Pembimbing :

dr. ISKANDAR, Sp. A

Disusun Oleh :
Dr. Lim Terry lesmana
Identitas Pasien

 Nama : An. YDY

 Umur : 16 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jl. Dusun Bacang RT 1/ RW 2,
Pontianak, Kalimantan barat
 Agama : Kristen
 Tanggal Masuk : 24 April 2019
 Tanggal Keluar : 28 April 2019
Anamnesa

 Diambil dari : Autoanamnesa dan Alloanamnesa (orang

tua pasien)

 Keluhan utama :
Deman 4 hari SMRS
 Keluhan tambahan :
Nyeri ulu hati, nyeri kepala, bintik merah kedua tangan
dan leher. Bab cair 5 kali ampas (+), lendir (-) darah(-)
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien mengalami demam sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit.
 Pasien juga mengalami nyeri ulu hati, nyeri kepala,
bintik merah dikedua tangan dan leher. Bab cair 5 kali
sedikit ampas,
 Tidak ada gusi berdarah, mimisan , bab hitam.
Riwayat Penyakit Dahulu

 kejang demam : disangkal

 demam typhoid : disangkal
 DBD : disangkal
 malaria : disangkal
Riwayat pengobatan

 Pasien sudah sempat mengkonsumsi obat penurun

panas yaitu paracetamol 3 x 500 mg tanggal 20 April
2019, hanya mereda setelah beberapa saat lalu demam
kembali dirasakan.
Riwayat Pribadi, Sosial,
Ekonomi dan Kebiasaan

 Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal

oleh pasien. Pasien jarang berolahraga. Nafsu makan
pasien semenjak sakit menurun, sedangkan minum
masih banyak
Riwayat Keluarga

 Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara.

 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
Riwayat lingkungan teman-teman maupun tetangga
dengan keluhan serupa juga disangkal pasien. Tidak ada
riwayat DBD sebelumnya atau saat ini, TB Paru, sakit
kuning, kejang demam dan alergi obat dalam keluarga.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

 Ibu G2P2A0, memeriksa kehamilan di puskesmas secara

teratur setiap bulannya selama masa kehamilan. Riwayat
penyakit, riwayat pendarahan, riwayat trauma dan
riwayat konsumsi rokok, minuman keras, obat-obatan
serta jamu disangkal. Ibu pasien mengaku saat
kehamilan hanya mengkonsumsi vitamin yang
dianjurkan bidan selama kehamilan.
 Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Imunisasi

 BCG : 1x umur 1 bulan

 DPT : 3x umur 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan
 Hepatitis B : 4x umur 0 bulan, 2 bulan, 3 dan 4 bulan
 Polio : 4x umur 1 , 2 bulan,3 dan 4 bula
 Campak : 9 bulan
Riwayat Tumbuh Kembang

 Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan

 Gangguan perkembangan mental dan emosi (-)
 Psikomotor :
 Tengkurap : 3 bulan
 Duduk : 6 bulan
 Merangkak : 8 bulan
 Berdiri sendiri : 11 bulan
 Berjalan : 12 bulan
 Berbicara : 11 bulan

 Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan baik dan
sesuai dengan usia pasien
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan di IGD pada tanggal 24 April 2018 puku 22.15 WIB

Keadaan Umum:
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E 4 V5 M6 = 15

Tanda – tanda Vital dan Antopometri

Tekanan darah : 88/58 mmhg
Frekuensi nadi : 110 x /menit, regular, kuat angkat.
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu : 37 ºC
Saturasi Oksigen : 99% tanpa oksigen
Berat Badan : 47 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 19,58 (Normal
Status Regional
 Leher
Bintik-bintik merah tidak hilang dengan penekanan (+)

Abdomen
 Inspeksi : Datar.
 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium +, hepar dan lien
tidak teraba membesar.
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus + normal.
Ekstremitas : Superior et inferior dekstra et sinistra udem -,
deformitas -, akral hangat
Status Neurologi
 Rangsangan Meningeal : -
 Refleks Fisiologis : +/+ normal
 Refleks Patologis : -/-
Laboratorium
Tanggal terima : 24 April 2019 (Jam 23.17) – tanggal selesai : 25 April 2019 (jam 00.10)

Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI LENGKAP

Hemoglobin 15.9 12.8 – 16.8 g/dl

Leukosit 8400 4000 - 10000/µL
Hematokrit 42 33 – 45 %
Trombosit 25000 150000-400000/µL
DIAGNOSIS
Dengue Hemorrhagic Fever Derajat 3
PENATALAKSANAAN IGD
IVFD RL 500 cc/ 1 jam
Gelofusin 420 cc/jam selama 1 jam, lanjutkan 225 cc/jam
selama 2 jam
IVFD RL 1500 cc/hr
PCT Tab PO 3 x 500 mg (k/p)
Omeprazole 1x40 mg
Cefotaxime 3 x 1 gr
Rencana Darah Rutin / 8 jam
Diet berserat

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP

Hari ke-1 Perawatan

Tangg
25 April 2019 Jenis Hasil Nilai Rujukan
al
Pemeriksaan
S
Demam hari ke – 5. Os mengatakan sudah tidak ada HEMATOLOGI
demam, pusing (+),BAB hitam (-), nafsu makan dan minum LENGKAP
masih baik, lemas (+) Hemoglobin 13.0 12.8 – 16.8 g/dl
O
Tampak sakit sedang, Compos Mentis
Leukosit 7500 4000 - 10000/µL
TD 73/58 mmHg
Hematokrit 36 38 – 46 %
N 90 x/menit
Trombosit 27000 150000-400000/µL
RR 20 x/menit
S 370C
Mata : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I, II reg, gallop -, murmur –
Pulmo : VBS +/+, Rh -/- , wheezing -/-
Abdomen : supel, NT epigastrium (+), BU + normal
Cairan
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT < 2 detik Cairan Masuk
A
Keluar
Dengue Hemorrhagic Fever Grade III
BAK +
Infus Oral
P BAB
 IVFD RL/gelofusin 300/200 cc/ 1 jam (06.00),
RL/Gel
RL/gelofusin 400/300 cc/ 6 jam (07.00-13.00), 100
700/500
dilanjutkan RL 625 cc selama 8 jam.
 PCT Tab PO 3 x 500 mg (k/p) RL 500 500
 Rencana Darah Rutin / 12 jam - 500
 Saran untuk makan buah-buhan yang mengandung - 200
Balance cairan = (1700 + 1300) – (1200
serat.
+ 470 ) = (+) 1330 cc
 FOLLOW UP
Hari ke-2 Perawatan

26 April 2019 Tanggal 26 April 2018 (Jam 10.08)

(RL 1500 cc/hr)

Demam Hari ke-6. Os mengatakan BAB 3 kali hari ini, demam (-), Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
pusing (-), nyeri ulu hati berkurang.
HEMATOLOGI
Tampak sakit sedang, Compos mentis LENGKAP
TD 90/60 Hemoglobin 13.7 12.8 – 16.8 g/dl
N 92 x/menit
Leukosit 6700 4000 - 10000/µL
RR 20 x/menit
Hematokrit 38 38 – 46 %
S 36,9oC
Trombosit 31000 150000-400000/µL

Mata : CA -/-, SI -/-

Cor : BJ I, II reg, gallop -, murmur –
Pulmo : VBS +/+, Rh -/- , wheezing -/- Tanggal 26 April 2019 (Jam 16.00)
Abdomen : supel, NT epigastrium (+), BU + normal
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT < 2 detik
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Dengue Hemorrhagic Fever Grade III perbaikan LENGKAP

 IVFD RL 60 cc/ jam Hemoglobin 13,7 12.8 – 16.8 g/dl

 PCT Tab PO 3 x 500 mg (k/p) Leukosit 6100 4000 - 10000/µL
 Rencana Darah Rutin / 12 jam
Hematokrit 38 38 – 46 %
 Saran untuk makan buah-buahan yang mengandung serat.
Trombosit 47000 150000-400000/µL
 FOLLOW UP

Hari ke-3 Perawatan

Tanggal 27 April 2019 (Jam 10.25)
Tanggal 27 April 2019 Jenis Hasil Nilai Rujukan
S Demam hari ke- 7. Os mengatakan BAB sudah Pemeriksaan
3x dari pagi, mual (-), muntah (-), demam (-) HEMATOLOGI
LENGKAP
O Tampak sakit sedang, Compos Mentis
TD 100/60 mmHg Hemoglobin 13,7 12.8 – 16.8 g/dl

N 90 x/menit Leukosit 5700 4000 - 10000/µL

RR 20 x/menit Hematokrit 37 38 – 46 %
S 36,70C Trombosit 70000 150000-400000/µL

Mata : CA -/-, SI -/-

Cor : BJ I, II reg, gallop -, murmur –
Pulmo : VBS +/+, Rh -/- , wheezing -/-
Abdomen : supel, NT epigastrium (+), BU +
normal Cairan
Cairan Masuk
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT < 2 detik Keluar
BAK +
Infus Oral
BAB
A Dengue Hemorrhagic Fever Grade III
RL
perbaikan 1300 1500+470
1120
P  IVFD RL 60 cc/ jam
 IV Omeprazole 1 x 40 mg Balance cairan = (1120 + 1300) – (1500+ 470 ) = + 450
 PCT Tab PO 3 x 500 mg (k/p)
 Rencana Darah Rutin besok pagi
 FOLLOW UP

Hari ke-4 Perawatan

Tanggal 28 April 2019 (Jam 09.50)
28 April 2019

Demam hari ke-8. Os mengatakan sudah tidak ada

keluhan. nafsu makan baik, demam (-), nyeri perut (-).
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI

Tampak sakit sedang, Compos mentis LENGKAP

TD 110/80 Hemoglobin 13,5 12.8 – 16.8 g/dl

N 84 x/menit Leukosit 7500 4000 - 10000/µL
RR 20 x/menit Hematokrit 38 38 – 46 %
S 36,8oC Trombosit 137000 150000-400000/µL

Mata : CA -/-, SI -/-

Cor : BJ I, II reg, gallop -, murmur –
Pulmo : VBS +/+, Rh -/- , wheezing -/-
Abdomen : supel, NT epigastrium (-), BU + normal
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT < 2 detik

Dengue Hemorrhagic Fever Grade III perbaikan

 IVFD RL 60 cc/ jam - stop

 IV Omeprazole 1 x 40 mg
 PCT Tab PO 3 x 500 mg (k/p)
(Pasien Boleh Pulang)
Tinjauan Pustaka
definisi & etiologi
 Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit
demam akut yang disebabkan oleh virus dengue yang
sekarang lebih dikenal sebagai genus Flavivirus.
 Virus dengan 4 serotipe: DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan
DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang
dominan dan paling banyak menimbulkan manifestasi
klinis yang berat.
 Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama
melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti (biasanya
menghisap darah manusia pada siang dan sore hari).
Aedes albopictus.
 Epidemiologi
 Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya
pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru
diperoleh pada tahun 1969.

Grafik 1 Insidensi DBD di Indonesia periode 1968-2013

per 100.000 orang selama satu tahun
Patogenesis
Perjalanan penyakit
Fase febris :
1. demam mendadak tinggi 2-7 hari,
2. Muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh badan, mialgia,
atrahlgia, sakit kepala
3. Beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorokan injeksi faring
dan konjungtiva, anoreksia, mual, dan muntah.
4. Dapat pula ditemukan perdarahan seperti ptekie perdarahan
mukosa, walaupun jarang dapat terjadi perdarahan
pervaginam dan gastrointestinal
Fase kritis :
1. terjadi pada hari 3-7 hari sakit
2. Ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan
permeabilitas kapiler dan timbul kebocoran plasma yang
biasanya berlangsung 24-48 jam
3. Kebocoran sering didahului leukopenia progresif dan
penurunan trombosit
4. Dapat terjadi syok dengan warning sign
Fase pemulihan :
1. Terjadi setelah fase kritis
2. Terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskular ke intrvaskular
secra perlahan pada 48-72 jam setelahnya
3. KU membaik, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil diuresis
membaik
 Diagnosis:

WHO 1997 :
DD :
 Diagnosis klinis berasal dari kecurigaan tinggi dan pengetahuan seputar distribusi
geografis dan siklus lingkungan dari virus penyebab.

DBD : Semua hal di bawah ini harus ada :4

 Demam, atau riwayat demam akut, selama 2-7 hari, biasanya bifasik,
 Manifestasi hemoragik, salah satu: tes turniket positif / petekie /
ekimosis / purpura / perdarahan dari mukosa, saluran pencernaan,
tempat injeksi, atau lokasi lainnya / hematemesis atau melena (feses
berdarah),
 Trombositopenia (< 100.000 per mm3), DAN
 Bukti adanya kebocoran plasma dikarenakan peningkatan
permeabilitas: peningkatan hematokrit > 20% (hemokonsentrasi)
dibandingkan dengan standar sesuai umur dan jenis kelamin /
penurunan hematokrit setelah terapi pergantian-cairan > 20% dari
baseline / tanda-tanda efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia.
  Diagnosis sementara dari DBD/SSD dapat dibuat dengan :4
 Min. Dua : 1) Demam akut 2) Manifestasi perdarahan (setidaknya tes
turniquet positif) 3) hepatomegali 4) syok, DAN
 Min satu : 1) trombositopenia 2) hemokonsentrasi (atau setidaknya
peningkatan hematokrit – pertimbangkan apabila pasien memang
mengalami anemia, perdarahan berat, atau terapi pergantian-cairan
sebelumnya)
 efusi pleura dengan X-ray bagian dada atau hipoalbuminemia dapat
menandakan adanya kebocoran plasma
 Apabila pasien dengan diagnosis sementara DBD ditemukan syok, diagnosis
dapat mengarah ke SSD.
 Kriteria ini bukan dibuat untuk menggantikan kriteria diagnosis yang ada,
tetapi bertujuan untuk membuat diagnosis secepat mungkin sebelum ada
onset syok dan menghindari overdiagnosis.

 SSD : keempat kriteria dari DBD ditambah penemuan berupa

kegagalan sirkulasi yang bermanifestasi sebagai :
 Nadi cepat dan lemah, DAN
 Tekanan pulsasi yang sempit (tekanan darah sistolik dikurangi diastolik
< 20 mmHg) atau bermanifestasi sebagai :
 Hipotensi, kulit lembab dan dingin, serta kegelisahan
 DBD derajat III dan IV juga disebut SSD
 Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue 4

DD/DBD Gejala Lab

derajat

DD Demam disertai > 2 tanda : sakit Leukopenia, trombositopenia, serologi

kepala, nyeri retroorbital, mialgia, dengue positif, tidak ditemukan bukti
artralgia kebocoran plasma

DBD derajat I Ditambah uji bendung (+) Trombositopenia (< 100.000/μl)

dengan bukti kebocoran plasma

DBD derajat II Ditambah perdarahan spontan Sama

DBD derajat Ditambah kegagalan sirkulasi (kulit Sama

III dingin dan basah, gelisah)

DBD derajat Syok berat disertai tekanan darah dan Sama

IV nadi tidak terukur
Diagnosis
 Kriteria Klasifikasi WHO Kriteria Klasifikasi WHO 2011
2009
Neurologis: kejang demam pada bayi dan balita, ensefalopati,
ensefalitis atau meningitis aseptic, perdarahan intracranial
atau thrombosis, efusi subdural, mononeuropati, polineuropati
atau sindroma Guillane-Barre, mielitis

Gastrointestinal atau hepatik: hepatitis atau gagal hepar

fulminant, kolesistitis, pankreatitis akut, hiperplasia Peyer’s
patches, parotitis akut

Renal: gagal ginjal akut, hemolytic uremic syndrome

Kardiak: kelainan konduksi, miokarditis, perikarditis

Pernapasan: acute respiratory distress syndrome (ARDS),

perdarahan paru (pulmonary hemorrhage)

Muskoloskeletal: miositis dengan peningkatan kreatin

fosfokinase (CPK), rabdomiolisis

Limforetikuler: infeksti terkait sindroma hemofagositik,

idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), ruptur splenik
spontan, infark kalenjar getah bening

Mata: perdarahan pada mata, penurunan visus, neuritis optik

Lain-lain:
Post-infectious fatigue syndrome, depresi, halusinasi,
psikosis dan alopesia.
DIAGNOSA BANDING
1. Pada hari pertama diagnosis DBD sulit dibedakan dari
morbili dan
2. idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) yang disertai
demam.
3. Pada hari demam ke 3-4, kemungkinan diagnosis DBD
akan lebih besar, apabila gejala klinis lain seperti
manifestasi perdarahan dan pembesaran hati menjadi
nyata.
4. Kesulitan kadang-kadang dialami dalam membedakan
syok pada DBD dengan sepsis; dalam hal ini
trombositopenia dan hemokonsentrasi disamping penilaian
gejala klinis lain seperti tipe dan lama demam dapat
membantu
 ALGORITMA TATALAKSANA KASUS DENGUE

Penatalaksanaan
PERHITUNGAN INFUS CAIRAN IV UNTUK MAINTENANCE
ALGORITMA TATALAKSANA SYOK YANG TERKOMPENSASI PADA ANAK DAN BAYI
ALGORITMA TATALAKSANA SYOK YANG TERKOMPENSASI PADA ORANG DEWAS
ALGORITMA TATALAKSANA SYOK BERAT
KRITERIA MEMULANGKAN PASIEN
Pasien dapat dipulangkan apabila :
tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik,
nafsu makan membaik,
tampak perbaikan secara klinis,
hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi,
jumlah trombosit > 50.000/µL dan cenderung meningkat, serta
tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau
asidosis).
ANALISA KASUS

PERJALANAN PENYAKIT
Fase Febris
1. Dari anamnesa didapatkan gejala pada fase febris seperti demam tinggi mendadak selama 4 hari, dengan suhu panas tertinggi
mencapai 39 oC, menurun saat diberi obat penurun panas tetapi beberapa jam kemudian meningkat kembali. Didapatkan pula
nyeri kepala, nyeri ulu hati, mialgia, dan nyeri pada seluruh tubuh.
2. Warning sign dapat dilihat dari pemeriksaan laboratorium dimana terjadi penurunan kadar trombosit (25 x103 /µL) dan
peningkatan hematokrit (42 vol%) dalam darah.
Fase Kritis
1. Terjadi penurunan suhu pasien menjadi 36 oC pada demam hari ke empat dari semula 39 oC. Pada demam hari keempat
didapatkan peningkatan kadar Ht secara signifikan (42 vol%).
2. Terdapat pula tanda kebocoran plasma pada hari keempat saat pemeriksaan diIGD penurunan hitung trombosit hingga 25.000.
3. Pada fase ini di pasien ditemukan tanda-tanda kegagalan sirkulasi dan warning sign. Sehingga pasien dapat dikatakan menderita
dengue yang gawat.

Fase Penyembuhan (Recovery)

1. Pada fase penyembuhan (hari ke-6 setelah demam), keadaan umum pasien tersebut mulai membaik yang ditandai dengan nafsu
makan mulai baik, status hemodinamik meningkat, dan diuresis kembali normal (3,98 cc/kgBB/jam).
DIAGNOSA
1. Patokan diagnosis DBD berdasarkan gejala klinis dan laboratorium. Pada kasus pasien tersebut didiagnosis DBD karena
memenuhi semua kriteria dari gejala klinis ditambah dengan hasil laboratorium, :
-Panas yang tinggi mendadak dimulai sejak tanggal 20 April hingga 24 April 2019 (selama 4 hari).
-Manifestasi perdarahan dibuktikan dengan ptekie yang tidak hilang dengan penekanan.
-Trombositopenia dengan jumlah trombosit 25.000 /µL pada pemeriksaan darah hari keempat demam.
-Hemokonsentrasi yang ditandai dengan peningkatan nilai hematokrit 42%.
-Berdasarkan klasifikasinya pada kasus pasien tersebut merupakan DBD derajat III karena ditemukan
gejala TTV mengarah ke syok, ptekie dan adanya trombositopenia serta hematokonsentrasi.
 Patokan diagnosis tambahan DBD (WHO, 2009 dan 2011) berdasarkan adanya tanda-tanda bahaya
(warning sign) dan manifestasi atipik. Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda bahaya :
-Adanya nyeri ulu hati pada pasien.
-Laboratorium : pada demam hari ke -4 didapatkan peningkatan hematokrit (42%) serta penurunan
jumlah trombosit (25.000 / µL ).

TATALAKSANA
1. Pada pasien ini BB = 47 Kg
2. Pada awal datang ke IGD pasien diberikan loading Ringer Laktat (RL) 500 cc/ 1 jam dan
dilanjutkan dengan pemberian Gelofusin 420 cc/jam, dilanjutkan 225/cc/jam setelah 2 jam dan
maintenance 1500 cc/hari. Monitorin darah rutin juga dilakukan selama 8 jam.
3. Selama perawatan diruang Melon pasien mulai mengalami peningkatan trombosit (27 April 2019)
keadaan klinis baik dan tidak ada tanda tanda syok, terapi cairan RL menjadi 60 cc/ jam.
4. Setelah Demam hari ke- 7 dan perawatan di bangsal Melon hari-4, trombosit pasien meningkat
menjadi 137.000 /µL (> 50.000 /µL), keadaan umum pasien sudah membaik, hematokrit stabil serta
tidak ditemukan tanda-tanda syok dan distres pernafasan maka pasien diperbolehkan pulang sesuai
dengan kriteria memulangkan pasien.
DAFTAR PUSTAKA

Sumarmo , Garna H, Hadinegoro S. Infeksi dan Pediatri Tropis. Buku Ajar edisi kedua.
IDAI. FKUI, Jakarta : 2010
Karyanti MR, Hadinegoro SR. Sari Pediatri : Perubahan Epidemiologi Demam Berdarah
Dengue di Indonesia. FKUI, Jakarta : 2009
Handbook for Clinical Management of Dengue. WHO : 2012
Dengue Haemoraghic Fever : Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. WHO : 1997
Dengue : Guidlines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. WHO : 2009
Comprehensive Guidlines for Prevention and Control of Dengue and Dengue
Haemorhagic Fever. WHO : 2011