Perbandingan Teracak Antara Bolus Epinefrin dan

Efedrin untuk Penanganan Hipotensi Spinal Pada

Pasien dengan Preeklamsia dan Kegawatan Janin
R.A. Dyer, A. Emmanuel, S.C. Adams, C.J. Lombard, M.J. Arcache, A. Vorster,
C.A. Wong, N. Higgins, A.R. Reed,a M.F. James,a Y. Joolay,d S. Schulein,a
D. van Dyka

Oleh:

Pembimbing:
 • Penelitian terhadap pasien sehat yang menjalani
operasi sectio caesarea elektif menunjukkan bahwa
Latar dibandingkan dengan fenilefrin, efedrin yang
umumnya digunakan untuk menangani hipotensi
Belakang spinal juga meningkatkan fetal asidosis.
• Penelitian tersebut belum pernah dilakukan terhadap
wanita dengan PEB.

• Pasien dengan preeklampsia yang akan melahirkan

secara sectio caesarea karena detak jantung janin
yang mengkhawatirkan  dibagi secara acak 
diberikan bolus efedrin (7,5 – 15 mg) atau fenilefrin
Metode (50 – 100 μg) untuk menangani hipotensi spinal.
• Keluaran primer  base excess arteri umbilikalis.
• Keluaran sekunder  pH arteri dan vena umbilikalis
dan konsentrasi laktat, base excess vena dan skor
APGAR.
 • N = 133 wanita; 64 wanita diantaranya membutuhkan
vasopressor  dibagi secara acak  1 kelompok @32
pasien dengan karakteristik yang mirip.
• Tidak ada perbedaan pada rata – rata (standar deviasi)
base excess arteri umbilikalis (-4,9 [3,7] vs – 6,0 [4,6] mmol/L
untuk efedrin vs fenilefrin; P = 0,29).
Hasil • Rata-rata pH arteri dan vena umbilikalis dan konsentrasi
laktat tidak berbeda secara bermakna (7,25 [0,08] vs 7,22
[0,10]; 7,28 [0,07] vs 7,27 [0,10]; dan 3,41 [2,18] vs 3,28
[2,44] mmol/L).
• Tekanan oksigen vena umbilikalis lebih tinggi pada
kelompok efedrin (2,8 [0,7] vs 2,4 [0,62] kPa, P = 0,02).
• Tidak ada perbedaan skor APGAR menit ke-1 atau ke-5

• Pada pasien-pasien dengan preeklampsia dan

kegawatan janin, status asam basa janin tidak
Kesimpulan begantung pada bolus efedrin maupun fenilefrin
dalam penanganan hipotensi spinal.
Hipotensi spinal
selama
persalinan sectio
caesarea

mual dan muntah

pada ibu dan
kegawatan janin

Efedrin dan fenilefrin umumnya

digunakan untuk mencegah
dan menangani hipotensi
spinal.

Pada pasien sehat tanpa

kegawatan janin, efedrin lebih
berkaitan dengan asidosis
fetal dibandingkan fenilefrin.
Pada wanita dengan preeklampsia, anestesi spinal lebih jarang menyebabkan
hipotensi dibandingkan dengan pasien sehat.

Anestesi spinal menyebabkan penurunan afterload, yang menguntungkan

bagi wanita dengan preeklampsia, dan meningkatkan resistensi vaskular
sistemik.

Suatu penelitian retrospektif mengenai perbandingan dalam penggunaan

fenilefrin dan efedrin selama anestesi spinal untuk persalinan sectio
caesarea pada wanita dengan preeklampsia meliputi indikasi maternal dan
janin.

Dari penelitian tersebut disebutkan tidak terdapat perbedaan pH arteri

umbilikalis diantara kelompok-kelompok.
 • Merupakan penelitian pertama yang bertujuan membandingkan
penggunaan bolus efedrin dan fenilefrin sebagai tatalaksana hipotensi
spinal pada wanita dengan preeklampsia berat dengan rekam denyut
Tujuan jantung janin yang abnormal dan akan menjalani persalinan dengan sectio
Penelitian caesarea.

• base excess arteri umbilikalis

Variabel
Keluaran Primer

• pH vena dan arteri umbilikalis

• konsentrasi laktat,
• base excess vena dan
Variabel • skor APGAR menit ke-1 dan ke-5.
Keluaran
sekunder
Penelitian dilakukan setelah mendapat izin dari Komite Etik Penelitian
Manusia Fakultas Sains Kesehatan Universitas Cape Town.

• Penelitian ini terdaftar di Register Trial Klinis Nasional

Afrika Selatan (DOH-27-111-3888)
• dilaksanakan di Rumah Sakit Pusat Ibu Bersalin New
Groote Schuur, sejak Januari 2011 sampai Mei 2013.
Informed consent tertulis didapatkan segera setelah
pasien mendapatkan jadwal operasi sectio caesarea.
• Kardiotokografi janin diinterpretasikan oleh Spesialis Kandungan,
berdasarkan guideline Obstetri dan Ginekologi Royal College.
• Pasien dengan preeklampsia berat yang akan dioperasi sectio caesarea
dengan indikasi denyut jantung janin abnormal juga diikutsertakan.
Saat penelitian ini dimulai,diagnosis preeklampsia jika;
* TD Diastolik pasien setelah usia kehamilan 20 minggu ≥
90 mmHg pada dua waktu pengukuran berbeda minimal
selang 4 jam, dan
* proteinuria +2 dengan Dipstick urin pada dua sampel
midstream yang diambil dengan selang 4 jam, atau ≥
300 mg protein per 24 jam.

Preeklampsia berat ;
* TD sistolik > 160 mmHg dan atau
* TD diastolik > 100 mmHg, diukur pada dua waktu
berbeda, atau
* jika pasien memiliki simptom eklampsia imminens
(nyeri kepala hebat, gangguan penglihatan, nyeri
epigastrium, hiperrefleksia), atau proteinuria +3
atau lebih pada Dipstick urin.
 Kriteria eksklusi maternal Kriteria eksklusi janin

• pasien menolak ikut serta dalam • bradikardia persisten atau

penelitian, • kondisi janin lainnya yang
• kontraindikasi untuk anestesi spinal, dikontraindikasikan anestesi spinal,
• IMT > dari 40 kg/m2, • usia kehamilan < 28 minggu,
• tanda klinis hipovolemik, • estimasi berat janin < 900 g, dan
• abruptio plasenta, • kehamilan kembar.
• plasenta previa,
• abnormalitas koagulasi,
• trombositopenia (angka platelet < 75 x
109/L),
• edema pulmo,
• sepsis lokal atau generalisata,
• deformitas spinal, Pasien tidak dimasukkan ke analisis
• prolaps tali pusat, data jika inisiasi anstesi spinal lebih
• operasi abdomen non-obstetrik lama dari 20 menit.
sebelumnya, Pasien yang di anestesi umum dan
• > 2 kali operasi sectio caesarea kegagalan teknik anestesi dicatat.
sebelumnya, atau
• pasien denagn virus HIV positif dan AIDS.
jalur intravena dipasang, dan cairan kristaloid dimasukkan
kurang dari 100 ml/jam.

Profilaksis kejang magnesium sufat (MgSO4) untuk pasien

dengan PEB (dosis loading intravena 4 g dilanjut dengan 1
g/jam). Dihidralazin diberikan secara intravena untuk
mengontrol tekanan darah menurut protokol terstandar.

Penggunaan agen lain (alfa metildopa, morfin dan

deksametason) sebelumnya dicatat

Ketika diputuskan untuk memulai sectio caesarea, pasien

diposisikan dalam posisi miring ke kiri sebelum
dipindahkan ke ruang operasi  diberikan oksigen 40%
dengan masker Venturi kecepatan 10 L/ menit.
Semua pasien menerima natrium sitrat 30 mL peroral di ruang
operasi, dan cefazoline 1 g intravena untuk induksi anestesi spinal.

Baseline Mean Artrial Pressure (MAP) dihitung dalam posisi

miring ke kiri. Setelah menghitung rata-rata baseline tekanan
darah, nilai target untuk memasukkan vasopresor dihitung

cairan preload intravena 300 mL 6% hidroksietil starch

diberikan.

Data hemodinamik dicatat tiap menit setelah inisiasi anestesi spinal

sampai persalinan. Interval waktu monitoring hemodinamik sampai
akhir prosedur dirahasiakan dari dokter anestesi.
pasien diberikan 2,0 – 2,2 mL bupivakain 0,5% hiperbarik, dengan
10 μg fentanil, dengan posisi pasien duduk pada interspasial L3/4
saat tidak ada kontraksi uterus.

Setelah 20 detik duduk, pasien diposisikan tidur miring ke samping,

Ketinggian blok diuji dengan sensitivitas dingin menggunakan spray

etil klorida, dan operasi dilakukan ketika blok setinggi T4 tercapai.

Semua ibu dilanjutkan diberi oksigen 40% dengan masker selama

operasinya.
Pasien diacak untuk menerima efedrin atau fenilefrin
ketika vasoporesor dibutuhkan.

Jarum suntik disiapkan oleh investigator yang tidak

terlibat dalam prosedur anestesi, sehingga dokter
anestesi tidak tahu vasopresor apa yang diberikan.

Efedrin 7,5 mg atau fenilefrin 50 μg @1,5 mL

diberikan saat baseline MAP turun 20% atau jika
MAP < 110 mmHg (nilai target).

Jika MAP tidak kembali ke nilai target dalam waktu

60 – 90 detik, berikan bolus kedua 7,5 – 15 mg
efedrin atau fenilefrin 50 – 100 μg

Jika target tidak tercapai setelah pemberian total

45 mg efedrin atau 300 μg fenilefrin, maka
gunakan vasopresor alternatif.
Duapuluh detik setelah persalinan, 3 IU oksitosin dalam 3 mL NaCl
diberikan hingga 60 detik.

Sampel darah arteri dan vena umbilikalis diambil dari tali pusat
segera setelah persalinan, dan diperiksa parameter gas darah
arteri dan vena.

Setelah persalinan, 50 – 100 μg fenilefrin atau 7,5 – 15 mg

efedrin diberikan secara bolus untuk menjaga MAP tetap > 90
mmHg.

Data yang dicatat:

Semua medikasi maternal yang diberikan 24 jam sebelum
anestesi, Keparahan penyakit, ada tidaknya his, Efek samping
maternal (khusunya mual dan muntah).

Keluaran neonatus diperiksa oleh dokter anak yang terlibat

penelitian, dan tidak mengetahui vasopresor yang digunakan
 • yaitu base excess arteri umbilikalis
Variabel • Hipotesis nol ; Tidak ada perbedaan pada
rata – rata base excess arteri umbilikalis
keluaran pasien dengan preeklampsia berat yang
menerima efedrin ataupun fenilefrin.

primer • Uji statistik perbandingan menggunakan uji

sample t-test dengan estimasi confidence
interval 95%.

• yaitu pH arteri dan vena umbilikalis serta

kadar laktat, base excess vena dan skor
APGAR menit ke-1 dan ke-5.
Variabel • keluaran kategorikal digunakan uji Fisher
untuk membandingkan proporsi.
Keluaran • Uji non-parametrik Lowess digunakan
untuk menggambarkan data tekanan
sekunder darah sebelum persalinan pada masing –
masing kelompok.
 Tidak ada
perbedaan
bermakna
antara
kelompok
pada rata –
rata base
excess arteri
umbilikalis
kelompok
efedrin
maupun
kelompok
fenilefrin
 Tidak
didapatkan
perbedaan
pada rata –
rata pH atau
bikarbonat,
PCO2, kadar
laktat atau
skor APGAR
pada menit ke-
1 atau ke-5.
Penelitian ini merupakan yang pertama untuk mengetahui
pengaruh bolus efedrin atau fenilefrin terhadap status asam basa
janin, sebagai penanganan hipotensi spinal sebelum persalinan
pada pasien dengan preeklampsia berat dan denyut jantung janin
abnormal

Tidak didapatkan perbedaan pada base excess arteri

umbilikalis, atau kriteria lain dari asidosis janin, skor APGAR
maupun keluaran klinis lainnya. Hal ini sesuai dengan penelitian
lain pada persalinan sectio caesarea non elektif.

Kedua vasopresor umumnya digunakan pada praktik klinis

merupakan gabungan alfa dan beta agonis adrenergik
efedrin dan alfa – 1 – agonis adrenergik kerja langsung
fenilefrin.
Penelitian terhadap wanita sehat yang tidak dalam
persalinan dan akan menjalani operasi sectio caesarea 
bahwa neonatus dari ibu yang diberikan fenilefrin sebagai
tatalaksana hipotensi spinal memiliki pH arteri umbilikalis
lebih tinggi dibandingkan dengan ibu yang diberikan
efedrin.

Sistematik review dan meta analisis kumulatif terkini:

* Adanya penurunan risiko asidosis janin dengan fenilefrin
yang diberikan kepada ibu sehat yang akan di operasi
sectio caesarea. *Risiko relatif asidosis janin (pH < 7,2) yaitu
5,29 untuk efedrin berbanding fenilefrin (P = 0,006).

Penting untuk mempertimbangkan kemungkinan efek

yang tidak diinginkan pada pemberian vasopresor
kepada janin dengan kegawatan atau berpotensi
kegawatan.

Janin dengan kegawatan sirkulasi uteroplasenta kemungkinan

tidak dapat mengkompensasi adanya pengurangan aliran
darah lebih lanjut akibat vasokonstriksi atau berkurangnya
cardiac output maternal diinduksi oleh terapi vasopresor.
Ngan Kee dkk. mendapatkan hasil yang sama pada nilai pH dan base excess
arteri dan vena umbilikalis .
Kadar laktat arteri dan vena umbilikalis lebih tinggi pada kelompok efedrin.
PO2 vena dan arteri umbilikalis lebih rendah dibandingkan kelompok fenilefrin,
tetapi kandungan O2 sama.
Tidak didapatkan perbedaan skor APGAR dan keluaran klinis.

Penulis menyimpulkan bahwa vasopresor apapun dapat diterima pada

proses persalinan sectio caesarea non-elektif. Khususnya, pasien dengan
status fisik ASA 1 atau 2, hamil aterm, dan tanpa preeklampsia.

Dari 148 pasien yang mendapatkan vasopresor, 30 pasien memiliki

kegawatan janin.7 Subanalisis kelompok ini menunjukkan bahwa PO2
arteri umbilikalis lebih rendah pada kelompok fenilefrin.

perbedaan PO2 mungkin akibat vasokonstriksi, penurunan aliran uteroplasenta

dan peningkatan efisiensi pengeluaran oksigen, yang berperan dalam
mencegah efek tidak diinginkan dari fenilefrin terhadap asidosis janin atau
skor APGAR.
Penelitian lain membandingkan 8 mg efedrin dan 100 μg fenilefrin pada
kelompok pasien yang sehat dan menjalani persalinan sectio caesarea emergensi
atas indikasi kegawatan janin.

Tidak didapatkan perbedaan pada pH, PO2, PCO2, BE arteri dan vena
umbilikalis serta insiden asidosis janin diantara kelompok pasien.

Cooper menerbitkan penelitian retrospektif mengenai hubungan antara

vasopresor dan pH fetal selama persalinan sectio caesarea dengan risiko
tinggi karena berbagai indikasi.

PO2 vena umbilikalis lebih tinggi pada kelompok efedrin. pH arteri

umbilikalis ditemukan sama pada kelompok efedrin dan fenilefrin.

Cooper menyimpulkan, seperti pada penelitian sebelumnya, bahwa alasan yang

mungkin menyebabkan pH sama diantara kelompok – kelompok yaitu dosis total
efedrin yang lebih rendah (rata – rata 12 mg [IQR 6 – 18 mg]) dibandingkan
penelitian pada operasi elektif.
Hanya ada satu penelitian restrospektif yang
membandingkan bolus efedrin dan fenilefrin
sebagai penanganan hipotensi spinal pada
preeklampsia.6

Penelitian ini menunjukkan tidak ada

perbedaan pada pH, base excess, skor APGAR
menit ke-1 dan ke-5, atau jumlah neonatus
dengan pH arteri umbilikalis < 7,2.

pada analisis regresi multivariat, denyut

jantung janin yang abnormal merupakan satu
– satunya variabel yang berhubungan dengan
rendahnya pH arteri umbilikalis.
Saravanan dkk.
*potensi ratio untuk infus fenilefrin dan
efedrin adalah 80 : 1 pada wanita sehat
yang menjalani operasi sectio caesarea
elektif setelah 36 minggu kehamilan.

Ratio dosis efedrin untuk fenilefrin

yang digunakan pada penelitian ini
berdasarkan pada pengalaman klinis
peneliti sebelumnya dalam menangani
hipotensi spinal pada kasus yang sama
dalam jumlah besar.
status asam basa janin tidak bergantung
pada penggunaan fenilefrin ataupun
efedrin dalam bentuk bolus sebagai
terapi hipotensi spinal pasien dengan
preeklampsia berat.

Pilihan vasopresor sebaiknya

berdasarkan kepada respons
hemodinamik maternal masing – masing
pasien.
• Veeser M, Hofmann T, Roth R, Klohr S, Rossaint R, Heesen M. Vasopressors for the management of hypotension after spinal
anesthesia for elective caesarean section. Acta Anaesthesiol Sectio caesareaand 2012;56:810–6.
• Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine
and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2009;111:506–12.
• Landau R, Liu SK, Blouin JL, Smiley RM, Ngan Kee WD. The effect of maternal and fetal beta2-adrenoceptor and nitric
oxide synthase genotype on vasopressor requirement and fetal acid-base status during spinal anesthesia for cesarean
delivery. Anesth Analg 2011;112:1432–7.
• Ngan Kee WD, Khaw KS, Lau TK, Ng FF, Chui K, Ng KL. Randomised double-blinded comparison of phenylephrine vs
ephedrine for maintaining blood pressure during spinal anaesthesia for non-elective Caesarean section. Anaesthesia
2008;63:1319–26.
• Cooper DW, Sharma S, Orakkan P, Gurung S. Retrospective study of association between choice of vasopressor given
during spinal anaesthesia for high-risk caesarean delivery and fetal pH. Int J Obstet Anesth 2010;19:44–9.
• Ituk US, Cooter M, Habib AS. Retrospective comparison of ephedrine and phenylephrine for the treatment of spinal
anesthesia induced hypotension in pre-eclamptic patients. Curr Med Res Opin 2016;32:1083–6.
• Mohta M, Aggarwal M, Sethi AK, Harisinghani P, Guleria K. Randomised double-blind comparison of ephedrine and
phenylephrine for management of post-spinal hypotension in potential fetal compromise. Int J Obstet Anesth 2016;27:32–
40.
• Aya AG, Mangin R, Vialles N, et al. Patients with severe preeclampsia experience less hypotension during spinal anesthesia
for elective cesarean delivery than healthy parturients: a prospective cohort comparison. Anesth Analg 2003;97:867–72.
• Dyer RA, Piercy JL, Reed AR, Lombard CJ, Schoeman LK, James MF. Hemodynamic changes associated with spinal
anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia. Anesthesiology 2008;108:802–11.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2014. Intrapartum care for healthy women and babies
during childbirth. Clinical Guideline 109; 1.10. London: NICE Available at:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/chapter/Recommendations#monitoring-during-labour. [accessed July 2017].
• Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:1122–31.
• Dyer RA, Els I, Farbas J, Torr GJ, Schoeman LK, James MF. Prospective, randomized trial comparing general with spinal
anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patients with a nonreassuring fetal heart trace. Anesthesiology
2003;99:561–9.
• Higgins N, Fitzgerald PC, van Dyk D, Dyer RA, McCarthy RJ, Wong CA. The effect of prophylactic phenylephrine and
ephedrine infusions on umbilical artery blood pH in women with preeclampsia undergoing caesarean delivery with
spinal anaesthesia: a randomised double-blind trial. Anesth Analg. in press.
• Cooper DW, Gibb SC, Meek T, et al. Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anaesthesia and fetal acid-
base equilibrium. Br J Anaesth 2007;98:649–56.
• Dyer RA, Biccard B. Ephedrine for spinal hypotension during elective caesarean section: the final nail in the coffin? Acta
Anaesthesiol Scand 2012;56:807–9.
• Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS, Ng FF, Karmakar MK, Gin T. A randomized double-blinded comparison of
phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean
delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control. Anesth Analg 2008;107:1295–302.
• Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC, Watkins E, Columb MO, Lyons G. Equivalent dose of ephedrine and
phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in Caesarean section. Br J Anaesth 2006;96:95–9.