LAPORAN JAGA

SELASA, 18 JUNI 2019

PUKUL (13.40)WIB
Disampaikan oleh:

DIAN TRIYENI ASI

FAA 113 016

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD SULTAN IMANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
PALANGKA RAYA
 DAFTAR PASIEN BARU
2

NO. IDENTITAS DIAGNOSIS

1 An. E (10 tahun) Obs. Febris H4 ec. DD
3

PASIEN BARU 1
4 IDENTITAS PASIEN
 Nama Pasien : An. E
 Umur : 10 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 TTL : P. Bun, 05 – 07 – 2008
 Tanggal Masuk : Selasa, 18 Juni 2019, pukul 13.40
 Alamat : Jln. Abdul Hamid RT 16, Kumai Hulu
5 ANAMNESA
Alloanamnesis dengan ayah kandung pasien
pada tanggal 18 Juni 2019 pukul 19.40
WIB.

Keluhan Utama
Demam Sejak Jumat siang (14/06/19),
4 hari yang lalu SMRS.
 Riwayat penyakit sekarang
6

 4 hari SMRS (Jumat siang 14/06/2019), Os mengeluh demam. Demam dirasakan timbul
mendadak pada siang hari sekitar jam 12 siang, kemudian os. Dibawa orangtua ke
mantri sekitar jam 15:00 wib sore, dari mantri dikasih obat ½ tablet 1 kali per hari,
selama satu hari. Demam dirasakan tetap tinggi dan tidak turun.

 3 hari SMRS (Sabtu pagi 15/06/2019) os. Mengeluh badan terasa lemas, dingin,
mengigil (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri kepala (+), nyeri retro orbital (+),
pegal-pegal (nyeri otot dan tulang) (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-) dan nyeri
tenggorokkan (-).

 3 hari SMRS (Sabtu siang 15/06/2019) sekitar jam 12:00 wib (jam pulang sekolah) os.
mengeluh demam lagi, lalu os dibawa orangtua ke pustu, lalu dari pustu dikasih obat
(obat sirup dan tablet) tetapi bapaknya tidak ingat berapa kali sehari dan obat apa.
 Riwayat penyakit sekarang
 Lalu orangtua membawa os. Lagi untuk berkonsultasi ke mantri, oleh
mantri os diperiksa dan dikatakan ada radang lalu oleh mantri
dikasih 3 macam obat, 1 kapsul dan 2 tablet. Untuk penurun panas.
Kemudian os disarankan oleh mantri jika dalam 3 hari ini demam
tidak ada perubahan disarankan untuk ke Puskesmas Kumai
secepatnya.

 2 hari SMRS (Minggu 16/06/2019) pasien hanya berisitrahat

dirumah.
 Riwayat penyakit sekarang
 1 hari SMRS (Senin 17/06/2019) , Os BAB terkahir, berwarna kuning dan
lembek, ampas (-), lendir (-), darah (-), menyeprot (-). BAK (+) normal.

 1 hari SMRS (Senin 17/06/2019) pasien hanya dirumah berisitirahat dan

orangtua sedang sibuk jadi tidak ada yang mengantar ke Puskesmas.

 Hari ini (Selasa 18/06/2019) os dibawa orantuanya ke Puskesmas Kumai

(lalu di Puskesmas Kebetulan lagi ada rapat), lalu di Puskesmas pasien
disarankan untuk periksa darah lengkap, kemudian pasien disarankan ke
Bidan Zakiah untuk ke Klinik untuk melakukan pemeriksaan darah lengkap.
Setelah pemeriksaan darah lengkap dilakukan pasien dan orangtua pasien
kembali ke Puskesmas Kumai.
 Riwayat penyakit sekarang
 Kemudian di Puskesmas Kumai hasil pemeriksaan darah lengkapnya dilihat, lalu dari
Puskesmas Kumai pasien dirrujuk ke RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun.

 Sampai di RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun hari Selasa jam 13:10 wib siang.

 Kemudian pasien diperiksa oleh dokter umum di IGD, terus di cek darah lengkapnya
lagi.

 Hari ini (Selasa 18/06/2019) os BAK (+) 4 x, kencing yang pertama jam 14:00 wib,
berwarna coklat kemerahan pekat seperti teh, kurang lebih sebanyak 150 ml. Kencing
yang kedua berwarna kuning kurang lebih 150 ml. Kencing yang ketiga berwarna
kuning kurang lebih sebanyak 150 ml, kencing yang keempat berwarna kuning kurang
lebih sebanyak 200 ml.
 Riwayat penyakit dahulu
10

• Pernah mengalami demam.

• Pernah mengalami sakit tenggorokkan.
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
 Riwayat ANC (lengkap)
 G2P2A0, spontan
 BBL = 3.200 gram
 PBL = ayah tidak ingat
 Lahir menangis dan bergerak aktif
 Pasien lahir dibantu oleh Bidan di Kumai
 Tempat persalinan dirumah Pasien.
 Riwayat Perkembangan
 Tiarap : 3 bulan/tahun
 Merangkak : 6 bulan/tahun
 Duduk : 8 bulan/tahun
 Berdiri : 10 bulan/tahun
 Berjalan : 1 tahun
 Lari-naik tangga : 1,5 tahun
 Menendang bola : 2 tahun
 Melompat : 3 tahun
Riwayat Imunisasi
Kesan : imunisasi lengkap

Riwayat makan
0-6 bulan : ASI frek 3 kali sehari + susu formula kurang lebih 2x sehari,
6-9 bulan : MPASI  bubur sun, frek. 2x sehari, dan susu formula 3x sehari.
9 bulan-2 tahun : nasi lunak, sayur, ikan, ayam dan ASI
2 tahun-5 tahun : nasi lunak, sayur, ikan, ayam.
5 tahun-10 tahun (usia sekarang) : nasi, sayur, ikan, ayam, daging, susu.
 Riwayat Keluarga

Bpk. J Ibu. S

An. A 18 thn An. E 10 thn An. A 2 thn

(Pertama) (Kedua) (Ketiga)

Keterangan
Pernah mengalami demam.
Pernah mengalami demam
Pasien
Tidak pernah demam.
 Riwayat Sosial Lingkungan

 Rumah didaerah kumai hulu, dijalan Abdul Hamid RT 16 (Kumai).

Rumah terbuat dari kayu, ukuran 6 x 12 meter, terdapat 2 kamar dan
1 kamar mandi, kamar mandi berada didalam rumah. Jarak antara
rumah pasien dan tetangga dekat, bergandengan. Dulu anak
tetangga sempat pernah ada yang demam kurang lebih 3 bulanan
yang lalu.
 Ayah pasien bernama T. J , pendidikan terakhir SMA, pekerjaan
swasta. Ibu pasien bernama Ny. S , pendidikan terkahir SD, pekerjaan
Ibu Rumah Tangga. Penghasilan sehari-hari tidak menentu.
Status Antropometri
 Berat badan : 23 kg
 Tinggi badan : 138 cm

 Umur : 10 tahun
 Pasien (Boys)
 TB = 138 cm
 BB = 23 kg
 Status Gizinya menurut tabel CDC 2000.
 Anak pria yang TB 138 cm BBnya pada 50% persentile grafik BB =
32 Kg. (BB normalnya).
 = BB yg ada 23 kg / BB normalnya x 100 %
 = 23 kg : 32 kg x 100 %
 = 71, 875 % (Gizi Kurang)
 > 120% . . . . . . = Kegemukan (Obesity)
 ≥ 110 - 120 % = Gizi Lebih (Overweight)
 ≥ 90% - 110 % = Gizi Baik (Normal)
 ≥ 80% - 90 % = Gizi Sedang (Mild M)
 ≥ 70% - 80 % = Gizi Kurang (Moder M)
 < 70% = Gizi Buruk (Severe M)
 Pasien diatas 71, 875 % = Gizi Kurang.
20
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak lemas
 Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5, Compos mentis

Pengukuran :
 Tanda-tanda vital

 Tekanan Darah : 80/60 mmHg

 Suhu : 36,20C (di axilla)
 Nadi : 78x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
 Saturasi Oksigen : 99%
 Respirasi : 20x/menit, reguler
 Pemeriksaan Fisik
21
Kepala
 Rambut warna hitam, tebal, distribusi banyak.
 Conjungtiva Anemis +/+. Sklera Ikterik -/-, edema palpebra (-), pupil simetris kiri dan kanan, pupil diameter 3 mm/ 3
mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).
Telinga
• Bentuk normal, simetris kiri dan kanan, sekret (-), serumen (+) minimal, nyeri tekan auricula (-).
Hidung
 napas cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-).
 Mulut
• Bentuk : normal
• Bibir : mukosa kering, pecah-pecah, sianosis (-)
• Gusi : mudah berdarah (-), pembengkakan (-)
• Gigi geligi : kesan lengkap.
Lidah
• atrofi papil lidah (-), pucat (-), kotor (-), warna merah muda.
Faring
Faring : Hiperemis (-), edema (-)
22
Pemeriksaan Fisik
Leher : >KGB (-), >Tiroid (-), massa (-)
Thoraks : Simetris +/+, retraksi (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/- , Wheezing -/-
Jantung : S1S2 tunggal reguler, Murmur (-), Gallop (-), Thrill (-).
Abdomen : Datar, BU (+) 7x/m, Timpani (+), Nyeri Tekan (-) Asites (-),
Hepar dan Splen tidak teraba
Kulit : kecoklatan, Ikterik (-), pucat (-), sianosis (-), turgor cepat
kembali (<2 detik)
Ekstremitas : (Atas) Akral Hangat +/+ , CRT ≤ 2, Edema (-), Sianosis (-)
: (Bawah) Akral Hangat +/+ , CRT ≤ 2, Edema (-), Sianosis (-)
Uji Rumple Leed Test : positif (+), petekie > 40 bintik.
 Daftar Masalah
23

Anamnesis : Pemeriksaan Fisik :

 Demam tinggi mendadak • Conjungtiva anemis (+/+)
 Nyeri kepala • Uji Rumple Leed Test (+) terdapat petekie > 40.
• Gizi Kurang
 Nyeri retro orbita
 Lemas
 Badan terasa dingin
 Menggigil
24 Assesment
• Obs. Febris H-4 e.c DD (Demam Dengue)
 Disarankan Pemeriksaan
25
Laboratorium
- Cek Darah Lengkap
 Tatalaksana
26

 Kebutuhan cairan = 1560 cc

 IVFD KAEN 1B 21,6 tts/menit (makro) = 22 tetes/menit.
 Paracetamol Sirup 10 mg/kg BB (3x sehari) (jika suhu tubuh panas melebihi 37,5
derajat celcius). (Sediaan PCT sryp 120 mg/ 5 ml)
 Edukasi ke pasien dan orangtua bahwa anak masuk dalam kategori kurang gizi, maka
anak disarankan banyak makan ikan, daging, sayur dan susu.

 BB pasien > 20 kg : + 20kkal/kgBB/hari

 = 20 kkal/ 23kg/hari.
 = 20 x 23
 = 460 kkal / hari.

 Kebutuhan Protein 2-13 tahun : 1,5-2 gr/kgBB/hari

 = 2 x 23 kg
 = 46 gram/hari
TERIMA KASIH