PENDAHULUAN

PUD : menggambarkan spektrum pola perdarahan menstruasi abnormal yang

terjadi pada wanita an-ovulatoar, tanpa penyakit sistemik atau kelainan
patologi pelvik lainnya.

Perdarahan an-ovulatoar dapat secara efektif dikelola dengan regimen

medikamentosa berdasarkan konsep fisiologi menstruasi.
Kunci keberhasilan menangani PUD adalah mendiagnosis atau mengidentifikasi
mekanisme yang menyebabkannya.
Tujuan terapi :
1. Mengembalikan abnormalitas pertumbuhan dan perkembangan endometrium
sebagai akibat anovulasi kronik serta mengakibatkan perdarahan menstruasi
yang banyak dan memanjang.
2. Menginduksi dan merestorasi siklus menses yang prediktebel mengenai
volume dan durasinya.

 Perdarahan menstruasi normal pada siklus ovulatoar sebagai akibat dari

estrogen-progesterone withdrawall.
Meskipun demikian,
estrogen-progesterone withdrawall bukan satu-satunya pola sinyal hormon
steroid yang dapat memprovokasi perdarahan endometrial.
Mekanisme yang lain :
1. Estrogen withdrawall.
2. Estrogen breakthrough.
3. Progesterone withdrawall.
4. Progesterone breakthrogh

1. Estrogen Withdrawall Bleeding :

- Contoh dalam klinis :
- Kondisi setelah ooforektomi bilateral selama fase folikuler.
- Terapi hormon estrogen pada wanita post-menopause.

2. Estrogen Breakthrough Bleeding :

- Contoh : wanita anovulasi kronis.
- Perdarahan tergantung : banyaknya dan lamanya stimulasi unopposed
estrogen pada endometrium.
- Secara khas ditandai spotting intermitten atau staining yaitu volumenya
sedikit
tetapi berlangsung lama, pada paparan estrogen rendah.
- Pada paparan estrogen tinggi, yaitu berlangsung interval amenorrhea lama
yang diselingi dengan episode akut perdarahan banyak.

3. Progesterone Withdrawall Bleeding :

- Terjadi pada terapi progesteron eksogen atau sintetis yang kemudian dihentikan.
- Hanya terjadi jika endometrium telah di priming dengan estrogen endogen
atau eksogen.
- Jumlah dan lama perdarahan bervariasi tergantung kadar dan lama estrogenn
yang menstimulasi proliferasi endometrium.
- Kadar rendah estrogen; perdarahan ringan.
- Kadar tinggi estrogen atau interval amenorrhe lama : perdarahan banyak
dan memanjang.
4. Progesterone Breakthrough Bleeding :
- Terjadi jika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi.
- Sifat perdarahan intermittent, ringan, dengan lamanya bervariasi.
- Contoh : Kontrasepsi mini-pill atau Depo Provera, juga kontrasepsi oral
kombinasi.

 Perdarahan anovulatoar mewakili :

1. Estrogen withdrawall bleeding : akibat regeresi sebagian besar folikel.
2. Estrogen breakthrough bleeding : pelepasan fokal dari struktur endometrium
yang fragil dan overgrowth akibat stimulasi estrogen terus-menerus.
Contoh :
- Wanita dengan paparan estrogen tinggi terus-menerus.
- PCOS.
- Wanita obese.
- Postmenarche adolescent.
- Wanita perimenopause.
Wanita anovulatoar selalu dalam fase folikuler dan fase proliferatif
di endometrium.
Tidak ada fase luteal atau fase sekresi, karena tidak ada siklus.

Mekanisme Perdarahan An-Ovulatoar :

Stimuluis estrogen yang terus-menerus akan menstimulasi proliferasi endometrium
menjadi ukuran abnormal, yang fragil.
Tanpa adanya efek progestreon,
menyebabkan endometrium kekurangan struktur pendukung stroma
untuk mempertahan kestabilan endometrium.

Pelepasan secara fokal dan perdarahan yang terajadi, kemudian menyembuh

karena pengaruh stimulus estrogen, sedangkan di area yang lain
akan berdarah juga.
Beberapa terminologi klasik yang sering dipakai :
- Oligomenorrhea : Interval siklus > 35 hari.
- Polymenorrhea : Interval siklus < 24 hari.
- Menorrhagia
: Interval siklus normal reguler, perdarahan banyak dan lama.
- Metrorrhagia
: Interval siklus irreguler, perdarahan banyak dan lama.

DIAGNOSIS BANDING :

1. Perdarahan uterus disfungsional an-ovulatoar ditegakkan dengan eksklusi.

2. Sebagian besar perubahan siklus menses yang reguler dan prediktebel,

3. Adalah karena komplikasi kehamilan, abortus imminen atau inkomplit,
serta kehamilan ektopik.

4. Kemungkinan kehamilan selalu harus dipertimbangkan dan disingkirkan.

5. Koagulopati terutama pada masa remaja.
6. Obat-obatan : glukokortokoiud, tamoksifen, dan anti koagulan.

EVALUASI DIAGNOSTIK PERDARAHAN ABNORMAL

Anamnesis yang teliti merupakan alat tunggal yang sangat bermanfaat,

Untuk membedakan perdarahan anovulasi dari penyebab lainnya.
Informasi detail mengenai :
Jumlah hari, regularitas,
Volume (banyak, ringan atau bervariasi)
Lamanya (normal/memanjang, konsisten/bervariasi)
Mulai menses abnormal (perimenarche, tiba-tiba, bertahap)
Berhubungan dengan kondisi (postkoital, postpartum, postpill, penambahan /
pengurangan BB)
Gejala penyerta (molimina premenstrual, dismenorrhea,,dispareunia,
galaktorrhea, hirsutism)
Penyakit sistemik yang mendasari (renal,hepatik,hematopoitik,thiroid).
Obat-obatan (hormonal, antikoagulans)

Pemeriksaan Fisik :
- Lesi vagina atau serviks
- Ukuran uterus (normal atau membesar)
- Kontur (simetris,lunak atau irreguler)
- Konsistensi (keras atau lunak)
- Nyeri tekan ada atau tidak.

GnRH

Pada sebagian besar wanita dengan perdarahan an-ovulatoar,

dengan anamnesis saja sudah cukup terpercaya untuk tegakkan diagnosis,
dan terapi dapat dimulai tanpa pemeriksaan laboratorium atau imaging.

Ditandai dengan menstruasi yang infrekwen, irreguler, serta unpredictable,

dengan berbagai gambaran jumlah, lamanya atau sifatnya.

Sebaliknya,
Periode siklus yang reguler bulanan, yang banyak dan lama,
seringkali berkaitan dengan lesi anatomikal, atau gangguan
pembekuan darah, dibanding suatu perdarahan an-ovulasi.

EVALUASI IMAGING :
Sonografi :
- Endometrium sangat tipis (< 5 mm),
- Memberikan bukti endometrium denudasi,
- Terbaik diterapi dengan estrogen daripada progestin,
atau kombinasi estrogen-progesteron.
Pada wanita perimenopause dan postmenopause dengan perdarahan abnormal,
Biopsi endometrium tidak dipertimbangkan jika ketebalannya < 4/5 mm,
karena jauh dari kemungkinan kanker.
Hidrosonographi dan Saline Infusion Sonographi (SIS) dapat menentukan
- Kontur rongga uterus
- Lesi kecil intrauterin,
- Sebagai satu standar yang sebanding dengan histeroskopi.
Histeroskopi:
sebagai diagnosis dan terapi patologi intrauterin dan lebih invasif.

PENGELOLAAN PERDARAHAN AN-OVULATOAR

Tujuan :
Merestorasi atau menginduksi mekanisme regulasi alamiah yang gagal
bekerja, berubah menjadi pertumbuhan, perkembangan dan peluruhan struktur
endometrium yang sinkron dan stabil.
Hanya progesteron yang berperanan dominan dalam mengkontrol
siklus mestruasi normal.
Oleh karena itu progestin sebagai terapi utama
pada perdarahan anovulatoar.

TERAPI PROGESTIN
Medroxyprogesterone acetate dosis 5-10 mg/hari selama 2 minggu/bulan.
Jika menses tidak terjadi setelah progesterone withdrawall, kemungkinan
disebabkan karena disfungsi ovarii, yakni kadar estrogen rendah.
Progestin :
1. Anti-estrogen
- Progestin menstimulasi enzim 17- hydroxysteroid dehidrogenase dan
sulfotransferase, yang merubah estradiol menjadi estron sulfat.
(yang segera dapat diekskresikan keluar tubuh).
2. Antagonis estrogen : inhibisi induksi estrogen pada reseptornya.
3. Anti-mitotik:
- Mencegah dan mereverse hiperplasia, yaitu
menghentikan pertumbuhan endometrium selama fase sekresi
- Berperan dominan saat hamil, atau pada akseptor pil montrasepsi.
4. Medical Curettage :setelah withdrawall, dengan pemberian selama 14 hari,
dapat menginduksi perubahan predesidual menjadi lebih stabil, dari kondisi
pembuluh darah dan endometrium yang fragil.

TERAPI KONTRASEPSI ORAL:

Perdarahan anovulasi berat dan lama biasanya lebih baik diterapi dengan
kombinasi estrogen-progesteron dalam bentuk pil kontrasepsi.
Dosis 2 x 1 sehari, perdarahan akan berhenti 14-48 jam, dan
dilanjutkan selama 5-7 hari.
Periksa USG Transvaginal, sebelum terapi untuk konfirmasi diagnostik
(biasanya ada peningkatan ketebalan endometrium).
Setelah perdarahan berhenti, evaluasi ulang penyebab anovulasinya.
Untuk mencegah perdarahan berulang setelah terapi hormonal dihentikan,
maka pil kontrasepsi dapat terus dilanjutkan (1x1/hari) sampai paket pilnya
selesai.