LAPORAN JAGA

2 AGUSTUS 2020 TIM JAGA

Ridho
Leo
Feldy
Tahir
Chalentia
Melfrits
Yulius
IDENTITAS

TF Perempuan, 45 tahun
Rekam Medis : 38.35.54
Masuk Rumah Sakit :
01/08/2020, Pukul 19.53 WITA
Keluhan Utama : Kelemahan Badan
 ANAMNESIS
Penderita datang dengan keluhan kelemahan badan sejak 3 hari
SMRS. Awalnya 1 minggu SMRS penderita baru menjalani kemoterapi
ke 6, kemudian 3 hari SMRS penderita mengeluh lemah badan (+), mual
(+), muntah (+) serta nafsu makan menurun. Penderita memiliki riwayat
benjolan di payudara sebelah kanan sejak 7 tahun SMRS dan telah
dilakukan operasi MRM payudara kanan kemudian dilanjutkan dengan
kemoterapi sebanyak 6 siklus.
6 bulan SMRS penderita mengeluhkan nyeri di dada kanan
disertai sesak (+), kemudian dilakukan pemeriksaan cairan di
paru sebelah kanan. didapatkan hasil PA metastasis paru,
kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi. Penderita kemudian
dibawa berobat ke RSUP Prof. RD. Kandou
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang Kes : CM
TD : 100/70mmHg RR : 20 kpm
N : 98 kpm SB: 36,8
GCS : E4V5M6 VAS : 3
Karnofsky Score : 70
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Konjungtiva anemis (+), Sclera
ikterik (-)
Leher : Tidak ditemukan Kelainan
Thorax
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
Palpasi : Stem fremitus kanan menurun dari kiri
Perkusi : Sonor kiri, kanan redup
Auskutasi : Cor : bunyi jantung I=II Bunyi jantung tidak menjauh
Pulmo : Suara nafas kanan menurun dibanding kiri,
rh +/-, wheezing -/-
ST. LOKALIS
Regio Mammae Dextra :
Scar bekas operasi (+), Ulserasi (-)
Abdomen : Tidak ada kelainan

Ekstremitas superior : Tidak ada kelainan

Ekstermitas inferior : Tidak ada kelainan

FOTO KLINIS
Pasien membawa berkas hasil PA
jaringan tgl 20/09/2013 dengan kesan
Invasive cell ductal carcinoma payudara
well differentiated
Pasien membawa berkas hasil PA
jaringan tgl 20/09/2013 dengan kesan
Invasive cell ductal carcinoma payudara
well differentiated
Pasien membawa berkas hasil sitologi
cairan pleura tgl 23/03/2020 dengan
kesan Metastase carcinoma payudara
DIAGNOSIS KERJA
Ca Mammae Dextra on kemoterapi + Metastase
Paru
(ICD X : C50.911)
+
General Weakness
(ICD X: M62.81)
CARE PLAN
Farmakologi Penunjang :
 Oksigenisasi
Darah lengkap
IVFD Nacl 0.9% X Foto Thorax AP
 H2 blocker EKG
 Anti emetik Skrining Covid
LABORATORIUM
Hemoglobin : 10,6 gr/dL Diffcount
Leukosit : 500/uL Eosinofil : 0%
Basofil : 0%
Trombosit : 15.000/uL Netrofil Batang : 0%
Na/K/Cl : 136/ 4.25/ 93.9 Netrofil Segmen : 73%
SGOT/SGPT: 45/16 Limfosit : 15%
Monosit :6%
Ur/Cr : 26/0.5 Nilai Neutrophil Lymfost Ratio: 4,8
GDS : 77
 SKOR : 1
X-FOTO THORAX
EKSPERTISI FOTO
RESUME
Penderita datang dengan keluhan kelemahan badan sejak 3 hari
SMRS, mual (+), muntah (+) serta nafsu makan menurun.
Penderita memiliki riwayat benjolan di payudara sebelah kanan
sejak 7 tahun SMRS, telah dilakukan operasi MRM dan
kemoterapi. 6 bulan SMRS penderita mengeluhkan nyeri di dada
kanan disertai sesak (+), kemudian dilakukan pemeriksaan cairan
Pemeriksaan fisik kepala konjungtiva anemis (+),
Thorax:
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Stem fremitus kanan menurun dari kiri
Perkusi : Sonor ki, Kanan Redup
Auskutasi : Pulmo : Suara nafas kanan menurun dibanding kiri,
rh +/-, wheezing -/-
Regio Mammae Dextra : Scar bekas operasi (+), Ulserasi (-)
Laboratorium didapatkan leukopenia dan trombositopenia
X – Foto Thorax AP Tegak didapatkan kesan
Plueropneumothorax dextra
DIAGNOSIS
Ca Mammae Dextra on kemoterapi + Metastase Paru
(ICD X : C50.911)
+
Plueropneumothorax dextra
(ICD X : J93.9)
+
General Weakness
(ICD X: M62.81)
Lapor DPJP : dr. Christian Manginstar, SpB(K)Onk
Advis :Perbaiki KU

MRS
Terima Kasih