Laporan pasien

IDENTITAS pasien
 Nama : M. Abdul Sholeh Saragih
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 TTL : 13/08/1991
 Umur : 27 tahun
 Alamat : desa bunut barat kec kota kisa
 Pekerjaan : Wiraswasta
ANAMNESA
 KELUHAN UTAMA : Demam

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Demam dikeluhkan pasien sejak 1 minggu terakhir, sebelum
masuk rumah sakit dikeluhkan pasien sepanjang hari, turun
dengan obat penurun demam. Riwayat demam disertai
menggigil dan berkeringat banyak disangkal. Riwayat bepergian
ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat keluarga atau
lingkungan kerja yang mengalami hal serupa disangkal
 Pasien mengeluhkan nyeri menelan sehingga tidak nafsu makan
yang dialami pasien 3 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengluhkan sariawan.
 Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan tapi
tidak tahu jumlah pastinya.BAB tidak ada keluhan. Batuk
dikeluhkan pasien yang dialami 1 minggu terakhir. Sesak nafas
tidak dijumpai. Pasien sudah didiagnosis HIV dari RS luar dan
sudah mendapatkan ARV selama 3 minggu riwayat konsumsi
OAT disangkal.
 Mata merah dikeluhkan pasien sejak 1 bulan terahir. Riwayat
trauma sebelumnya disangkal. Nyeri dijumpai. Gatal pada mata
dijumpai. Rasa menggajal di mata dijumpai, nyeri dan tidak
nyaman melihat cahaya dijumpai dan pasien mengeluhkan air
mata keluar terus menerus.
 Riwayat sakit gula tidak ada
 Riwayat sakit darah tinggi tidak ada.
 Riwayat transfusi darah 3 bag PRC dari rumah sakit
sebelumnya (3 hari yang lalu)
 Riwayat konsumsi ARV : Duviral,Nevirapin
PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : CM
 TD : 100/60mmHg
 Nadi : 124 x/i
 Nafas : 22x/i
 Temperatur : 38,5oC
PEMERIKSAAN FISIK
 KEPALA : rambut rontok (-)
 MATA : Konjungtiva hiperemis (+/+), sklera hiperemis (+/+),
eksoftalmus (-/-)
 LEHER : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran kelenjar tirod (-), tyroid bruit
(-) pembesaran KGB(-)
 THORAKS
 Inspeksi : Simetris Fusiformis
 Palpasi : Stem Fremitus kiri = kanan,
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Aukskultasi: SP = vesikuler ST= (-/-)
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba ICS V medial 1 cm LMCS
 Perkusi : batas kiri ICS V, 1 cm lateral Linea Midclavicula Sinistra, batas
jantung kanan LPSD ICS V
 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur dan gallop tidak
dijumpai
 ABDOMEN
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Soepel, H/L/R ttb, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani
 Aukskultasi : Normoperistaltik
 EKSTREMITAS : Inferior : Edema (-/-), akral hangat,
ulkus o/t pedis sinistra, tremor (-/-)
 KULIT : kulit kering (-)
LABORATORIUM
 Hb : 10,2 g/dl
 Eritrosit : 3.68
 Leukosit : 960/µL
 Trombosit : 29.000/µL
 MCV : 80
 MCH : 27,7
 MCHC : 34.6
 Ureum : 17 mg/dl
 Kreatinin : 0,72 mg/dl
 Natrium : 123mEq/L
 Kalium : 3.8mEq/L
 Clorida : 93mEq/L
 Gula Darah Sewaktu : 103mg/dl
LABORATORIUM
 AST : 70 U/L
 ALT : 70 U/L
 Albumin : 2,9 g/dL
 LDH: 410 U/L

 IMUNOSEROLOGI
 ANTI HIV : Reaktif
 CD 4 % : 2%
 CD 4 Absolut : 8 Cell/uL
 VIRUS : Anti toxoplasmaIgG 720 IU/mL
 Anti toxoplasma IgM 5,78 COI
LABORATORIUM
PT : pasien : 13,5
kontrol : 14,3
INR : 0.96
APTT : pasien : 32,5
kontrol : 33.0
TT : pasien : 18,6
kontrol : 18
Interpretasi EKG
MSCT HEAD IV KONTRAS

KESAN:
Tiidak tampak gambaran toxoplasma
encephalitis
Interpretasi Foto Thoraks :

Foto thoraks
Posisi simetris
Kontras cukup terlihat 8 iga
posterior,kesan inspirasi maksimal,
klavikula sejajar, sternum tepat di tengah
trakea medial
CTR <50%
Aorta tidak melebar
Corakan vaskular normal
Tidak tampak fibrosis dan massa
Tulang-tulang dan soft tissue baik

Kesimpulan Radiologis :

Tidak tampak gambaran TB paru dan

pneumonia
DIAGNOSA
 HIV stadium 3
 Susp. TE
 Susp. Kaposis’s Sarcoma
 Oral Candidiasis
 Hipokalemi
 Hiponatremia
 Hipoalbuminea
 Pansitpoenia ec drug induced
 Severe conjungtivitis
 Keratitis ODS
 Toxoplasma enchepalitis
Terapi
 Diet M 1 TKTP
 Stop duviral
 IVFD NaCl 0,9% 2 fls selanjutnya 20 gtt/I
 IVFD Aminofluid 1 fls/hari
 Inj Ceftriaxone 2gr/24 jam
 Inj Ranitidin 50mg/12 jam
 Drip Flukonazole 1 fls/hari
 Cotrimoksazole 1x960mg
 Parasetamol 3x500mg
 Drip Parasetamol parenteral jia temperature >38,5
 Nevirapin 1x1
 Lamivudin 1x1
 Tenofovir 1x1
 Ambroxol tab 3x1
 Paracetamol 3x 500 mg
Rencana penjajakan
 CT scan kepala dengan contrast
 Biopsi kavum oris
 Pemeriksaan sputum an genexpert
 Darah lengkap, SGOT,SGPT,LDH,VDRL TPHA, albumin
 Cek elektrolit
 Konsul divisi PTI
 Konsul divisi HOM
 Konsul depatemen Mata
 Konsul diepartemen Bedah onkologi
 Konsul departemen Nurologi
 Konsul departement Bedah Mulut
 Divisi PTI
S : Demam, nyeri menelan, mata mersah dan bernanah
O : sens CM
A : HIV std III
candidiasis oral dd esofagitis
pansitopenia ec drug induced
susp. Sarkoma kaposi
 P : Inj Ceftriaxone 2gr/24 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Drip Flukonazole 1 fls/hari
Cotrimoksazole 1x960mg
Parasetamol 3x500mg
Divisi HOM
S : demam
O : T:38,9 Hb/WBC/PLT : 18,2/960/29.000
A : Pansitopenia ec liver infection dd drug induced
P : belum memerlukan transfusi trombosit
Departement Mata
S : Kedua mata merah dan bengkak
 O : VOD : 3/60 VOS 3/60 = bed side
 Segmen anterior ODS Palpebra sup/inf bengkak CB:
hiperemis, Chemosis berat
A : konjungtivitis berat ODS + chemosis berat ODS
 P : C noncort ED 4x1 gtt ODS
 Levofloxacin ED 6x1 gtt ODS
 Fenicol zalf mata (ketika tidur)
Departemen bedah onkologi
S : Kemerahan pada palatum
O : Bercak pada langit-langit
A : HIV stadium IV
Curiga sarkoma kaposi
P : terapi sesuai TS interna. Biopsi lokal
Departemen bedah mulut
S : bengkak pada langit-langit mulut
O : warna keunguan di palatum
A : susp. Sarcoma kaposi
P : FNAB biopsi
Thank you