 14”)
6. OT/PT : 323 / 90 (SGOT/ SGPT >42 IU/L)
7. Jumlah leukosit : 24.400 (Leukositosis)
8. Kadar Kreatinin : 2,86 (kreatinin : >1.7 mg/dL) dimana termasuk
kondisi acute kidney injury (AKI)
9. GCS 356 merupakan kondisi penurunan kesadaran  tanda
esefalopati

63
Apakah terminasi pada pasien sudah
optimal?
Syarat yang harus dipenuhi
Terminasi sebelum melakukan tindakan
forcep :
1. Pembukaan servix sudah
Pervaginam SC lengkap
2. Kepala janin sudah cakap
3. Tidak ada disproporsi
Percepat kala II forcep Perdarahan terkontrol sefalopelvik
4. Kepala janin harus dapat
Pertimbangan : dipegang oleh cunam
1. Janin IUFD
2. Kehamilan pertama
5. Ketuban sudah pecah

64
Alogaritma diagnosis dan
penatalaksanaan AFLP

65
Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin

66
Kesimpulan
• Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) adalah kegawatan obstetri
pada trimester ketiga atau pada periode postpartum awal dengan
insidens sekitar 1 pada 7000 – 16000 persalinan
• Terminasi kehamilan segera setelah diagnosis dapat memperbaiki
hasil dari tatalaksana yang dilakukan, namun penanganan
intrapartum dapat menjadi masalah jika terdapat komplikasi terkait
kegagalan koagulasi.
• Dalam kondisi pasca melahirkan dini, kondisi yang paling
mengancam kehidupan terkait dengan AFLP yaitu gagal hati akut
dengan ensefalopati, DIC , gagal ginjal akut, dan perdarahan
gastrointestinal.
• Penanganan perdarahan pasca salin mayor bila gagal dengan
pendekatan farmakologis, segera lakukan tindakan operatif.

67
Daftar Pustaka
• Dey M et al. Acute fatty liver of pregnancy. Med J Armed Forces India.
2014;70(4):392–3.
• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et
al (eds). Williams obstetrics. Hepatic, biliary, and pancreatic disorder:
Acute fatty liver of pregnancy. 24th ed. USA: The McGraw-Hill Companies;
2014 .p. 1086–8.
• Shalimar, Acharya SK. Management in acute liver failure. J Clin Exp
Hepatol. 2015;5:104–15.
• Tram et al. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J
Gastroenterol . 2016.
• J Liu, TT Ghaziani, JL Wolf. Acute fatty liver disease of pregnancy : Updates
in pathogenesis , diagnosis and management. Am J Gastroenterol. 2017.
• Geol et al. Acute fatty liver of pregnancy : better understanding of
pathogenesis and earlier clinical recognition results in improved maternal
outcomes. EMJ Hepatol. 2018;6[1]:72-79.

68