LAPORAN JAGA

SABTU, 15 JUNI 2019

PUKUL (14.00 - 07.00)WIB
Disampaikan oleh:

DIAN TRIYENI ASI

FAA 113 016

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD SULTAN IMANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
PALANGKA RAYA
 DAFTAR PASIEN BARU
2

NO. IDENTITAS DIAGNOSIS

1 An. E (7 tahun) Obs. Febris H2 ec. DBD
ISPA
Vomitus
3

PASIEN BARU 1
4 IDENTITAS PASIEN
 Nama Pasien : An. E
 Umur : 7 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 TTL : P. Bun, 12 – 02 – 2012
 Tanggal Masuk : Minggu, 16 Juni 2019, pukul 03.20
 Alamat : Kumpai Batu Bawah RT 09
5 ANAMNESA
Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien
pada tanggal 16 Juni 2019 pukul 03.30
WIB.

Keluhan Utama
Demam Sejak 2 hari yang lalu SMRS.
6 Riwayat penyakit sekarang
 2 hari SMRS (kamis sore 13/06/2019), Os mengeluh demam. Demam
dirasakan tidak turun selama itu, dan semakin meningkat SMRS. Demam
disertai dengan menggigil (+) kejang (-), mual (-), dan pilek (+). Keluhan
perdarahan tidak disertai yaitu mimisan (-), bintik merah (-), gusi
berdarah (-). Os juga mengeluh lemas, nyeri retro orbita dan pegal-
pegal (nyeri otot dan tulang).
 1 hari SMRS (sabtu sore 15/06/2019), Os juga mengeluh ada muntah
sebanyak 2x, muntah berwarna bening kekuningan, berbau, muntahan
berisi cairan, nasi dan terdapat lendir. Setiap kali muntah kurang lebih
sekitar ½ gelas aqua.
 1 hari SMRS, BAB terkahir hari jumat 14/06/2019, berwarna kuning
dan lembek. BAK (+) normal.
 Makan dan minumnya masih mau (+).
 Riwayat penyakit dahulu
7

• Os pernah mengeluh sakit yang sama sebelumnya pada

saat usia sekitar 6 tahun.
• Infeksi usus.
 Riwayat Kelahiran
 Riwayat ANC (+)
 G1P1A0, spontan
 BBL = 2.500 gram
 Lahir menangis dan bergerak aktif
Riwayat Imunisasi
Kesan : imunisasi lengkap

Riwayat makan
0-6 bulan : ASI
6-9 bulan : MPASI  bubur sun, frek. 2x sehari, dan ASI
9 bulan-2 tahun : nasi lunak, sayur, ikan, ayam dan ASI
2 tahun-5 tahun : nasi lunak, sayur, ikan, ayam.
5 tahun-7 tahun (usia sekarang) : nasi, sayur, ikan, ayam, daging, susu.
10
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak lemas
 Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5, Compos mentis

Pengukuran :
 Tanda-tanda vital

 Tekanan Darah : 100/60 mmHg

 Suhu : 37,30C (di axilla)
 Nadi : 115 x/menit, reguler, kuat, isi cukup
 Saturasi Oksigen : 99%
 Respirasi : 20x/menit, reguler
 Berat badan : 18 kg
11
Pemeriksaan Fisik
Kepala
 Conjungtiva Anemis -/-. Sklera Ikterik -/-, edema palpebra (-)

Hidung
 napas cuping hidung (-), discharge (+) bening, sedikit kental.

 Mulut
• Bentuk : normal
• Bibir : mukosa nomal, sianosis (-)
• Gusi : mudah berdarah (-), pembengkakan (-)
• Faring : Hiperemis (-)
12
Pemeriksaan Fisik
Leher : >KGB (-), >Tiroid (-)
Thoraks : Simetris +/+, retraksi (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/- , Wheezing -/-
Jantung : S1S2 tunggal reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Datar, BU (+) 7x/m, Timpani (+), Nyeri Tekan (-) Asites (-),
Hepar dan Splen tidak teraba
Kulit : Ikterik (-), pucat (-), turgor cepat kembali (<2 detik)
Ekstremitas : (Atas) Akral Hangat +/+ , CRT ≤ 2, Edema (-), Sianosis (-)
: (Bawah) Akral Hangat +/+ , CRT ≤ 2, Edema (-), Sianosis (-)
Uji Rumple Leed Test : negatif (-)
13
Pemeriksaan Laboratorium
- Cek DL
Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hematologi

DARAH LENGKAP HITUNG JENIS

Hb 12,7 g/dl Basofil 0%
Leukosit 7600 uL Eosinofil 2%
Eritrosit 4,4 jt uL Neutrofil Batang 2* % 3-6 (normalnya)
Trombosit 314.000 uL Neutrofil Segmen 76* % 17-60 (normalnya)
Hematokrit 36,5 % Limfosit 14* % 25-50 (normalnya)
LED 9 mm/jam Monosit 6%
MCV 83,8 fL
MCH 29,2 pg
MCHC 34,9 g/dL
RDW 14,0 %
 Daftar Masalah
16

Anamnesis : Pemeriksaan Fisik :

 Demam • pegal-pegal (+) (nyeri otot dan
tulang), dan nyeri retro orbita
 Muntah
(+/+).
 Pilek
Pemeriksaan Penunjang :
• Penurunan Hitung jenis neutrofil
batang
• Peningkatan hitung jenis neutrofil
segmen
• Penurunan hitung jenis limfosit
17 Assesment
• Obs. Febris H-2 e.c DD (Demam Dengue)
• ISPA
• Vomitus
18 Tatalaksana
 Kebutuhan cairan = 1400 cc
 IVFD KAEN 1B 20 tts/menit (makro)
 Inj. Ondansentron 0,1 mg/ kg BB (0,1 x 18 = 1,8 mg)
 Paracetamol Sirup 10 mg/kg BB (3x sehari) (jika suhu tubuh
panas melebihi 37,5 derajat celcius).
 Rhinos sirup 3 x 1/2 cth.
TERIMA KASIH