LAPORAN KASUS

NUR HANIFAH MUCHTAR

10542030811
A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Malik Al Barak
 No Rm : 60 45 71
 Tanggal Lahir : 11-08-2015
 Umur : 2 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : bau-bau
 Agama : Islam
 Ruangan : anyelir
Tipe Anamnesis : Alloanamnesis

Keluhan Utama : benjolan di dahi

Riwayat penyakit sekarang :

• Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan
benjolan didahi yang dialami sejak lahir,
benjolan tersebut makin lama makin membesar.
Saat lahir benjolan tersebut hampir menutupi
kedua mata pasien. Sebulan yang lalu pasien
sudah dioperasi dengan pemasangan Vp Shunt.
Riwayat Penyakit dahulu :
• Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

Riwayat Keluarga :
• Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga

Riwayat Kelahiran :
• Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan 7 hari, lahir di
rumah sakit secara normal, dan langsung menangis.
Menurut penuturan ibu kandung pasien, saat lahir berat
badan pasien 2,5 kg, dengan lingkar kepala tidak diketahui
(tetapi ibu pasien mengatakan bahwa terdapat benjolan di
dahi anaknya) dan panjang badan tidak diketahui.
Riwayat Perkembangan :
• Perkembangan tubuh pasien baik sesuai dengan masa
pertumbuhannya, pasien dapat berbicara dengan lancar,
pasien juga sudah dapat berjalan. Ibu pasien mengatakan
setelah dioperasi sebulan yang lalu benjolan tersebut agak
sedikit mengecil
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Ibu pasien mengaku tidak ada keluarganya yang mengalami
hal seperti ini.
Riwayat Pengobatan:
• Pasien pernah operasi VP-shunt pada tanggal 27 maret 2017
I. Status Generalis
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E4V6M5
• Nadi : 94x/menit, irama
teratur, kuat angkat
• Respirasi : 26x/menit
• Suhu : 37 ºC
a.Kepala
• Kepala : Bentuk lonjong tidak simetris, penonjolan pada regio frontal
sebesar 5 cm x 4 cmx 2 cm, berwarna kemerahan, konsistensi kenyal,
permukaan kering, tidak terdapat kebocoran. Head circumference 35 cm.
• Mata: Palpebra superior ODS kesan normal, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, injeksi konjungtiva -/-, refleks pupil +/+ isokor bentuk
regular ukuran 2mm/2mm, sunset phenomenon (-).
• Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)
• Telinga : Otorrhea -/-
Leher : Dbn

Thorax : Dbn

Abdomen : Dbn

Ekstremitas : Dbn
• GCS : E4V5M5

• Saraf Kranialis
MeningealSign :
• N I : sde
• N II : sde
• N III, IV, VI : refleks pupil +/+, • - Kaku kuduk ( - )
gerakan bola mata kesan normal • - Kernig’s Sign ( - )
• N V : refleks menghisap (+)
• N VII : ptosis -/-, otot wajah kesan
simetris
• N VIII : sde
Tes transluminasi pada
• N IX : disfagia (-) benjolan (+)
• N X : sde
• N XI : sde
• N XII : sde
 Motorik
Ekstremitas Atas Ektremitas Bawah
Motorik
Dektra Sinistra Dekstra Sinistra

Pergerakan N N N N

Kesan
Kekuatan Kesan 5 Kesan 5 Kesan 5
5

Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot N N N N

 Sensorik : sde
Pasien, bayi laki-laki, umur 2 Tahun, dikeluhkan benjolan
di kepala bagian depan makin membesar. Telah dialami
sejak pasien baru lahir. Pasien tidak pernah dikeluhkan
mengalami demam, muntah, kejang, batuk, maupun diare
sebelumnya. Pasien lahir aterm dengan berat lahir 2,5 kg
dan lingkar kepala tidak diketahui.

Pemeriksaan fisik : keadaan umum sedang, E4V5M5, vital sign

dalam batas normal. Pada kepala didapatkan bentuk kepala
lonjong dan kesan tidak simetris dengan penonjolan pada
region frontal, vena-vena superficial tidak menonjol, LK : 35 cm.
Pada mata tidak didapatkan gejala sunset phenomena. Pada
thorax, abdomen, dan extremitas dalam batas normal.
Diagnosis • Meningoencephalocele

• Polip nasal
Diagnosis Banding • teratoma orbitofrontal
• glioma ektopik (nasal)
Diagnostik

Pemeriksaan darah lengkap

• CT-Scan
• MRI
• Terapi

Pembedahan : ensefalokel repair

Monitoring
• Keluhan tambahan dan vital sign dan monitoring VP- shunt.

Edukasi
• Penjelasan mengenai diagnosis ensefalokel, tindakan yang akan dilakukan, resiko
tindakan dan resiko bila tidak dilakukan tindakan, serta prognosis penyakit pasien.

Prognosis
• Dubia ad Bonam
 Tanggal Hasi pemeriksaan, anlisis dan tindak lanjut Instruksi

25-04-2017 S: pasien masuk dengan pengantar dari poli bedah saraf - Pasang infus
dengan diagnosis meningoencephalocele dan post Vp-
- Rencana operasi besok rabu, 26-04-
shunt tanggal 27-03-2017 dengan rencana operasi repair
encefalokel. Mual(-), muntah (-). 2017
O: GCS E4M6V5 - Inj.Ceftriaxone 500mg/iv sebelum
N: 92
ke OK
P: 28
S: 36,6’c - Konsul anestesi
Pupil isokor diameter 2,0mm/2,0mm - Siap darah 1 bag
Wajah: massa/benolan pada daerah nasofrontal - Puasa jam 04:00
A: meningoencephalocele
- Ek lab DL, elektrolit

26-04-2017 S: nyeri post op (+), mual (-) muntah (-) - Infuse RL 40cc/jam
O: GCS E4M6V5
- Ceftriaxone 250mg/12jam/iv
N: 94
P: 24 - Antrain 250mg/ 8jam /iv
S: 36,7’c - Ranitidine ¼ amp/ 12jam /iv
Pupil isokor diameter 2,0mm/2,0mm
- Drain vacum
Wajah: massa/benolan pada daerah nasofrontal
A: POD 0 eksisi cele
27-04-2017 S: nyeri post op (-), mual (-) muntah (-) - Infuse RL 40cc/jam
O: GCS E4M6V5
- Ceftriaxone 250mg/12jam/iv
N: 94
P: 24 - Antrain 250mg/ 8jam /iv
S: 36,7’c - Ranitidine ¼ amp/ 12jam /iv
Pupil isokor diameter 2,0mm/2,0mm
- Drain vacum
Produksi drain: 9cc
A: POD 1 eksisi cele

28-04-2017 S: nyeri post op (-), mual (-) muntah (-) - Infuse RL 40cc/jam
O: GCS E4M6V5
- Ceftriaxone 250mg/12jam/iv
N: 96
P: 24 - Antrain 250mg/ 8jam /iv
S: 36,7’c - Ranitidine ¼ amp/ 12jam /iv
Pupil isokor diameter 2,0mm/2,0mm
- Drain vacum
Produksi drain: 0,5cc
A: POD 2 eksisi cele

29-04-2017 S: nyeri post op (-), mual (-) muntah (-) - Infuse RL 40cc/jam
O: GCS E4M6V5
- Ceftriaxone 250mg/12jam/iv
N: 92
P: 24 - Antrain 250mg/ 8jam /iv
S: 36,7’c - Ranitidine ¼ amp/ 12jam /iv
Pupil isokor diameter 2,0mm/2,0mm
- Drain vacum
Produksi drain: 0,6cc
A: POD 3 eksisi cele
30-04-2017 S: nyeri post op (-), mual (-) muntah (-) - Infuse RL 40cc/jam
O: GCS E4M6V5
- Ceftriaxone 250mg/12jam/iv
N: 90
P: 22 - Antrain 250mg/ 8jam /iv
S: 36,7’c - Ranitidine ¼ amp/ 12jam /iv
Pupil isokor diameter 2,0mm/2,0mm
- Drain vacum
Produksi drain: 0,5cc
A: POD 4 eksisi cele

01-05-2017 S: nyeri post op (-), mual (-) muntah (-) - Infuse RL 40cc/jam
O: GCS E4M6V5
- Ceftriaxone 250mg/12jam/iv
N: 90
P: 22 - Antrain 250mg/ 8jam /iv
S: 36,7’c - Ranitidine ¼ amp/ 12jam /iv
Pupil isokor diameter 2,0mm/2,0mm
- Drain vacum
Produksi drain: 0,6cc
A: POD 5 eksisi cele

02-05-2017 S: nyeri post op (-), mual (-) muntah (-) - Cefixime syr 2x1
O: GCS E4M6V5
- Sanmol syr 3x1
N: 98
P: 26 - Besok boleh pulang
S: 36,6’c
Pupil isokor diameter 2,0mm/2,0mm
Produksi drain: kering
A: POD 6 eksisi cele
Tampak multipel lesi hipodens
dan defek pada parenkim cerebri
regio fronto temporooccipital kiri,
sebagian fossa posterior disertai
herniasi jaringan mening frontal.
Sistem ventrikel, ruang
subarachnoid menyempit.

Kesan:
- Meningoencephalocele
- Brain Swelling
 Defek tuba neuralis menyebabkan
kebanyakan kongenital anomali pada
susunan sistem saraf akibat kegagalan
tuba neuralis menutup secara spontan
antara minggu ke-3 dan ke-4 dalam
perkembangan uterus.
Kranium bifidum atau kranioskizis,
seperti spina bifida, adalah defek
tabung neural disrafik. Anomali ini
lebih jarang dari spina bifida.

Herniasi dura dan jaringan otak

melalui defek tulang digaris tengah
(sefalokel) dijumpai pada banyak
kasus. Karanium bifidum terkadang
bersamaan dengan spina bifida.
• Meningoensefalokel (meningoencephalocele) atau
disebut juga ensefalokel (encephalocele) adalah
kelainan kongenital akibat defek tuba neuralis.
• Hal ini dimulai pada masa embrio pada minggu ke III
sampai dengan minggu ke IV; tidak menutupnya tuba
neuralis pada ujung kranial dapat menimbulkan
herniasi jaringan saraf pusat
 Isi meningoensefalokel dapat diketahui dengan
transiluminasi dan USG, pada pemeriksaan
mikroskopis, biasanya akan didapatkan jaringan otak
abnormal/displasia
 kegagalan penutupan tabung saraf selama
perkembangan janin
 infeksi pada saat kehamilan terutama infeksi TORCH,
mutasi gen (terpapar bahan radiologi), obat – obatan
yang mengandung bahan yang terotegenik
 Ensefalomeningokel oksipital  70 %
 Ensefalomeningokel lengkung tengkorak
 Ensefalomeningokel fronto-ethmoidal
 Nasofrontal
 Naso-ethmoidal
 Naso-orbital
 Ensefalomeningokel basal
 Kranioskhisis
 Gejala-gejala sehubungan dengan
malformasi otak adalah mental retardasi,
ataxia spastik, kejang, buta dan gangguan
gerakan bola mata.

Meningoensefalokel anterior sering

bersamaan dengan anomali muka, seperti
bibir dan langit-langit bercelah.

Empat anomali yaitu meningoensefalokel

oksipital, hidrosefalus, deformitas Klippel-Feil,
dan langit-langit bercelah sering terjadi sebagai
tetrad.
 Ada dua bentuk disrafisme utama yang
mempengaruhi tulang kranial, dan menghasilkan
protrusi jaringan melalui defek linea mediana tulang
yang disebut cranium bifidum.
 Defek kranium paling lazim pada daerah oksipital
pada atau di bawah sambungan, dan sebagian terjadi
frontal atau nasofrontal.
Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk menilai
struktur patologis sefalokel: daerah defek tulang,
ukuran serta isi sefalokel, ada atau tidaknya anomali
SSP, dan dinamika CSS

Lubang defek tulang pada meningoensefalokel

oksipital mudah dikenal pada foto polos tengkorak .
 Kelumpuhan
keempat anggota
gerak (kuadri plegia
spastik)

Gangguan
Ataksia
perkembangan

Keterbelakangan
mental dan Mikrosefalus
pertumbuhan

Gangguan
Hidrosefalus
penglihatan
 Hampir semua Tujuan operasi adalah
meningoensefalokel menutup defek (watertight
memerlukan intervensi dural closure), eksisi masa
bedah saraf untuk otak yang herniasi serta
menghindari infeksi memelihara fungsi ota
1. Penanganan Pra Bedah
• Segera setelah lahir daerah yang terpakai
harus dikenakan kasa steril yang direndam
salin yang ditutupi plastik, atau lesi yang
terpapar harus ditutupi kasa steril yang
tidak melekat untuk mencegah jaringan
saraf yang terpaparmenjadi kering.
2. Perawatan pasca bedah
• Jika ada drain penyedotan luka maka harus
diperiksa setiap jam untuk menjamin tidak
adanya belitan atau tekukan pada saluran dan
terjaganya tekanan negatif dan wadah.
• Lingkar kepala diukur dan dibuat grafik sekali
atau dua kali seminggu.