UJIAN SUB BAGIAN ANESTESI

OBSTETRI

WANITA, 18 TAHUN DENGAN G1P0A0 HAMIL

36 MINGGU DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT
DAN OEDEM PULMO PRO SCTP-E DENGAN
STATUS FISIK ASA III-E PLAN GA RSI
Oleh:

Pembimbing:

Departemen Anestesi Rumah Sakit DR Moewardi –

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
PENDAHULUAN
• hipertensi pada kehamilan maupun
PREEKLAMPSIA persalinan, terjadi >> uk 20 minggu pada
wanita dengan TD sebelumnya normal.

preeklampsia
infeksidan eklampsia
(3.54%)
perdarahan (22.42%)
(28.76%)
(WHO)
PENYEBAB
KEMATIAN IBU
 WHO
preeklampsia berat  0,51% - Di Indonesia : angka kejadian
38,4% preeklampsia berat 3-10%.1

• Penyebab utama kematian ibu  perdarahan

serebrovaskular & edema paru.
• Edema paru akut terjadi pada 5% - 30% kasus
preeklampsia  lama rawat di RS ↑

Pemberian
cairan
intravena

↑ resiko edema paru mencegah gagal ginjal,

hipovolemia disertai vasodilatasi
 diharapkan dapat
↑↑ mortalitas &
melakukan manajemen
morbiditas pada pasien
anestesi pada pasien
preeklampsia
eklampsia secara aman
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 Preeklampsia

• sindrom spesifik kehamilan berupa ↓perfusi

organ akibat vasospasme & aktivasi endotel
Definisi • Eklampsia dalam bahasa Yunani  “halilintar”
 serangan kejang timbul tiba-tiba

• Penyebab belum diketahui dengan jelas

Etiologi & • Hipotesis terbaru mengkonsepkan
Patofisiologi preeklampsia menjadi 2 tahap kelainan
Tahap • asimptomatik
• terjadi pada awal kehamilan

I • terjadi kerusakan remodeling dari a.spiralis (akhir

cabang dari a.uterina yang mensuplai plasenta).
 • simptomatik
• ditandai oleh pelepasan faktor antiangiogenik dari ruang intervilus ke
Tahap II dalam sirkulasi maternal  disfungsi endothelial dan respon inflamasi
sistemik  hipertensi dan proteinuria  penyakit sistemik berat
seperti HELLP syndrome, eklampsia dan kerusakan end-organ.
Tabel 2. Kriteria Diagnosis Pre Eklamsia
Hipertensi SBP 140 atau DBP 90
mmHg atau peningkatan Tabel 3. Kriteria untuk PEB. Pasien dengan Pre
15 mmHg SBP pada dua Eklamsia yang ditandai salah satu dari beberapa
kali pemeriksaan selama faktor ini termasuk dalam PEB
6 jam
Proteinuria Selama 24 jam terdapat Hipertensi SBP 160 mmHg atau
DBP 110 mmHg
300 mg protein atau 1 g/l
dalam 2 kali Proteinuria 5 g dalam 24 jam
pengambilan sampel +3 sampai +4 urinalisa

dalam 6 jam Tanda target organ :

Edema  >1+ pitting edema Cerebral Sakit kepala, scotomata,
setelah 12 jam penurunan kesadaran
bedrest
Paru Edem paru, cyanosis
 Penambahan berat
Liver Peningkatan LFTs
badan ≥ 2.27 kg
Hematologi Trombositopeni
dalam 1 minggu
HELLP Syndrome Hemolisis, Elevated Liver
Enzim, Low Platelets
Faktor PE Ringan PE Berat
Tekanan Darah Sistolik <160 mmHg ≥ 160 mmHg
Tekanan Darah Diastolik <110 mmHg ≥ 110 mmHg
Proteinuri < 5 g/24 jam ≥ 5 g/24 jam
Dipstick + atau ++ Dipstic +++ atau ++++
Urin Output >500 ml/24 jam ≤ 500 ml/24 jam
headache Tidak Ya
Pandangan Kabur Tidak Ya
Nyeri Ulu hati Tidak Ya
Nyeri perut kaan atas Tidak Ya
Udem Paru Tidak Ya
Sianosis Tidak Ya
HELLP Tidak Ya
Nilai Trombosit >100.000/mm3 <100.000/mm3
PRINSIP UMUM MANAJEMEN
PREEKLAMSIA
 Penanganan awal  iv line vena perifer & tatalaksana
cairan.

monitoring yang ketat dan cermat untuk cairan yang

masuk dan cairan yang keluar.

Tabel 4. Laboratorium Evaluasi Preeklamsia (Dildy, 2010)

Darah lengkap
Hitung trmbosit
Fungsi liver (SGOT dan SGPT)
Tes Fungsi Ginjal (Creatinin, Blood Urea Nitrogen, Asam Urat)
Urinalisa dan Mikroskopik
Urin tamping 24 jam untuk protein dan creatinin clearance
Golongan Darah dan Antibody Screen
 Pasien hendaknya
diposisikan
berbaring dengan
posisi miring
 janin
dimonitoring
berkala (USG,
Non Stress Test,
atau bifasic
profile) sesuai
dengan indikasi.
Prinsip Keseimbangan Cairan Pada PreEklamsia

Assesmen klinis secara berkala & monitoring teliti 

rencanakan cairan masuk & keluar  hitung BC

Hipovolemia disingkirkan  CVP dipasang sebelum

proses persalinan  optimalisasi cairan

Monitoring lain yang diperlukan : Assesmen klinis berkala,

Saturasi oksigen, urine output, monitoring invasive TD
arteri
 Penyusutan volume
Volume plasma pada
plasma sentral pada
preeklamsia
PEB biasanya >> 500
cenderung ↓
mL

volume plasma sebelum

tindakan anestesi pada Proses induksi
PEB atau eklamsia  dengan vasodilatasi
↓↓↓kejadian tanpa preloading
hipotensi maternal yang tepat  ↓↓↓
ataupun DJJ fetal yang TD
abnormal.
PENCEGAHAN KEJANG PADA
PREEKLAMSIA
 Mg bekerja secara primer melalui blokade neuromuskuler dan bekerja
secara sentral.

MgSO4 bekerja sebagai anti konvulsan bekerja secara sentral melalui

reseptor N-Metyl-D-Aspartate.

Diberikan secara bolus intravena 4 gr MgSO4  infus kontinyu 1 – 2

gr/hr  untuk mencapai konsentrasi Mg antara 4 – 6 mEq/L.

Tabel 6. Tanda Keracunan Magnesium

Gejala Klinis Kadar Magnesium (mEq/L)
Reflek tendo menghilang 10
Depresi nafas 12 – 15
Respiratory arrest 15
Henti Jantung 20 – 25
 Penggunaan Terutama pada
MgSO4 akan terminasi
mempengaruhi kehamilan dengan
tindakan anestesi GA

kembali nafas
Mg  kelemahan
spontan menjadi
otot skelet
lebih lama
Anti Hipertensi Untuk
Preeklamsia
terapi anti hipertensi  TD
sistolik >160-170 mmHg atau TD
diastolik >105-110 mmHg.

Tujuan dan target terapi  mempertahankan

TD sistolik 140-155 mmHg dan TD diastolik
90-105 mmHg.

Penurunan TD yang berlebihan  ↓ perfusi

ke uteroplasenta membahayakan status
janin. (Dildy, 2010)
 • Dosis 5-10 mg tiap 20 menit, bila diperlukan dapat
Hidralazin dinaikkan hingga dosis kumulasi 30 mg.

• Dosis awal 10 mg, dapat diulang tiap 10 menit.

• Apabila tidak mencapai target  dinaikkan sampai 40 mg.
Labetolol • dosis maksimal kumulasi  300 mg
• dapat diberikan dengan infus kontinyu dimulai dengan dosis 40
mg/jam.

• Dosis 10 – 20 mg peroral dan dapat diulang tiap 30

Nifedipine menit.
• dosis kumulasi 50 mg.

Nitrogliseri • untuk penanganan hipertensi berat khususnya ketika

n & sodium dibutuhkan penanganan segera.
• dosis awal 0.5 mcg/kg/mnt  dititrasi sampai
nitroprusid mendapatkan respon obat yang diinginkan.
Indikasi Terminasi Kehamilan
Absolut Relatif
Maternal Maternal
- Konvulsi - Hipertensi berat
- Gangguan serebral - Nyeri perut kanan atas
- Gagal jatung - Proteinuria berat
- Oliguri dengan UO < 20 ml/jam
- Hipertensi yang tidak terkontrol
- Peningkatan serum creatinin > 50%
- Trombositopenia
- Disseminated Intravasculer
Coagulation
- Solusio plasenta
Fetal Fetal
- Fetal distress - Intra uterine growth retardation
PILIHAN ANESTESI
Kehamilan dan Persalinan PerVaginam

EPIDURAL
• untuk tatalaksana nyeri persalinan pada preeklamsia tanpa
trombositopenia atau KI lainnya.
• Stres fisiologis ec nyeri selama persalinan  ↑↑ patofisiologi
preeklamsia ↑↑ peningkatan pelepasan katekolamin 
hiperventilasi.
• Pada persalinan diinduksi dengan oksitosin  densitas blok
epidural dapat dititrasi untuk merespon variasi level dari nyeri.

• Jika anestesi regional dikontraindikasikan  analgesia

systemik
• efek samping dari analgesia systemik >> sering terjadi
pada pasien yang telah mendapatkan magnesium sulfat
SEKSIO SESARIA
Epidural Anestesi
Untuk PEB yang menjalani seksio sesaria.
Simpatektomi dari epidural anestesi onset berjalan LAMBAT
dan bertahap daripada spinal anestesi  hipotensi lebih
mudah dikontrol.
Operasi yang membutuhkan waktu lebih lama  morbid
obese  epidural anestesi atau Combine Spinal Eipural
anestesi (CSE)
 Membutuhkan waktu yang lebih singkat
baik onset maupun prosedurnya

Keuntungan spinal anestesi

Lebih dapat dipercaya Lebih mengurangi trauma vaskuler epidural

• Single shot SAB  pilihan baik untuk operasi SC >> GA atau Epidural Anestesia pada
PEB tanpa ada tanda-tanda impending eklamsia.
SAB  salah satu teknik anestesi yang aman untuk ibu dan bayi  memberikan
outcome yang baik pada neonatus, dan memiliki sedikit komplikasi.
 General Anestesi
Hanya ketika terdapat KI regional
anestesi atau regional anestesi GA tidak dapat dihindari  perhatian
dihindari ec urgensi/segera untuk ditekankan pada airway manajemen.
dilakukan persalinan.

Tabel 9. Strategi untuk mengurangi Resiko Anestesi Pada Pasien PEB (Nelson,2002)
Epidural Kateter Dini Penempatan kateter dan test penempatan
Anestesi Spinal Dapat digunakan untuk operasi SC ketika pasien
datang tanpa terpasang kateter epidural dan tanpa
kontra indikasi untuk regional anesthesia

General Anestesi Dilakukan hanya ketika regional anestesi menjadi

kontra indikasi untuk mempertahankan penurunan
tekanan darah dan menghindari respon hipertensi
pada laringoskopi
Tabel 11. General Anestesi untuk Operasi Seksio Sesaria pada PEB (Nelson, 2002)
Preparasi  Pre treatmen hipertensi menjelang operasi untuk mencapai DBP 90 – 100 mmHg apabila
waktu memungkinkan
 Monitoring dan Left Uterin Displacemen
 Atur cairan iv

Jalan Nafas Persiapkan untuk kemungkinan intubasi sulit

 Pre oksigenasi selama 3 menit atau 4 kali nafas vital capacity
 ET ukuran 6.5 atau 7.0 mm

Induksi Rapid Sequence Induction

 Cricoid pressure sampai teridentifikasi suara nafas atau sampai positive ET CO2
 4 mg thiopental, 1 – 1.5 mg/kg succinylcholine
 Pertimbangkan pemberian fentanyl 100 – 150 mg dan lidocain 100 mg iv, NTG 200 mcg
( 100 mcg bolus selama induksi 100 mcg bolus selama laryngoscopy)

Maintenance Pra – delivery 50/50 N2O durante operasi, 0.5 MAC agen inhalasi durante operasi

Maintenance Post delivery
 N2O bias di naikkan sampai dengan 70% selama ditoleransi SaO2 ibu
 0.2 – 0.5 MAC agen inhalasi
 Pelumpuh otot non depol titrasi
 Opioid dan agen lain bila diperlukan
 Pertimbangkan penambahan anti hipertensi untuk ekstubasi
PEMBAHASAN
Prinsip tatalaksana eklampsia  penanganan aktif
 terminasi kehamilan se-aterm mungkin, kecuali
jika ditemukan penyulit.

Telah dilakukan terminasi kehamilan dengan

SC Emergensi atas indikasi maternal .

Usia kehamilan pada kasus  kehamilan aterm.

 SC pada
Kasus
umumnya

anestesi regional sub general anestesi

arachnoid dengan rapid
block/spinal sequence induction.

terdapat KI anestesi
neuraxial  ↑↑ TIK 
kejang dan nyeri kepala
 memberikan cadangan
oksigen ke dalam paru-
paru.

↓ resiko aspirasi pada pasien dengan

lambung penuh & memerlukan intubasi
segera

Prinsip utama dari Rapid

Sequence Induction
Faktor Resiko ↑ Resiko Aspirasi profilaksis sebelum anastesi
Pada Pasien Obstetri

waktu pengosongan lambung >>

metocloporamide 10 mg &
ranitidine 50 mg iv antara 30-
60”

↑↑ tekanan intra abdomen ec uterus gravid

relaksasi spingter esophagus bagian bawah ec

perubahan hormonal
 • Selama GA  ID interval >8 menit atau
Chestnut DH, UD interval ≥ 180 detik ditemukan
dkk. penurunan Apgar score (<7) & asidosis
neonatal.

• kompresi aortocaval dihindari 

konsentrasi O2 inspirasi 65-70%
Crawford
dkk hipotensi (-)ID 30 menit tidak
terdapat pengaruh yang nyata pada status
asam-basa bayi.3,8,9

Nitrous oxide diberikan dan dititrasi sesuai kebutuhan 

konsentrasi nitrous oxide sebesar 50% dari O2 mengurangi
konsentrasi agen halogenated volatil  mempengaruhi tonus
uterus.6,7
Pasien preeklampsia harus dibatasi volume kristaloid iv
sebanyak 80 ml/jam (termasuk pelarut obat) 
keseimbangan cairan diperhatikan dengan seksama.

kristaloid  ↓ COP plasma  volume overload selama

periode post partum akibat mobilisasi cairan.

Koloid  tetap berada di kompartemen vaskular lebih lama

>> kristaloid  hilangnya koloid ke jaringan interstisial 
berkontribusi menjadi oedema. 10,11
 Kesimpulan

Anestesi pada preeklampsia dengan hati-hati mulai dari pre-

operasi, durante operasi dan post-operasi.

Persiapan preoperatif  ↓ risiko anestesi pada preeklampsia dan

oedem paru.

Teknik anestesi pada kasus  GA dengan RSI ec ↑TIK 

kejang dan nyeri kepala

Prinsip utama RSI  ↓resiko aspirasi pada pasien dengan

lambung penuh memerlukan intubasi segera & memberikan
cadangan oksigen yang adekuat ke dalam paru-paru.
TERIMAKASIH