LAPORAN JAGA

22 Agutus 2019

ERICK
PAULUS
MARDONI
EDWIN CT
ANDREAS
JESSIE
RAUF, INJIL
WILLIAM, CELLINE, MELFRITS
 Identitas

AK, perempuan , 74 tahun

No RM : 58.01.74
MRS : 22-08-2019, 23.07 WITA,

Keluhan utama :
Susah membuka mulut
 Anamnesa

Susah membuka mulut dirasakan sejak 1 hari SMRS. Awalnya

penderita mengeluh nyeri saat menelan, suara serak, leher
terasa kaku 3 hari SMRS, kemudian diikuti sukar membuka
mulut. Demam (-), sesak nafas (-) dan kejang (-). Penderita
memliki riwayat sakit gigi ± 3 hari SMRS dan belum pernah
memeriksa ke dokter gigi sebelumnya. Riwayat imunisasi
tetanus : tidak pernah.
 Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80 mmHg RR : 22 kpm
N : 88 kpm SB : 36,7 oC
VAS : 4 GCS : E4V5M6
Kepala : Conjungtiva anemis (-), trismus (+)
Leher : Kaku kuduk (+)
Toraks : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas superior et inferior: tidak ada kelainan
TRISMUS
Diagnosa Kerja

TETANUS

(ICD X : A 35)
Sikap

Care Plan: Nonfarmakologi :

• Atasi nyeri Darah lengkap
• Atasi infeksi Pasien dirawat diruangan
• Atasi tetanus isolasi
Farmakologi :
IVFD NaCl 0.9%

Analgetik

Antibiotik : Penisilin Procain 3 x 1,5 juta unit

Metronidazole 3 x 1 gr
Tetanus Imunoglobulin (TIG) 3000 IU (dosis terapetik)

AntiKejang : Diazepam drips iv

 Laboratorium

Hb : 5,2 g/dL
Leukosit : 11.300 /uL
Trombosit : 551.000/uL
 Philips Score

- Masa Inkubasi 3 hari = 4

- Lokasi Infeksi daerah kepala = 4
- Status Imunisasi tidak ada = 10
- Faktor yang memberatkan, anemia Hb

5,2 g/dl = 8
Total = 26
Diagnosa Kerja

TETANUS
(ICD X : A 35)
+
Anemia
(ICD X : D64.9)
Lapor DPJP, dr. Herman Kereh, SpB
Advis : MRS
Protap Tetanus
Transfusi PRC
Terima kasih