CASE BASED DISCUSION

EGA RAHMADANI
30101306927

PEMBIMBING
dr. Rino Arianto M, Sp.PD
 Identitas Pasien
Name : Tn. H
Usia : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Muslim
Pekerjaan : Wiraswasta
alamat : Pringapus, Semarang
MR number : 1372483
Ruang : Baitul Izzah F1
Tanggal masuk : 13 Februari 2019
Tanggal keluar : 16 Februari 2019
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri dada
Pasien rujukan datang dari IGD RS Ungaran ke IGD RSI Sultan
Agung dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 8 jam SMRS pagi hari
tanggal 13/2/2019, keluhan dirasakan terus menerus, terasa
seperti tertindih beban berat dan tidak terlokalisir, dan tidak
membaik dengan istirahat. Pasien mengatakan baru pertama kali
mengalami keluhan seperti ini. Pada saat di IGD pasien mual dan
muntah 3 kali. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, dan
pusing.Pasien juga mengeluhkan kebangun malam hari karena se
sak.
RPD

Riwayat merokok :+
Riwayat HT :+
Riwayat DM :-
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat alergi obat :-
RPK

Riwayat HT :-
Riwayat DM :-
Riwayat penyakit jantung :-
Pemeriksaan Fisik
  Kesadaran : Composmentis (GCS 15 E4 V5 M6)
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 109/72 mmHg
 Nadi : 47 kali/menit
 Suhu : 37 C
 Pernapasan : 22 kali/menit
 BB : 68 kg
TB : 170 cm
BMI : 23,5 kg/m2 Kesan : bradikardi
Interpretasi = Normoweight
 STATUS GENERALIS
Umum : Pasien terlihat lemas
Kulit : ikterik (-), jaundice (-)
Kepala : mesocephal, alopesia (-)
Mata : injeksi (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
pandangan kabur (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-),mukosa hiperemis (-), deviasi
lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-).
Tenggorokan : faring hiperemis (-/-), T1/T1
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Ekstremitas : Oedem (-/-), akral dingin (-/-)
Thorax Pulmo
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:22x/min, Hyperpigmentasi Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
(-), tumor (-), inflammation (-), inflammation (-),
Hemithorax D=S, Hemithorax D=S,
ICS Normal, Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax D=S Pergerakan hemithorax D=S

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS nor Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
mal, enlargement of ICS (-), Stem normal, Sterm fremitus D=S
fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-), ronchi (-) , wheezing (-),
vesicular (+) vesicular (+)
KESAN: Normal Normal
 Thorax COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI Kuat angkat (-), thrill (-), pulsus parasternal (-),
sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Batas atas jantung ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung ICS IV lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung ICS IV linea para sternalis dextra
Kiri jantung ICS VI linea axilaris anterior

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, suara tambahan (-)
katup trikuspidal : SD I-II murni, murmur sistolik (-)
katup pulmonal : SD I-II murni, suara tambahan (-)
Kesan : batas jantung kiri melebar katup mitral : SD I-II murni, murmur sitolik (-)
Abdomen
INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI

peristaltic 20x/menit

PERKUSI

timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, liver
span sinistra 7 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+) timpani

PALPASI

Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-) Massa (-), Nyeri tekan (-) epigastrium, tidak teraba
defence muscular (-) pembesaran hepar, permukaan rata, lien tidak teraba,
 Turgor kulit : normal nyeri tekan ginjal
INTERPRETASI : Normal
Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Oedem -/- -/-
Cold Acral -/- -/-
Patologic Reflect -/- -/-
Fisiologic Reflect +/+ +/+

NORMAL
Pemeriksaan Penunjang
13/02/2019 jam 09.30

Kesan : Leukositosis,
trombositosis
Laboratories

13/02/2019 jam 16.15

Kesan : leukositosis
CKMB meningkat, troponin
meningkat
Tanggal 15/02/2019 jam 07.11
Kesan : pyuria, hematuria,
Tanggal 13/02/2019 jam 15.30 Kesan : ST elevasi
 Rhytm : Sinus
 Regularitas : Regular
 Frekuensi : 48 x/menit
 Axis : lead 1 +, aVf -  LAD
 Zona Transisi : V4
 Gelombang P : 0,08 detik
 Interval PR : 0,20 detik
 Komplek QRS : 0,08 detik (normal), Q patologis di lead III
 Segmen ST : ST elevasi di Lead II,III, aVF
 Gelombang T : T inverted pada lead III
 Interpretation :
Tanggal : 14/02/2019 ST Elevasi
 Rhytm : Sinus
 Regularitas : Regular
 Frekuensi : 48 x/menit
 Axis : lead 1 +, aVf -  LAD
 Zona Transisi : tidak ada
 Gelombang P : 0,08 detik
 Interval PR : 0,2 detik
 Komplek QRS : 0,08 detik (normal), Q patologis di lead III
 Segmen ST : ST elevasi di Lead II,
 Gelombang T : T inverted pada lead III, V1
Tanggal : 15/02/2019 jam 10.40 Kesan : ST elevasi
 Rhytm : Sinus
 Regularitas : Regular
 Frekuensi : 68 x/menit
 Axis : lead 1 +, aVf -  LAD
 Zona Transisi : V4
 Gelombang P : 0,08 detik
 Interval PR : 0,20 detik
 Komplek QRS : 0,08 detik (normal), Q patologis di lead III
 Segmen ST : ST elevasi di Lead II,III, aVf
 Gelombang T : <5mm di extremitas, <10mm di prekordial, T in
verted (-)
15/2/2019

Kesan :
ST elevasi
fase evolusi
 Rhytm : Sinus
 Regularitas : Regular
 Frekuensi : 75 x/menit
 Axis : lead 1 +, aVf -  LAD
 Zona Transisi : Tidak ada
 Gelombang P : 0,08 detik
 Interval PR : 0,16 detik
 Komplek QRS : 0,08 detik (normal), Q patologis di lead III, aVF
 Segmen ST : lead II,lead III fase evolusi
 Gelombang T : T inverted pada lead II, lead III, aVf
• X-ray Thoraks

Kesan:
Cardiomegaly (LV) disertai elongatio
aorta
Tak tampak gambaran congestif paru
 PCI Primary
Pre PCI Post PCI

Kesimpulan : primary PCI 2 DES di RCA proksimal dan mid berhasil baik
Problem
 Abnormalitas Data
Physical Exam Additional Exa Additional Exa
Anamnesis ination mination mination

1. Nyeri dada 7. Leukositosis 12. EKG : Stemi

2. Mual 6. Batas jantun 8. CKMB mening Inferior
13. X foto : Cardiome
3. Muntah g melebar kat
gali LV
4. Pusing 7. Bradikardi 9. Troponin meni 14. Elongatio aorta
ngkat
5. lemas
10. Hematuria
 Problem List

1 2 3
CHF NYHA III STEMI Leukositosis
INFERIOR
 STEMI Inferior

Pharmacology

Ass : Kondisi emergensi Aspilet loading dose (160-320 mg)

Aspilet maintenance 1x80 mg
Ip Dx : -
Ticagrelor(obat penghambat agregasi trombosi
Ip Tx :
t)
Non Pharmacology
ISDN 3x5 mg
O2 3 L/ menit Atorvastatin 40 mg 1x1
Primary PCI Baca patofisiology of heart disease leonard S LI
LY
Ip Mx : ECG, patient complain, APTT
Ip Ex :
 Edukasi mengenai penyakit pasien
 Edukasi mengenai diit rendah kolesterol
 CHF NYHA III

 Ass :  Ip Tx :
o Anatomi : LVH o Injeksi Furosemide 2x1 amp (20mg/2mL)
o Fungsional : NYHA III o Injeksi Digoxin 1x1 amp (0,5mg/2mL)
o Etiologi : IHD, HHD, VHD o Captopril 25 mg 3x1
 IP Dx : Echocardiography,
• IP Mx. = vital sign, ECG, awareness, keluhan pasien
• IP Ex. = bedrest dengan semivolar position
 LEUKOSITOSIS
Ass :
 ISK atas
 ISK bawah

IP. DX
 Kultur urin

IP.Mx
 KU, urin output

Ip Tx :
Kotrimoksazol 2x 960 selama 3 hari

IP Ex : menjaga higienitas