Skizofrenia Paranoid

Laporan Kasus
Pembimbing: dr. Rusdi Effendi, Sp. KJ

Larasati Adhya Alifiani

2015730077
Identitas Pasien
• Nama : Tn. F
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Februari 1988
• Umur : 31 tahun
• Agama : Islam
• Pendidikan Terakhir : SMP
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Status Pernikahan : Belum menikah
• Alamat : Kramat Jati, Jakarta Timur
• Masuk RS Tanggal : Kamis, 25 Juli 2019
Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama

Pasien mengamuk dan marah-marah di rumah.

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Islam Jakarta pada tanggal 25 Juli

2019 oleh orang tuanya karena mengamuk dan marah-marah dirumah.
Keluhan ini diawali saat pasien sedang tidur siang di kamarnya, lalu kedua
keponakan pasien yang berusia 3 tahun dan 5 tahun masuk ke dalam kamar
pasien dan bermain di dalam. Pasien merasa bahwa keponakannya
mengganggu tidur pasien karena terlalu berisik dan bermain lompat-lompatan
di atas kasur yang pasien tempati. Pasien akhirnya marah dan meneriaki
keponakannya, berlanjut menjadi mengamuk dan mulai merusak barang.
 Sebelumnya, semenjak kurang lebih 7 bulan sebelum masuk rumah sakit
keluarga pasien merasa ada yang berubah dari perilaku pasien. Pasien menjadi
cenderung mudah marah oleh karena hal-hal kecil. Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien sering terlihat gelisah dan sulit tidur. Pasien selalu tidur di atas
jam 12 lalu bangun lagi jam 3 atau 4 subuh.
Keluhan paling parah dirasakan sejak satu bulan sebelum masuk rumah
sakit dimana jika pasien merasa kesal pasien akan mengamuk dan berbicara
kasar, tak jarang pasien akan merusak barang. Pasien selalu ingin keluar rumah
pada sore hari untuk berjalan-jalan, namun bila keluar rumah pasien akan
mengganggu orang-orang di lingkungan sekitarnya.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering berbicara dan
bergumam sendiri namun tidak ada yang mengerti maksudnya. Yang ditangkap
oleh keluarganya adalah pasien adalah satu-satunya orang yang dapat berbicara
dengan malaikat dan sering mengatakan bahwa setiap pagi hari pasien melihat
cahaya putih yang sangat terang dari depan pintu rumahnya dan pasien
menganggap bahwa cahaya putih tersebut adalah malaikat besar memakai baju
putih yang datang kerumah untuk menemuinya. Jika pasien berbicara sendiri
pasien seakan-akan berbicara dengan seorang yang lebih tinggi derajatnya
(malaikat) dan ia harus mematuhi segala yang diperintah malaikat tersebut.
Pasien juga menganggap bahwa dirinya adalah orang yang spesial pilihan tuhan
dan memiliki indra ke-6 sehingga berbeda dari orang-orang normal lainnya.
 Orang tua pasien juga mengatakan, akhir-akhir ini pasien tiba-tiba
marah dan mengamuk. Jika ditanya kenapa ia mengamuk, ia bilang bahwa
mendengar suara-suara berisik seperti orang berbicara yang mengganggu
dirinya sehingga membuat ia marah bahkan mengamuk. Namun pasien tidak
mengetahui suara apa itu dan siapa pemilik suara itu.
Selama satu minggu sebelum masuk rumah sakit keadaan pasien
semakin parah, pasien menjadi sangat sensitif ketika ditanya dan tidak mau
bertemu dengan orang-orang. Ketika dirumah pasien sering sulit untuk disuruh
mandi dan merawat diri.
Ketika dirawat di bangsal RSJ Islam Klender, pasien cenderung
pendiam dan lebih suka didalam kamarnya, tetapi jika diajak untuk berbicara,
pasien mau dan merespon dengan cukup baik, tetapi kadang menjawab yang
tidak sesuai dengan pertanyaan. Hubungan pasien dengan pasien lainnya baik,
tidak pernah ada adu mulut maupun berkelahi. Selama dirawat, pasien tidak
pernah kambuh (berteriak-teriak maupun mengamuk).
Riwayat Gangguan Dahulu
Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien didiagnosis gangguan jiwa pada awal tahun 2012 di Rumah Sakit Jiwa Grogol.
Pada saat itu pasien memiliki keluhan yang sama seperti sekarang namun dengan gejala yang
lebih ringan. Keluarga tidak ada yang mengerti diagnosis dari pasien saat itu. Pasien hanya suka
marah dan mendengar suara bisikan. Pada saat itu pasien menjalani pengobatan rawat jalan
yang tidak teratur hingga tahun 2015. Penyebab sakit pada saat itu tidak diketahui karena
pasien tidak tinggal bersama keluarga, ia tinggal di kos dekat tempat kerjanya. Pada saat itu
pasien masih bekerja dan menjalani aktivitas sehari-harinya dengan baik.

Pada tahun 2015 pasien di rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Grogol karena mengamuk,
saat itu dirawat kurang lebih satu bulan. Pasien hanya mengatakan ada masalah dengan teman
kerjanya. Setelah pulang dari rumah sakit keluhannya jauh berkurang namun keluhan sesekali
masih muncul. Sejak saat itu keluarga memutuskan agar pasien tinggal di rumah bersama
keluarga dengan tujuan pasien ada yang merawat dirumah. Sejak saat itu pasien berhenti dari
pekerjaan lamanya. Pasien berusaha untuk mencari pekerjaan yang baru namun tidak pernah
bertahan lama karena tempat kerja mengkhawatirkan penyakit yang diderita oleh pasien.
 Riwayat Gangguan Medis Non-Psikiatri Riwayat Gangguan Medis Non-Psikiatri

• Riwayat trauma kepala : disangkal • Pasien adalah seorang perokok aktif.

Namun pasien hanya merokok apabila
• Riwayat penyakit infeksi : disangkal sedang bermain bersama teman-
• Riwayat epilepsi : disangkal temannya.

• Riwayat gangguan endokrin : disangkal • Pasien mengaku tidak pernah meminum

alkohol sebelumnya.
• Riwayat penyakit kongenital : disangkal
• Pasien mengaku tidak pernah
• Pasien tidak pernah menderita sakit mengkonsumsi narkoba.
berat hingga membutuhkan perawatan
rumah sakit.
 Riwayat Premorbid
Riwayat Prenatal dan Perinatal Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

• Pasien dilahirkan cukup bulan • Pasien tidak pernah mengalami

melalui persalinan normal yang gangguan pertumbuhan dan
dibantu oleh bidan. perkembangan.
• Pernah dilakukan pemerikaan • Pasien mendapatkan ASI sampai
antenatal di dokter kandungan usia 6 bulan dan dilanjutkan dengan
secara teratur. pemberian MP-ASI.
• Pasien merupakan anak yang • Pasien masih tinggal bersama kedua
dikehendaki oleh kedua orang tuanya orang tua dan saudaranya
dan merupakan anak pertama dari
tiga bersaudara.
 Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11
tahun)

• Perkembangan fisik pasien sama dengan

anak-anak sebayanya. Pasien tidak ada
masalah dengan teman-teman
sepermainannya.
• Prestasi pasien di sekolah cukup, selama
bersekolah pasien tidak pernah tinggal
kelas.
• Tidak pernah ada riwayat cedera kepala
atau sakit yang mengharuskan pasien
dibawa ke RS.
• Pasien tinggal serumah dengan kedua
orang tuanya. Hubungan pasien di
rumah dengan anggota keluarga yang
lain baik.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

•Pasien merupakan pribadi yang menyenangkan dan banyak teman.

Hubungan sosial •Hubungan pasien dengan keluarga baik

•Hubungan pasien dengan tetangga baik, pasien memiliki banyak teman
sepermainan di lingkungan rumahnya.

Riwayat •Pasien menempuh pendidikan sampai SMP. Setelah itu pasien ingin

pendidikan formal bekerja dan hidup mandiri.

Perkembangan •Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan

secara fisik.

motorik&kognitif •Tidak pernah ada gangguan perkembangan motorik maupun kognitif

Masalah emosi •Pasien tidak mengalami gangguan emosi maupun fisik sebelum sakit.
 • Pasien sadar bahwa dirinya laki-laki.
• Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada
Riwayat umumnya.
• Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis.
psikoseksual • Pasien tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual
dan tidak pernah melakukan pelecehan seksual.

Riwayat • Menurut keluarga, pasien merupakan muslim yang

taat beribadah dan hafal beberapa sura Al-Qur’an.
Agama
 Riwayat Masa Dewasa

Riwayat •Pada tahun 2010 pasien bekerja sebagai cleaning service selama 5 tahun.
•Berhenti bekerja pada tahun 2015 karena dirawat.

pekerjaan •Setelah itu pasien sempat bekerja bantu-bantu jualan di warung, waiter,
dan lain-lain namun tidak bertahan lama.

Situasi •Pasien saat ini tinggal di rumah bersama kedua orang tua, adik kedua
pasien, suami adik pasien, dan anak-anak dari adik pasien (keponakan).
Kehidupan •Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya kurang baik terutama
dengan keponakannya karena pasien sering merasa terganggu oleh
Sekarang mereka.

Persepsi Keluarga •Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan sosok yang baik.
Meskipun perilakunya berubah dari sebelumnya, lebih banyak diam,
Tentang Diri terkadang marah, mengamuk dan merusak barang-barang disekitar.
Namun keluarga terdekat menerima kondisi pasien saat ini dan mau
Pasien merawat pasien.
Genogram
Status Mentalis
Deskripsi Umum

• Penampilan
Pasien merupakan seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya,
tampak sehat dan penampilan cukup rapi. Pasien mengenakan kaus lengan
pendek berwarna hijau dan celana panjang berwarna hitam. Kulit pasien
berwarna putih, rambut pendek berwarna hitam. Pasien tampak tenang,
kooperatif dan bersahabat.
• Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Saat diwawancarai pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa dan
melakukan kontak mata. Saat diamati di bangsal pasien tampak tenang. Namun
sesekali terlihat ingin bergegas untuk kembali ke kamar.
• Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan mau menjawab pertanyaan pemeriksa.
• Pembicaraan  Gangguan Persepsi
Volume : Sedang Halusinasi
Irama : Teratur Auditorik : Ada (mendengar
Intonasi : Jelas suara bisikan)
Kualitas : Baik Visual : Ada (melihat cahaya
putih terang, melihat malaikat
Kuantitas : Sedikit
besar berbaju putih)
Penciuman : Tidak ada
• Mood dan Afek Pengecapan : Tidak ada
 Mood : Kosong (Empty) Taktil : Tidak ada
 Afek : Terbatas Ilusi: Tidak ada
 Keserasian : Serasi Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
  Waham :
 Pikiran
 Waham bizzare: Tidak ada
Proses pikir  Waham sistematik: Tidak ada
Produktivitas:  Waham nihilistik: Tidak ada
Kekurangan ide (Paucity  Waham somatic: Tidak ada
of ideas)  Waham kebesaran: Ada
Kontinuitas : Relevan (pasien menganggap
dirinya adalah orang
Hendaya Bahasa: Tidak special pilihan tuhan dan
ada dapat berbicara dengan
malaikat)
Isi pikir
 Waham kejaran: Tidak ada
Preokupasi : Tidak ada
 Waham rujukan: Tidak ada
Obsesi : Tidak ada  Waham cemburu: Tidak ada
Kompulsi : Tidak ada  Thought echo: Tidak ada
Fobia : Tidak ada  Thought insertion: Tidak ada
 Thought broadcasting: Tidak
ada
• Dekorum • Kesadaran
Gizi : Baik GCS : E4V5M6 (Composmentis)
Higienis : Cukup bersih
Orientasi dan daya ingat
Sopan Santun : Baik
 Orientasi waktu: baik, pasien dapat
 Reality Test Ability (RTA) : Terganggu menyebutkan hari, bulan, dan tahun saat
 Tilikan : Derajat 2 dilakukan wawancara.
 Reliabilitas : Dapat  Tempat: baik, pasien mengetahui ia sedang
dipercaya berada di RSJI Klender.
 Orang: baik, pasien mengetahui pemeriksa
adalah dokter muda.
Daya ingat
 Segera: baik, pasien dapat menyebutkan tiga
benda yang baru saja pemeriksa sebutkan.
 Pendek: baik, pasien dapat mengingat menu
sarapan tadi pagi.
 Sedang: baik, pasien dapat mengingat
tanggal saat masuk RSJ Klender
 Panjang: pasien enggan menceritakan masa
lalunya
 Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi baik, saat dilakukan seven serial test oleh pemeriksa pasien dapat
menjawab dengan benar (97, 86, 79, 72, 65). Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata
R-U-M-A-H dan dapat mengeja dari belakang H-A-M-U-R.
Kemampuan membaca dan menulis: Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien
dapat menulis nama lengkap pasien dan dapat membaca tulisan tersebut dengan baik.
Kemampuan visuospasial: Baik, pasien dapat menggambar segi lima berhimpit

Pikiran abstrak: Baik, pasien dapat menyebutkan 3 persamaan antara jeruk dan apel.
Kemampuan informasi dan intelegensi: Baik, pasien mengetahui presiden Indonesia
sekarang.
Pengendalian impuls
 Pasien dapat mengendalikan impuls
dengan baik.

Daya nilai
 Daya nilai sosial: cukup baik (pasien
harus diajak berbicara terlebih
dahulu baru mau membuka suara.)

 Uji daya nilai: baik (ketika ditanya

jika menemukan barang milik orang
lain, pasien menjawab akan
mengembalikannya karena takut
dosa).
Pemeriksaan Fisik
Status Internus Status Neurologis
• Keadaan Umum : Tampak Sehat • Rangsang Meningeal : (-)

• Keasadaran: Composmentis (GCS : E4V5M6) • Mata

 Gerakan : Baik ke segala arah
 Bentuk : Bulat isokor
• TTV = TD: 110/70 mmHg ; Suhu: 36.5 oC ; HR: 80 kali/menit; RR: 22
 Refleks Cahaya : +/+ (langsung, tidak langsung)
kali/menit

• Motorik
• Mata : CA -/-, SI -/-
 Tonus : Baik

• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)

 Turgor : Baik
 Kekuatan : Baik
• Mulut : muksoa bibir lembab  Koordinasi : Baik

• Leher : pembesaran KGB (-) • Refleks : tidak dilakukan

• Telinga : normotia • Otonom : miksi (+), defekasi (+), keringat (+)

• Gigi : lengkap

• Thorax : pergerakan dinding dada simetris KA=KI

• Abdomen : supel, NT (-), BU (+), Normal

• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

 Ikhtisar Penemuan Bermakna
• Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien sudah menderita keluhan sejak 2012, penyebab awal
tidak diketahui. Pasien masih bekerja dan masih bisa menjalani aktivitas sehari-harinya, namun
menjalani pengobatan rawat jalan di RSJ Grogol.
• Pasien pernah dirawat di RS sebanyak 1x tahun 2015 selama satu bulan, karena mengamuk dan
mendengar suara bisikan. Setelah di rawat pasien menjadi lebih stabil namun masih melakukan
pengobatan rawat jalan. Sejak saat itu pasien tinggal dengan orang tua dan tidak memiliki
pekerjaan tetap. Teman-temannya juga mulai menjauhinya.
• Tujuh bulan terakhir SMRS, kondisi pasien semakin menurun, jarang mau mandi dan makan,
tidak bisa tidur dan selalu terlihat gelisah, sering marah kepada keluarganya, mendengar suara
bisikan, melihat cahaya terang, dan berbicara sendiri. Pada hari dimana pasien dibawa kerumah
sakit pasien mengamuk dan merusak barang karena diganggu oleh keponakannya ketika sedang
tidur.
• Pada pemeriksaan status mental: pasien laki-laki, tampak sesuai usianya, sehat dan penampilan
cukup rapi. Pasien tampak tenang, kooperatif dan bersahabat. Saat wawancara, volume suara
pasien sedang, dengan irama teratur, jelas dengan kuantitas sedikit.
• Didapatkan mood kosong dengan afek menumpul, serasi. Adanya gangguan presepsi, berupa
halusinasi auditorik dan visual, proses pikir produktivitas miskin ide, ide tidak relevan, dan isi
pikir terdapat waham kebesaran. Sensorium kognisi, pengendalian impuls dan daya nilai baik.
RTA terganggu, tilikan derajat 2 dan dapat dipercaya.
Daftar Masalah
Organobiologik
Tidak terdapat riwayat genetik pada keluarga pasien.

Psikologik
Mood hampa dengan afek menumpul, serasi. Adanya gangguan presepsi, berupa
halusinasi auditorik dan visual, proses pikir produktivitas miskin ide, tidak relevan,
dan isi pikir terdapat waham kebesaran. Sensorium kognisi, pengendalian impuls dan
daya nilai baik. Tilikan derajat 2 dan dapat dipercaya.

Lingkungan dan faktor sosial

 Dijauhi oleh teman-teman
 Sulit mendapatkan pekerjaan
 Keponakan yang terlalu hyperactive dan sering mengganggu pasien
FORMULASI DIAGNOSIS
• AKSIS I
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan
fisik yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat
kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, orientasi yang cenderung
masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental
Organik (F.0).
 Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif
(NAPZA) sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan
Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1)
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien
didapatkan Didapatkan mood kosong dengan afek menumpul, serasi.
Adanya gangguan presepsi, berupa halusinasi auditorik dan visual, proses
pikir produktivitas miskin ide, ide tidak relevan, dan isi pikir terdapat
waham kebesaran. Sensorium kognisi, pengendalian impuls dan daya nilai
baik. Tilikan derajat 2 dan dapat dipercaya. Sehingga pasien ini
memenuhi kriteria umum diagnosis F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Skizofrenia Paranoid

Terpenuhi
• AKSIS II (Gangguan kepribadian dan Retardasi mental)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan
kepribadian dan retardasi mental. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran,
daya ingat atau daya konsentrasi, orientasi yang cenderung masih baik, sehingga
pasien ini bukan penderita Gangguan kepribadian dan retardasi mental.
• AKSIS III (Kondisi medis umum)
Tidak ada kelainan medis umum pada pasien.
• AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
o Dijauhi oleh teman

• AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)

GAF saat ini: 70-61: beberapa gejala ringan dan menetap
Terapi
• Haloperidol 5 mg 2 x 1 PO
• Trihexyphenidyl 2 mg 2 x 1 PO
• Clozapine 12,5 mg 2 x 1 PO
• Stelazine 5 mg 2x1
Terapi Non-Farmakologi
Psikoterapi suportif
 Pengenalan dan menerangkan penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek
samping pengobatan.
 Menanamkan pikiran positif kepada pasien dan membangkitkan kepercayaan bahwa gejala-
gejala tersebut akan hilang jika pasien minum obat secara teratur sesuai dengan anjuran
dokter.
 Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien
agar pasien sanggup mengatasi masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja, belajar,
hubungan antar-manusia dan sebagainya.
 Membantu pasien untuk menerima realitas dan menghadapinya.
Psikoterapi edukatif
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami oleh pasien,
kemungkinan yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana, pilihan pengobatan dan efek
samping yang mungkin terjadi juga pemeriksa menjelaskan mengenai pentingnya minum
obat dan kontrol yang teratur ke dokter.