REFLEKSI KASUS BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL

“Sinusitis & Deviasi Septum”

RSUD KOTA MAKASSAR

15 Juni 2019
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. S

JENIS KELAMIN : Perempuan

UMUR : 56 tahun

ALAMAT : Jl. Dg. Rammang

PEKERJAAN : IRT

AGAMA : Islam

TANGGAL BERKUNJUNG : 14 Juni 2019

 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri kepala

Pasien datang ke Poli THT-KL RSUD Kota Makassar dengan keluhan nyeri kepala
bagian depan sejak 2 minggu yang lalu, dan memberat 5 hari SMRS, nyeri
memberat saat pasien menunduk. Keluhan nyeri awalnya dirasakan disekitar wajah.
Keluhan dirasakan hilang timbul, dan memberat terutama saat sedang flu. Pasien
juga mengeluh sering mengalami hidung tersumbat dan ingus yang seringkali turun
ke tenggorokan (post nasal drip). Pasien kadang beringus saat pagi hari, terurama
di musim hujan. Riw. Demam (+),Riw. Perdarahan hidung (-), riw. Trauma (-). Tidak
ada mual dan muntah. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya ada
Riwayat Penyakit Dahulu:

sinusitis

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga :

Tidak ada

Riwayat pengobatan :

Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi cukup / Sakit Ringan

Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)

Kualitatif : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 18 x/menit, reguler

Suhu : 36,6 0C
 STATUS GENERALIS

Kepala : Normosefali
Mata : Konjunctiva anemis -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)
STATUS LOKALIS PEMERIKSAAN TELINGA
Kanan Kiri
Bentuk Telinga Luar Normal Normal
Daun Telinga Normotia Normotia
Nyeri Tarik Tidak ada Tidak ada
Retroaurikuler Normal Normal
Lapang/ sempit Lapang Lapang
Warna epidermis Tidak hiperemis Hiperemis
Sekret Tidak ada Tidak ada, Bercak darah (+)
Serumen (+) (+)
Membran Timpani Intak, Refleks cahaya (+) Intak, refleks cahaya (+)
PEMERIKSAAN HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
Bentuk hidung Normal Normal
luar
Deformitas (+) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Krepitasi (-) (-)
Sinus Paranasal
Nyeri tekan (+) (+)
 Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri

Cavumnasi Lapang Lapang

Mukosa hiperemis Hiperemis
Konka Inferior Eutrofi , hiperemis Eutrofi , hiperemis
Konka Media Eutrofi, hiperemis Eutrofi, hiperemis
Konka Superior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus Nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sekret (+) (+)
Septum Deviasi sedikit ke kiri
Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan
Transiluminasi Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN TENGGOROK

Palatum mole dan Arkus Kanan Kiri

faring
Uvula Simetris

Warna Merah muda Merah muda

Edema (-) (-)

Permukaan faring Licin Licin

Warna Merah muda Merah muda

Tonsil T1 Tidak hiperemis T1 Tidak Hiperemis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT-SCAN SINUS PARANASALIS
Penebalan mukosa semua sinus paranasalis

• Ostismeatal komplex paten

• konka nasalis atropi, mukosa arreguler

• Septum nasi deviasi ringan ke kiri

• Cellulea mastoidea normal

• Nasifaring normal

KESAN:

-Pansinusitis

-Rhinitis Kronik

-Deviasi septi ringan ke kiri

 Assement Usul
Sinusitis
Operatif

Penatalaksanaan Edukasi
•Cefadroxil tab. 500mg 2x1 • Jangan mengorek-ngorek hidung
• Metilprednosin tab. 4mg 3x1 • hindari konsusmsi minuman dingin
• Ambroxol 3x1 • Istirahat yang cukup
• Grifed 2 x i • Konsumsi makanan yang bergizi, perbanyak sayur dan buah