MORNING REPORT ICU AMADEA RIGENASTITI

42180283
IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. DP
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Berbah, Sleman
No. RM : 01010XXX
HMRS : 18 Juli 2019 (17.00 WIB) di IGD
HMICU : 18 Juli 2019 (22.00 WIB)
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Gagal nafas
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, datang ke
ICU dengan gagal nafas.
RPD: COPD
RPK: DM
Riwayat Alergi: tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK (IGD)
Keadaan umum : Berat
GCS : E4 V5 M6
Tanda Vital :
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 114x/menit
 Respirasi : 38x/menit
 Suhu : 36,60C
 Spo2 : 78 %
PEMERIKSAAN FISIK DI ICU (23/07/2019)
Kesadaran: Compos Mentis
GCS: E4 VT M5
Tanda Vital :
 Tekanan darah : 112/75 mmHg
 Nadi : 90x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,3 0C
Pola Ventilasi : ET + ventilator ASV
• Kepala :
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil 2/2 Refleks
Cahaya +/+
Hidung : Deformitas (-), sekret (-), jejas (-), massa (-), terpasang NGT
Telinga : cairan keluar dari telinga (-)tanda radang (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), lidah kotor (-), terpasang ET

• Leher :
 Pembesaran kelenjar getah bening (-), jejas (-)
• Thorax :
Paru
 Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi interkosta (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus menurun paru kanan kiri
 Perkusi : pekak pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Ronki basah (+/+)

Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicular sinistra
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Suara jantung S1/S2 reguler, suara tambahan (-)
• Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), hematom (-), dinding supel, bekas luka operasi (-)
 Auskultasi: peristaltik usus normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : tidak dapat dinilai

 Ekstremitas
 Akral hangat, CRT >2 detik
 Kekuatan otot : 5-5/5-5
29 MEI 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
HEMATOLOGI
Hb 9,0 g/dL
HCT 25,7 %
Lekosit 15,160
Trombosit 511.000 Per mikroliter
Eritrosit 4,74 juta
X
ELEKTROLIT
Natrium 144,6 mEq/L
Kalium 3,75 mEq/L
Clorida 113,1 mEq/L
KESAN:
SUBDURAL HEMATOM DI REGIO
FRONTOPARIETAL DEXTRA YANG
MENDESAK STRUKTUR MEDIANA
KE SINISTRA DENGAN EDEMA
CEREBRI
HEMATOM PADA FALK CEREBRI
DIAGNOSIS
- Gagal Napas
- udem pulmo
- Pnemonia
TATALAKSANA
INTAKE: • Amiodaron 1x 10 mg

• Enteral: ZN 100 cc/ jam, Sucralfat syr 3 •Parenteral

x CI • Methycobal 3x1 amp

•Parenteral: Ringer Laktat, Tutofusin OPS

OBAT:
•Enteral
• Levazide 3x1
• Phenitoin 2x100 mg
• Parasetamol 3x500 mg
• Nebul: Ferbivent dan Flixotide 3x per hari
TERIMA KASIH