I. PENDAHULUAN
A. Identitas Perusahaan
B. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan
C. Deskripsi Kegiatan
D. Perkembangan Lingkungan Sekitar
III. KESIMPULAN
1. Efektivitas pengelolaan LH dan kendala yang dihadapi
2. Kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
dengan RKL-RPL atau UKL-UPL
A.Identitas Perusahaan
Nama Perusahaan :
Jenis Badan Hukum :
Alamat Perusahaan :
No. Telpon dan Fax :
Alamat e-mail :
Status pemodalan :
Bidang usaha :
SK AMDAL / UKL UPL :
(Surat Persetujuan)
Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :
Izin yang terkait dengan :
AMDAL / UKL UPL
(izin PPLH, dll)
B. Lokasi Usaha da/atau Kegiatan
Alamat lengkap
Jalan dan Nomor :
Pedukuhan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Koordinat lokasi :
Lintang selatan :
Bujur Timur
Peta lokasi Dilampirkan pada lampiran no.
(di copy dari dokumen) .........
C. Deskripsi Kegiatan
Sebelah utara
Sebelah timur
Sebelah selatan
Sebelah barat
Tambahan lain
(bila ada)
BAB II
PELAKSANAAN dan EVALUASI
A. Pelaksanaan
tertanggal : ..........................................................................
1. PENGELOLAAN LINGK (yang dilakukan)
Abiotik
(G-F-K)
Biologi
Sosial – Ek
– Bud
Kes. Mas.
Biologi
Sosial – Ek –
Bud
Kes. Mas.
4. Membantu PROPER
(Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan)
Contoh Evaluasi Kecenderungan:
BOD 5 Limbah Cair PT. B. M COD Limbah Cair PT. B. M
60 120
100
Konsentrasi (mg/l)
50
Konsentrasi (mg/l)
80
40
60
30
40
20
20
10 0
41640 41671 41699 41730 41760 41791
0
41640 41671 41699 41730 41760 41791 Periode pemantauan
Periode Pemantauan
50 0.4
Konsentrasi (mg/l)
40 0.35
0.3
30 0.25
20 0.2
0.15
10 0.1
0 0.05
41640 41671 41699 41730 41760 41791 0
Periode Pemantauan 41640 41671 41699 41730 41760 41791
Periode pemantauan
Konsentrasi (mg/l)
50
Konsentrasi (mg/l)
80
40
60
30
40
20
20
10 0
41640 41671 41699 41730 41760 41791
0
41640 41671 41699 41730 41760 41791 Periode pemantauan
Periode Pemantauan
50 0.4
Konsentrasi (mg/l)
0.35
40 0.3
30 0.25
0.2
20 0.15
10 0.1
0.05
0
0
41640 41671 41699 41730 41760 41791
41640 41671 41699 41730 41760 41791
Periode Pemantauan
Periode pemantauan
COD, BOD dan amoniak : belum kritis (masih cukup jauh di bawah baku mutu)
TSS : fluktuasi sangat besar dan bahkan pernah mendekati baku mutu sehingga dapat
disebut kritis
Contoh Evaluasi Tingkat Penaatan:
BOD 5 Limbah Cair PT. B. M COD Limbah Cair PT. B. M
60 120
100
Konsentrasi (mg/l)
50
Konsentrasi (mg/l)
80
40
60
30
40
20
20
10 0
41640 41671 41699 41730 41760 41791
0
41640 41671 41699 41730 41760 41791 Periode pemantauan
Periode Pemantauan
50 0.4
Konsentrasi (mg/l)
0.35
40 0.3
30 0.25
0.2
20 0.15
10 0.1
0.05
0
0
41640 41671 41699 41730 41760 41791
41640 41671 41699 41730 41760 41791
Periode Pemantauan
Periode pemantauan