LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Pagi, 23 Juni 2019
Jam 08.00 – 08.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. M. Darma Muda Setia, Sp.PD FINASIM
Third Call : dr. Andri Gunawan
Second Call Cardiology : dr. T. Mirzal Safari
Second Call Consultant : dr. Zuldian Syahputra
Second Call PDP : dr. Hera Fitria Sari
Second Call PDW : dr. Zurwida
Second Call ISO : dr. Teuku Emier Bravo
FirstCall PDP : dr. Okdimur Hariadi
First Call PDW : dr. Abdullah Hambali
First Call ISO : dr. Taufiqqurrachman
First Call IGD : dr. Reyza, dr. Eko Siswanto, dr.Saddam Emir
Pratama
1
Identitas
 Nama Pasien : Nn. VS
 Umur : 29Tahun
 Alamat : Banda Aceh
 No. RM : 1-17-54-57
 Pembiayaan : BPJS

 Keluhan utama: lebam lebam pada lengan atas

sebelah kiri yang dirasakan sejak 1 hari ini

2
 IGD RSUZA

 Pasien datang dengan keluhan lebam lebam pada lengan atas sebelah kiri yang
dirasakan sejak 1 hari ini.
 Lebam muncul dengan sendirinya tanpa ada riwayat terbentur ataupun trauma lainnya,
lebam juga pada tungkai bawah, perut dan lipatan ketiak.
 pasien juga mengeluhkan bintik-bintik perdarahan kulit kepala yang di rasakan 3 hari
yang lalu
 3 hari yang lalu pasien mengalami perdarahan dimulut saat pasien meludah dan pasien
juga mengeluhan perdarahan gusi spontan, riwayat BAK berdarah tidak ada dan dalam
batas normal, riwayat BAB berdarah ada dikeluhkan dan sering terjadi sejak 9 tahun
yang lalu, tetapi keluhan ini hilang timbul,BAB bercampur darah segar, benjolan dianus
tidak ada
 Pasien juga mengeluhkan demam yang tidak terlalu tinggi dan bersifat hilang timbul
sejak 1 bulan yang lalu.
 Nyeri sendi ada dikeluhkan sejak 1 bulan ini, nyeri sendi dirasakan hampir seluruh
tubuh, nyeri hilang timbul.
 Pasien juga mengeluhkan rambut sering rontok, namun wajah memerah saat terkena
sinar matahari tidak dikeluhkan,riwayat sering sariawan tidak ada.
3
 Pasien mengaku pernah keguguran saat hamil anak ke 3 pada tahun
2016 Saat umur kehamilan 12 minggu dan Kehamilan anak ke 1, 2
dan 4 tidak ada keluhan dan pasien melahirkan secara normal.
 Pasien ada mengeluhkan kebas pada kaki 2 tahun yang lalu dan
berobat ke dokter neurologi dan diberikan obat dengan dosis 1000
mg namun pasien tidak ingat nama obatnya.
Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat lebam dan perdarahan sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mendapat tranfusi darah seperti
pasien

Riwayat Pemakaian Obat:

obat dari neurologi namun pasien tidak tahu nama obatnya

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang ibu rumah tangga dengan 3 orang anak
5
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 120/80 mmHg
 FN : 74 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 20 x/menit
 S : 36,9 °C
 BB : 73 kg
 TB : 165 cm
 IMT: 26,7 kg/m2 (normoweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Benjolan (-), deformitas (-), ptekie (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), alopecia (-) mudah rontok (+)
Mata Inspeksi : Conjuctiva palpebra pucat (-) , sklera ikterik (-), pupil bulat isokor,
reflek cahaya (+/+)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-) mallar rash (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), pucat (-), Basah (-), sub lingual ikterik (-),
atropi papil (-) oral ulcer (-)
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), perdarahan gusi (-) 7
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis JVP R-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular, postauricular, oksipital,
tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba ( -)
Pemeriksaan Thorax Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

Stem fremitus normal Normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Ronkhi -), Wheezing (-) Ronkhi (-), Wheezing (-)

9
Pemeriksaan Thorax Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Ronkhi -), Wheezing (-) Ronkhi (-), Wheezing (-)

10
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS interkostal 5 kiri
Perkusi Batas kiri jantung : Pada 1 jari medialLinea Mid Clavicula Sinistra ICS 5
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 cm linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)
Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Simetris, distensi (-), purpura (-)

Auskultasi Bising Usus normal

Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)

Palpasi Hepar, lien dan renal tidak teraba. Nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas Pucat (-), edema pitting (-), ekimosis (+),ptekie (-), purpura (+)

Ekstremitas Bawah Pucat (-), edema pitting (-), pupura (+),ptekie (+)

12
Pemeriksaan Laboratorium 22/06/19
(bhayangkara)
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,6 12-15 g/dl
Hematokrit 37,2 37-47 %
Eritrosit 4,2 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 4,7 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 15 150-450 103/mm3
Diftell
MCH 29 27-31 Pg
MCV 87 80-100 fL
MCHC 33
Hasil lab RSUDZA 23-06-2019
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 14,1 12-15 g/dl
Hematokrit 40 37-47 %
Eritrosit 4,5 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 6,2 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 1 150-450 103/mm3
Diftell 1/2/20/5/0/64
MCH 31 27-31 Pg
MCHC 35
MCV 88
Kreatinin / CCT 0,64 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 141 132-146 mmol/L
Kalium 3,9 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 116 98-106 mmol/L
GDS 121 <200 mg/dl
HbsAg Negatif
Anti HCV Negatf
 Ringkasan
• Pasien wanita, 29 tahun
• Keluhan lebam lebam pada lengan atas sebelah kiri 1 hari ini
• Perdarahan mulut ada dikeluhkan saat pasien meludah dan ada perdarahan gusi spontan
• Pasien juga mengeluhkan demam yang tidak terlalu tinggi dan bersifat hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu disertai
nyeri sendi
• Pasien juga mengeluhkan rambut sering rontok namun ,wajah memerah saat terkena sinar matahari tidak dikeluhkan,
sering sariawan tidak ada, riwayat keguguran ada saat hamil anak ketiga.
pf/
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 120/80 mmHg
 FN : 74 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 20 x/menit
 S : 36,9 °C
 BB : 73 kg
 TB : 165 cm
 IMT: 26,7 kg/m2 (normoweight)
• Fisik diagnostic : Ptechiae di kepala (+), Rambut rontok (+),lebam pada lengan kiri atas (+)
• Lab: HB/Leu/tromb : 14,1/6,2/1
Kebutuhan Kalori Basal
BB: 73kg TB: 165 cm IMT: 26,7 kg/m2
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66 + (13.7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66 + (13,7 x 73) + (5 x 165) – (6,8 x 29)
= 66 + 1000,1+825 – 197,2= 1.693,9kkal
Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
Faktor stres : 1,2
TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
TEE = 1.693 x 1,2 x 1,2 = 2.437,92 kkal
Kebutuhan protein : 20% x 2400 =480kkal=120 gr
Kebutuhan KH : 60% x2400 kkal =1.440 kkal = 360 gr
Kebutuhan lemak : 20% x 2400 kkal = 480 kkal = 53 gr
 Daftar masalah

1. Trombositopenia
18
 Trombositopenia

Atas Dasar
 Anamnesis
 Lebam pada lengan kiri dan kedua tungkai
 Perdarahan gusi
 Perdarahan mulut
 Bintik-bintik Perdarahan pada kulit kepala
 Pemeriksaan fisik :
 VS/ kesadaran : CM, TD: 120/80 mmHg, FN : 74 kali/menit, S= 36,9 C
 Mulut : perdarahan gusi (+),
 Laboratorium:
 Trombositopenia (1000)
 HbsAg (negatif)
 Anti HCV (Negatif)
Dipikirkan suatu Trombositopenia ec dd ITP.
Dipikirkan juga sebagai 1. Trombotic Trombositopenia Purpura
2. Antiphofolipid Syndrome
3. SLE
4. Drug induced
 Planning :
Terapi Konsul Divisi Hematologi Onkologi Medik
Non Farmakologi
 Tirah baring Monitoring :
 Diet MB 2400 kkal  Hemodinamik, urin output
 IVFD NaCl 20 gtt/menit  Awasi tanda-tanda perdarahan

Farmakologi Edukasi
Transfusi Trombosit Consentrate 10 kolf  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakit trombositopenia
 Menjelaskan saat ini harus tirah baring ditempat tidur
Rencana Diagnostik  Menjelaskan kemungkinan perdarahan yang dapat
 MDT terjadi
 BMP  Menjelaskan komplikasi serius perdarahan otak
 LED  Menjelaskan rencana transfusi trombosit
 CRP  Menjelaskan kemungkinan reaksi transfuse darah yang
bisa terjadi
 RF
 ADAMST 13
Algoritme Trombocytopenia

21
 • ITP : kelainan yang di dapat yang dapat berupa
gangguan autoimun yang mengakibatkan
trombositopenia oleh karena penghancuran
trombosit dan megakariosit secara dini akibat
adanya autoantibodi yang mengenali antigen
pada trombosiy dan megakariosit dan
menurunnya produksi trombosit yg biasanya
berasal dari immunoglobulin G.
• Dan bersifat menetap <150.000/uL

Sumber : PAPDI edisi VI

Sumber : PAPDI edisi VI
Terima kasih
37