LAPORAN KASUS

“PSIKOTIK AKUT”
Pembimbing : Dr. H. Rusdi Effendi, Sp.KJ
Disusun oleh : Yusman Malik
2015730134

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. AP
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Usia : 26 tahun
• Alamat : Jln Kali baru timur, Jakarta utara
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Pendidikan terakhir : SMA
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Datang ke RS : 24 Juli 2019
 RIWAYAT PSIKIATRI

Dilakukan aloanamnesis dengan orang tua pasien dan autoanamnesis dengan pasien
di bangsal
S: Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender karena suka teriak – teriak
sejak 4 hari terakhir. Menurut keluarga, pasien memang cenderung pendiam, lebih
senang sendiri dikamarnya bermain gitar dan tidak suka keramaian. Sejak 4 hari
terakhir ini pasien sering berteriak – teriak tanpa sebab, dan berbicara sendiri
dengan nada keras. Lalu emosi pasien menjadi tidak stabil dan terkadang tiba – tiba
menjadi marah – marah. Pasien juga mengeluhkan dada nya terasa panas lalu kepala
terasa sakit. Pasien juga terkadang mendengar suara – suara yang tidak jelas seperti
berbisik yang muncul tiba – tiba dan menyebabkan pasien ketakutan. Pada saat
berada di rumah pasien terkadang suka merusak barang yang berada di dalam rumah
dan ketika keluar dari rumah sering mengganggu tetangga di sekitar lingkungan
rumah dengan suara – suara yang keras dan mengganggu.
 RIWAYAT GANGGUAN DAHULU
Riwayat Zat Psikoaktif

• Pasien merupakan perokok aktif sejak

Riwayat gangguan psikiatri
masih SMA, dan sampai sekarang pasien
Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya masih tetap merokok
akan tetapi pernah berobat di RSUD Koja sejak kurang lebih
• Pasien juga terkadang sering meminum
2 minggu lalu dan di anjurkan untuk rawat jalan. alkohol
Riwayat Gangguan Medis Non-Psikiatri
• Pada saat pasien SMA, ia pernah
- Riwayat trauma kepala : disangkal
diberikan semacam pil oleh teman-
- Riwayat penyakit infeksi : disangkal
- Riwayat epilepsi : disangkal temannya dan dipaksa meminumnya

- Riwayat gangguan endokrin : disangkal (hanya 1x). Orang tua pasien

- Riwayat penyakit kongenital : disangkal menganggap itu narkoba, namun hal ini
Pasien tidak pernah menderita sakit berat hingga belum bisa dipastikan karena keluarga
membutuhkan perawatan rumah sakit. tidak melakukan pemeriksaan lebih

lanjut.
 RIWAYAT PREMORBID
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan cukup bulan melalui
persalinan normal yang dibantu oleh
Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Dokter dan Bidan. Pernah dilakukan
pemerikaan antenatal di dokter
kandungan secara teratur. Pasien
merupakan anak yang dikehendaki
oleh kedua orang tuanya dan
merupakan anak kedua dari 3
bersaudara.
Ibu kandung pasien sudah meninggal
dan tidak pernah merokok, minum
alcohol dan menggunakan zat-zat
terlarang selama mengandung dan
tidak ada riwayat trauma ketika
mengandung maupun menderita
penyakit selama mengandung.
Riwayat Masa Kanak
Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien adalah anak yang baik
Pasien tidak pernah mengalami
dan pendiam. Perkembangan
gangguan pertumbuhan dan
fisik pasien sama dengan anak-
perkembangan. Menurut ayah pasien,
anak sebayanya. Pasien tidak
pasien memiliki badan yang berisi.
ada masalah dengan teman-
Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6
teman sepermainan nya.
bulan. Tidak pernah ada riwayat cedera
Prestasi pasien di sekolah
kepala atau sakit yang mengharuskan
cukup, selama bersekolah
pasien dibawa ke RS. Pasien masih
pasien tidak pernah tinggal
tinggal bersama kedua orang tua dan
kelas. Tidak pernah ada
tidak pernah ada masalah dengan kedua
riwayat cedera kepala atau
orang tua maupun saudaranya.
sakit yang mengharuskan
pasien dibawa ke RS.
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
1. Hubungan Sosial
• Menurut keluarga, pasien merupakan pribadi yang pendiam dan pemalu. Keluarga mengatakan, pasien malu
jika berkenalan dengan seseorang yang baru dan sulit untuk memulai percakapan.
• Hubungan pasien dengan saudara kandung baik.
• Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik.
• Tetapi semenjak sakit, pasien cenderung lebih tertutup dan menarik diri dari lingkungan sekitarnya, termasuk
orangtua, kakak dan adik pasien.

2. Riwayat Pendidikan Formal

• Pasien menempuh pendidikan sampai bangku SMA

3. Perkembangan Motorik dan Kognitif

• Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan secara fisik. Tidak pernah ada
gangguan perkembangan motorik. Dalam perkembangan kognitif pasien tidak terhambat.
4. Masalah Emosi dan Fisik
• Pasien tidak mengalami gangguan emosi maupun fisik sebelum sakit.

5. Riwayat Psikoseksual
• Pasien sadar bahwa dirinya laki-laki. Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien memiliki
ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan
pelecehan seksual.

6. Riwayat Agama
• Menurut keluarga, pasien merupakan muslim yang cukup taat beribadah dan bisa membaca beberapa surat-surat
pendek.
 Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien sudah pernah bekerja
sebelumnya tetapi sudah berhenti
karena keadaan sekarang.
Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien tidak pernah
mengikuti kegiatan sosial.
Riwayat Agama
Riwayat Pernikahan Saat sakit, pasien jarang
Pasien belum menikah. melakukan ibadah sebagai
seorang muslim.
Riwayat Hukum Riwayat Keluarga
Pasien tidak pernah Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien
berurusan dengan hukum dilahirkan dalam keluarga yang sederhana.Pasien lebih
sebelumnya. dekat kepada ibu nya yang sudah meninggal 1 bulan lalu
dari pada ayahnya. Dikeluarga tidak ada yang pernah yang
mengalami gangguan kejiwaan.
Genogram Keluarga

×
 Situasi Pasien saat ini tinggal di rumah bersama ayahnya.
Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya
Kehidupan kurang baik, pasien semakin menutup diri. Jika
keluarga besar berkumpul dirumah, pasien
Sekarang berusaha menghindar dan berdiam diri di dalam
kamar.

Persepsi Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan

sosok yang baik. Meskipun perilakunya berubah dari
Keluarga sebelumnya, lebih banyak diam dan murung, terkadang
marah, mengamuk dan merusak barang-barang disekitar.
Tentang Diri Namun keluarga terdekat menerima kondisi pasien saat
ini dan mau merawat pasien.
Pasien
 STATUS MENTALIS
Deskripsi Umum
• Penampilan
Pasien merupakan seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, tampak
sehat dan penampilan kurang rapi. Pasien mengenakan kaus lengan pendek berwarna
hijau dan celana panjang berwarna hitam.
• Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat diwawancarai pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa dan melakukan
kontak mata. Saat diamati di bangsal pasien tampak tenang. Namun sesekali terlihat
ingin bergegas untuk kembali ke kamar.
• Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan mau menjawab pertanyaan pemeriksa.
Pembicaraan
• Volume : Sedang Gangguan Persepsi
• Irama : Teratur • Halusinasi
• Intonasi : Jelas • Auditorik : Ada
• Kualitas : Baik (mendengar suara tidak jelas seperti
berbisik)
• Kuantitas : Sedikit
• Visual : Tidak ada
• Penciuman : Tidak ada
Mood dan Afek
• Pengecapan : Tidak ada
• Mood : Hampa (Empty)
• Taktil : Tidak ada
• Afek : Menumpul
• Ilusi : Tidak ada
• Keserasian : Serasi (Ketika menceritakan
halusinasi dan wahamnya, pasien • Depersonalisasi : Tidak ada
takut) • Derealisasi : Tidak ada
Pikiran Waham
• Proses piker • Waham bizzare : Tidak ada
• Produktivitas : Kekurangan ide • Waham sistematik : Tidak ada
(Paucity of ideas)
• Waham nihilistik : Tidak ada
• Kontinuitas : Tidak Relevan
• Waham somatic : (Merasa dada
• Hendaya Bahasa : Tidak ada terasa panas dan kepala sakit)
Isi pikir • Waham kebesaran : Tidak ada
• Preokupasi : Tidak ada • Waham kejaran : Tidak ada
• Obsesi : Tidak ada • Waham rujukan : Tidak ada
• Kompulsi : Tidak ada • Waham cemburu : Tidak ada
• Fobia : Tidak ada • Thought echo : Tidak ada
• Thought insertion : Tidak ada
Dekorum
Gizi : Baik • Thought broadcasting :
Higienis : Cukup bersih Tidak ada
Sopan Santun : Baik
a. Reality Test Ability (RTA): Terganggu
b. Tilikan : Derajat 2
c. Reliabilitas : Dapat dipercaya
 Sensorium dan Kognisi
1. Kesadaran
• GCS : E4V5M6 (Composmentis)
2. Orientasi dan daya ingat
Orientasi
• Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun saat
dilakukan wawancara.
• Tempat : baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJ Klender.
• Orang : baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.
Daya ingat
• Segera : baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda yang baru saja
pemeriksa sebutkan.
• Pendek : baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi.
• Sedang : baik, pasien dapat mengingat tanggal saat masuk RSJ Klender
• Panjang : baik, pasien dapat mengingat masa kecilnya dan menceritakan
kejadian saat di sekolah dulu.
3. Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi baik, meminta pasien mengurangi angka sebanyak lima seri : 100 - 7 oleh
pemeriksa.. Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata R-U-M-A-H dan dapat mengeja dari belakang
H-A-M-U-R.
4. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat menulis nama lengkap pasien dan
dapat membaca tulisan tersebut dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar segi lima berhimpit
6. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan 3 persamaan antara jeruk dan apel.
7. Kemampuan informasi dan intelegensi
Baik, pasien mengetahui presiden Indonesia sekarang.
k. Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.
l. Daya nilai
Daya nilai sosial : cukup baik baik (pasien hanya mau berbicara apabila diajak berbicara lebih dulu,
pribadi pasien yang pemalu).
Uji daya nilai : baik (ketika ditanya jika menemukan barang milik orang lain, pasien menjawab
akan mengembalikannya karena takut dosa).
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
• Keadaan Umum : Tampak Sehat
• Keasadaran : Composmentis (GCS : E4V5M6)
TTV
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Suhu : 36.5º C
• Frekuensi Nadi : 90 kali/menit
• Frekuensi Napas : 20 kali/menit
• Mata : CA -/-, SI -/-
• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
• Mulut : muksoa bibir lembab
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Telinga : normotia
• Gigi : lengkap
• Thorax : pergerakan dinding dada simetris KA=KI
• Abdomen : supel, NT (-), BU (+), Normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

b. Status Neurologis Motorik

• Rangsang Meningeal : (-) • Tonus : Baik

Mata • Turgor : Baik

• Gerakan : Baik ke segala • Kekuatan : Baik

arah • Koordinasi : Baik
• Bentuk : Bulat isokor • Refleks : tidak dilakukan
• Refleks Cahaya : +/+ (langsung, • Otonom : miksi (+), defekasi
tidak langsung) (+), keringat (+)
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
• Telah dilakukan wawancara dan pemeriksaan status mental terhadap pasien Tn. AP, usia 26 tahun,
anak kedua dari tiga bersaudara, tinggal di daerah jalan kali baru timur, Jakarta utara, dan bergama
Islam.
• Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien sudah menderita keluhan seperti ini sejak 4 hari terakhir
pasien sering berteriak – teriak tanpa sebab, dan berbicara sendiri dengan nada keras. Lalu emosi
pasien menjadi tidak stabil dan terkadang tiba – tiba menjadi marah – marah. Pasien juga
mengeluhkan dada nya terasa panas lalu kepala terasa sakit. Pasien juga terkadang mendengar suara –
suara yang tidak jelas seperti berbisik yang muncul tiba – tiba dan membuat pasien ketakutan. Pada
saat berada di rumah pasien terkadang suka merusak barang yang berada di dalam rumah dan ketika
keluar dari rumah sering mengganggu tetangga di sekitar lingkungan rumah dengan suara – suara
yang keras dan mengganggu.
• Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya akan tetapi pernah berobat di RSUD
Koja sejak kurang lebih 2 minggu lalu dan di anjurkan untuk rawat jalan. Pada riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien dilahirkan dalam keluarga yang
sederhana.Pasien lebih dekat kepada ibu nya yang sudah meninggal 1 bulan lalu dari pada ayahnya.
Dikeluarga tidak ada yang pernah yang mengalami gangguan kejiwaan. Lalu akhir-akhir ini pasien
tiba-tiba marah dan mengamuk. Jika ditanya kenapa ia mengamuk, ia bilang bahwa mendengar suara-
suara seperti berbisik yang mengganggu dirinya sehingga membuat ia marah. Karena hal tersebut,
keluarga pasien memutuskan hari itu untuk membawa pasien ke RS Jiwa Klender.
• Pada pemeriksaan status mental didapatkan, pasien laki-laki, tampak sesuai
usianya, sehat dan penampilan kurang rapi. Pasien tampak tenang dan kooperatif.
Saat wawancara, volume suara pasien sedang, dengan irama teratur, jelas dengan
kuantitas sedikit.
• Didapatkan mood hampa dengan afek menumpul, serasi. Adanya gangguan
presepsi, berupa halusinasi auditorik, proses pikir produktivitas kekurang ide, ide
tidak relevan, dan isi pikir terdapat waham somatik. Sensorium kognisi,
pengendalian impuls dan daya nilai baik. RTA terganggu, tilikan derajat 2 dan
dapat dipercaya.
 DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Tidak terdapat riwayat genetik pada keluarga pasien.
2. Psikologik
Mood hampa dengan afek menumpul, serasi. Adanya gangguan
presepsi, berupa halusinasi auditorik, proses pikir produktivitas
kekurang ide, tidak relevan, dan isi pikir terdapat waham somatik.
Sensorium kognisi, pengendalian impuls dan daya nilai baik. Tilikan
derajat 2 dan cukup dapat dipercaya.
3. Lingkungan dan faktor sosial
Ibu pasien baru saja meninggal kurang lebih sudah 1 bulan yang
lalu
 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Psikotik Sementara
A. Adanya satu atau lebih gejala berikut
1. Waham
2. Halusinasi
3. Bicara kacau (inkoheren)
4. Perilaku katatonik atau kacau secara keseluruhan
B. Durasi episode gangguan sekurang kurangnya 1 hari tetapi kurang dari 1 bulan dan akhirnya kembali ke
tingkat fungsi sebelum sakit.
C. Gangguan tidak disebabkan gangguan mood dengan gambaran psikotik, gangguan skizoafektif, atau
skizofrenia dan tidak disebabkan efek fisiologi langsung suatu zat ( penyalahgunaan obat, pengobatan) atau
kondisi medis umum
Tentukan apakah
Dengan stresor nyata : (psikosis reaktif singkat) jika gejala terjadi segara setelah atau tidak tampak sebagai
respons terhadap peristiwa yang secara sendiri – sendiri atau bersamaan, secara nyata akan menekan hampir
setiap orang dalam situasi yang sama dalam budaya seseorang.
Tanpa stressor nyata : jika gejala psikotik tidak terjadi segera setelah, atau tidak tampak sebagai respons
terhadap peristiwa yang secara sendiri-sendiri atau bersamaan, secara nyata akan menekan hamper semua
orang dalam situasi yang sama dalam budaya seseorang
Dengan Awitan pasca partus : jika awitan dalam 4 minggu pasca partus.

Dari American Pschiatric Asiciation Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
 FORMULASI DIAGNOSIS

• Formulasi diagnostik didasarkan pada Pedoman Penggolongan

Diagnosis Gangguan Jiwa III. Onset penyakit 2 minggu jangka waktu
gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu aspek kehidupan
sehari-hari. Adanya gejala skizofrenik yang khas berupa halusinasi
auditorik, waham dan ilusi. Tidak diketahui berapa lama gangguan ini
akan berlangsung. Tidak ada gangguan yang memenuhi kriteria
episode manik atau episode depresif. Tidak ada penyebab organik dan
bukan merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-
obatan. Maka diagnosis pasien ini adalah Gangguan Psikotik Akut.
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F23.0 Gangguan Psikotik Akut

AKSIS II : Tidak ada
AKSIS III : Tidak ada penyakit penyerta
AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Masalah berkaitan dengan ekonomi
AKSIS V : GAF saat masuk 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)
 RENCANA TERAPI
Rawat Inap :
• Seorang pasien psikotik akut mungkin memerlukan rawat inap baik untuk evaluasi ataupun proteksi.
• Rawat inap yang tenang dan terstruktur dapat membantu pasien mendapatkan kembali kesadarannya terhadap
realita.
• Sementara klinisi menunggu efek perawatan atau obat – obatan, mungkin diperlukan pengasingan,
pengendalian fisik, atau pemantauan satu pasien oleh satu pemeriksa.
Farmakoterapi :
• Dua golongan utama obat yang dipertimbangkan diberikan dalam pengobatan gangguan psikotik singkat
adalah obat-obat antipsikotik dan ansiolitik (anti cemas).
• Bila obat anti psikotik yang dipilih, obat antipsikotik potensi tinggi atau atipikal seperti haloperidol atau
risperidone dapat digunakan.
• Sebagai alternatif, obat ansiolitik seperti benzodiazepine dapat digunakan pada pengobatan psikosis jangka
pendek.
• Obat tersebut efektif untuk waktu singkat dan efek samping yang lebih sedikit dari pada obat antipsikotik.
Psikoterapi :
• Psikoterapi digunakan untuk memberikan kesempatan untuk membahas stresor
dan episode psikotik.
• Masalah terkait meliputi membantu pasien menangani harga dirinya yang hilang
dan mendapatkan kembali rasa percaya diri.
• Setiap strategi pengobatan didasarkan pada peningkatan keterampilan
menyelesaikan masalah, sementara memperkuat struktur ego melalui psikoterapi
tampaknya merupakan cara yang paling efektif.
• Keterlibatan keluarga dalam proses pengobatan mungkin penting untuk
mendapatkan keberhasilan.
Psikoterapi edukatif :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami oleh
pasien, kemungkinan yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana, pilihan
pengobatan dan efek samping yang mungkin terjadi juga pemeriksa menjelaskan
mengenai pentingnya minum obat dan kontrol yang teratur ke dokter.
 PROGNOSIS
Gambaran Prognostik Baik Untuk Gangguan Psikotik Sementara
Penyesuaian yang baik sebelum sakit
Sedikit ciri schizoid sebelum sakit
Stresor pemicu berat
Awitan gejala mendadak
Gejala afektif
Bingung dan limbung selama psikosis
Sedikit penumpulan afektif
Durasi gejala singkat
Tidak ada keluarga skizofrenik