Malaria Dalam Kehamilan

Epidemiologi
• 300 juta kasus setiap tahun di seluruh dunia
• 9 dari 10 kasus terjadi di Afrika, terutama sub-Sahara
Afrika
• 25 juta ibu hamil berisiko setiap tahun
• Kajian terhadap 20 penelitian, prevalensi infeksi malaria
pada kehamilan adalah 27,8%
• 1 dari 4 wanita memiliki bukti malaria plasenta
• BBLR menyebabkan 100.000 kematian bayi di Afrika
setiap tahunnya
• Malaria disebabkan oleh 4 jenis parasit :
• Plasmodium falsiparu
• Plasmodium Vivax
• Plasmodium Ovale
• Palsmodium Malariae

• Transmisi plasmodium ini melalui gigitan nyamuk

anofeles wanita
Siklus hidup malaria
• Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae
• Ditransmisikan oleh gigitan nyamuk Anopheles betina yang
mengandung sporozoit.
• Sporozoit sirkulasi darah hepatosit duplikasi
merozoites infeksi eritrosit.
– Beberapa menjadi hypnozoit diam di sel hepatosit..
• Infeksi di sel eritrosit trophozoit schizont
memenuhi eritrosit dengan merozoit lisis, mengganggu
membran sel eritrosit cytoadherence.
• Demam berhubungan dengan lisisnya eritrosit.
 hipoglikemia
Anemia
Demam Gangguan berat kematian
Gangguan
akut pernapasan
Nyamuk yang Malaria serebral
terinfeksi

Anemia
Efek Gangguan
Kognitif/ Malnutrisi
kronis perkembangan
Manusia neurologi
dan pertumbuhan
Perkembangan
yang
terinfeksi

Janin Bayi berat lahir Mortalitas

rendah neonatus
hamil
akut
Maternal Gangguan
Anemia produktivitas
Efek malaria dalam kehamilan
• Abortus
• Anemia
• Cerebral malaria
• Low birth weight
• Congenital infection
• Puerperal sepsis
• Maternal mortality
Efek malaria pada kehamilan
Berhubungan dengan tingkat transmisi dan
imunitas individu yang terkena.

• Di area transmisi tinggi, endemik atau stabil.

• Di area transmisi rendah, non endemik, atau
tidak stabil.

Williams Obstetrics. 24th Edition ed. United States: McGraw Hill; 2014
 Efek pada kehamilan
• Kekhasan malaria falciparum sekuestrasi di
plasenta.
– Menghindari mekanisme pertahanan host.
– Tidak terjadi di Malaria Vivax, Ovale, and Malariae
• Efek samping terjadi karena:
– Infeksi sistemik: mortalitas maternal & janin, abortus,
stillbirth, prematur
– Infestasi parasit: FGR , BBLR, anemia maternal & fetal,
interaksi dengan infeksi HIV, kerentanan janin
– Simptomatik atau asimptomatik >> mortalitas perinatal

Williams Obstetrics. 24th Edition ed. United States: McGraw Hill; 2014
 Komplikasi maternal dan janin
Endemik Non-Endemik

Maternal Anemia risiko tinggi kematian Anaemia,

Demam hipoglikemia, edema paru, gagal
Sekuestrasi plasenta ginjal

janin BBLR Abortus

IUGR Persalinan prematur
Malaria kongenital
BBLR

Williams Obstetrics. 24th Edition ed. United States: McGraw Hill; 2014
WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd Edition ed. Geneve: World Health Organization; 2015
Anemia
Oleh karena:
• Hemolisis
• Peningkatan imun-klirens eritrosit
• Splenomegali
• Infestasi parasit lainnya
• Meningkatnya risiko perdarahan pascasalin dan gagal
jantung.
Williams Obstetrics. 24th Edition ed. United States: McGraw Hill; 2014
WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd Edition ed. Geneve: World Health Organization; 2015
Time table infeksi plasmodium sejak implantasi sampai
persalinan

Umbers AJ, Aitken EH, Rogerson SJ. Malaria in pregnancy: small babies, big problem.
Trends in parasitology 2011
Batasan
• Malaria berat & komplikasi
– 2% atau lebih ertirosit mengandung parasit.
– Clinical & lab findings
• Malaria tanpa komplikasi
– < 2% ertirosit mengandung parasit
• Malaria kongenital
– Hasil dari transmisi ibu ke bayi di uterus atau selama
proses persalinan.

Williams Obstetrics. 24th Edition ed. United States: McGraw Hill; 2014
WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd Edition ed. Geneve: World Health Organization; 2015
Tanda malaria tanpa komplikasi
• panas spi menggigil
• Sakit kepala
• Sakit pada otot n sendi
• Mual spi muntah
• Tanda persalinan
Malaria dgn komplikasi
• Tanda2 malaria tanpa komplikasi +
• Pusing, sulit bernafas, ingin tidur, ggn
kesadaran spi koma, ikterus, dehidrasi
berat
 Diagnosis
• Tidak ada tanda atau
gejala yang spesifik.
• Demam yang tidak
diketahui
penyebabnya
riwayat berpergian ke
area endemik

Williams Obstetrics. 24th Edition ed. United States: McGraw Hill; 2014
WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd Edition ed. Geneve: World Health Organization; 2015
 Diagnosis
• Gold standard : pemeriksaan mikroskopik hapusan darah
tebal dan tipis yang diberikan warna Giemsa.
• Tes Rapid tidak dapat mendeteksi parasitemia
rendah, yg terjadi pada wanita hamil.
• Positive tes rapid harus dikonfirmasi oleh
pemeriksaan mikroskopik.
• Hapusan darah tipis lebih mudah dibaca, tetapi
hapusan darah tebal 10-40 kali lebih sensitif.
(mendeteksi 50 parasit/ul).
• Pemeriksan darah setiap 8-12 jam, tidak saat
demam saja. Williams Obstetrics. 24th Edition ed. United States: McGraw Hill; 2014
WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd Edition ed. Geneve: World Health Organization; 2015
 Penanganan
• Ada 3 aspek pada penanganan malaria dalam
kehamilan :
• Pengobatan

• Penanganan komplikasi

• Penanganan persalinan
Penanganan
• Umumnya ada 3 hal ptg
• Pengobatan malaria
• Penanganan komplikasi
• Pencegahan terjadinya rekuren
Terapi malaria dalam kehamilan
• Tergantung beratnya penyakit
• Tanpa komplikasi
• Disertai komplikasi
• umur kehamilan
Terapi malaria tanpa komplikasi
• Trimester 1 : quinine (aman)
• Trimester 2, 3 :
• langkah 1 : arthermeter
• langkah 2 : artesunate +
• amodiquine
Terapi malaria dgn komplikasi
• Quinine at artesunat :
• Parenteral kemudian oral
• loading dose/maintenance
• hipoglikemia
• Aman
 Pengobatan
• Tatalaksana sebagai kegawatdaruratan
– Malaria berat ICU
• Treatment based on parasite:
– Falciparum berat IV artesunate. Alternative: IV quinine.
– Falciparum tanpa komplikasi quinine & clindamycin.
– Vivax, ovale, malariae Chloroquine
– Primaquine tidak boleh diberikan pada kehamilan
WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd Edition ed. Geneve: World Health Organization; 2015
RCOG. The diagnosis and treatment of malaria in pregnancy. Green-top Guideline No 54b. United Kingdom: NICE; 2010.
Anjuran terapi RCOG
• Malaria berat dgn komplikasi :
• Artesunat IV 2,4 mg/Kg 0, 12 n 24 jam
dilanjutkan setiap hari
• Keadaan membaik diberikan oral Artesunat 2/kg
bb at IM 2,4 /kg perhari ditambah clindamicyn
• quinine dan cindamicyn 450 mg selama 7 hari
Anjuran terapi RCOG
• Alternatif pd semua spesies :
• quinine 20 mg/kg bb loading dose dlm Dx 5 % selama 4
jam kmd 10 mg/kg bb selama 4 jam setiap 8 jam
ditambah pemberian clindamicyn 450 mg iv setiap 8 jam
(max quinine 1,4 g/hr)
• bila membaik terapi oral quinin 3 x 600 mg/hr dan
clindamycin 3 x 450 mg/hr selama 5 - 7 hari
• Catatan : Pemberian quinine menyebabkan hipoglikemi
shg pemberian > 48 harus hati2
Anjuran terapi RCOG
• Uncomplicated Malaria
• P falciparum : oral quinine 600 mg dan
clindamycin 450 mg/8 jam selama 7 hr
• Bila tdk bisa oral diberikan : quinine IV 10 mg/kg
bb selama 4 jam pertama dlm 8 jam dan
clindamycin IV 450 mg setiap 8 jam
• Bila membaik diberikan oral 3 x 600 mg/hr dan
clindamycin 3 x 450 mg selama 5 - 7 hr.
Anjuran terapi RCOG
• Plasmodium lainnya :
• pl vivax, p malariae, p ovale diberikan :
600 mg selama 3 hr pertama selanjutnya
300 mg 3 hari
• Resisten pl vivax terapi sesuai uncomplicated falciparum
• Preventif selama kehamilan diberikan 300 mg chloroquine setiap mggu spi partus
• Preventif relapse postpartum diberikan spi 3 bln n perlu di kontrol G6PD
• Pl Ovale diberikan 15 mg primaquine single dose selama 14 hari
• Pl vivax diberikan 30 mg single dose selama 14 hari
• G6PD (mild) pl ovale dan pl ovale diberikan 45 - 60 mg/mggu selama 8 mggu
Malaria tanpa komplikasi
• Malaria falsiparum
• hamil < 3 bln diberikan kina 3x2 tab
at 3 x 10 mg /kg bb + klindamisin 2 x 300 mg at 2 x 10 mg/kg
selama 7 hr, bila demam ditambah parasetamol

• hamil > 3 bln berikan DHP dehidroartemisin piperaquine 1 x 3

tab (BB 41 - 49 kg) at.1 x 4 tab (BB > 60 kg) selama 3 hari at
artesunat 1 x 4 tab dan amodiquine 1 x 4 tab selama 3 hr bila
demam diberikan parasetamol 1 tab/6 jam
Malaria tanpa komplikasi
• Malaria vivax
• hamil < 3 bln berikan kina 3 x 2 tab at. 3 x 10 mg/kg bb selama
7 hr
• hamil > 3 bln berikan DHP 1 x 3 tab (BB 41 - 59 kg), 1 x 4
tab.(BB > 60 kg ) atau artesunat 1 x 4 tab dan amodikuin 1 x 4
selama 3 hari, demam berikan parasetamol
• Anjuran : minum obat sesudah makan
bila memungkinkan awasi pasien minum
obat
Malaria berat (di RS)
• Trimester 1 :
• Loading dose kina 20 mg garam/kg bb dlm Dx 5% 500
cc at NaCl 0,9 %, 4 jam pertama 4 jam kedua tetap
dinfuse dgn Dx 5% at Nacl 0,9% rumatan spi bisa oral
diberikan tab.kina dosis 10 mg/kg setiap 8 jam
ditambah klindamisisn selama 8 hari dihitung sejak
pmeberian infuse
Malaria berat (di RS)
• Trimester 2,3 :
• Artesunat 2,4 mg/kb bb IV 3 kali pd 0,12,24 jam
selanjutnya setiap 24 jam spi bisa oral dgn regimen
dihidroartemisin-piperaquin (ACT lainnya) + prtimaquin
• Artemeter dosis 3,2 mg/kg bb IM dilanjutkan hari
berikutnya 1,6 mg/kgbb/hr spi bisa oral berikan
dihidroartemisin-piperaquin (ACT lainnya) + primaquin
Penanganan Kehamilan
• Wanita hamil dgn malaria berat sebaiknya
dirawat di ICU
• malaria falsiparum merangsang kontraksi
uterus shg bisa menyebabkan partus
prematurus dihubungkan dgn demam
• Biasanya terjadi gawat janin
Pencegahan

• Kontrol vector
• profilaksis
• Vaksinasi
 Prevention
• Yang berpergian ke area endemik
• ABCD untuk pencegahan malaria
– A: awareness of risk
– B: bite prevention
– C: chemoprophylaxis mefloquine, choloroquine
– D: diagnosis and prompt treatment

RCOG. The diagnosis and treatment of malaria in pregnancy. Green-top Guideline No 54b. United
Kingdom: NICE; 2010
 Intermittent Preventive Treatment (WHO)
• Semua ibu hamil di area transmisi malaria tinggi (stabil)
harus mendapatkan minimal dua dosis IPT setelah
merasakan gerakan janin pertama kali.
• Dosis tidak boleh diberikan lebih dari satu kali per bulan
• Rekomendasi terapi untuk IPT adalah sulfadoxine-
pyrimethamine diberikan minimal dua dosis.

WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd Edition ed. Geneve: World Health Organization; 2015
Kesimpulan
• Malaria dlm kehamilan sgt berpengaruh thdp
ibu dan janin yg dikandungnya
• Peru diberikan baik selama kehamilan spi
postpartum terutama didaerah endemik pada
wanita masa reproduksi.