Laporan Jaga

09-11-2019
Mardoni
Zen, Sud
Harris, Denny
Jessie, Filandy
Karina
Rauf, Injil
Melfrits, william, Chen
AS, Laki-laki, 19 tahun
MR : 70.73.46
MRS : 09-11-2019/21.23 WITA

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran akibat KLL
PRIMARY SURVEY
A : Clear + C-Spine Control
B : 20 kpm, O2 Nasal Kanul 4 Lpm
C : 80 kpm, regular, isi cukup, akral
hangat
D : Verbal Respon
E : Kepala dan leher
SECONDARY SUREY
A :-
M : Asam Tranexamat
P :-
L : + 6 jam SMRS
E : Rumah
SECONDARY SURVEY
Penurunan kesadaran akibat dipukul dan ditikam
sejak 5 jam SMRS. Awalnya penderita sedang
duduk dengan teman, tiba-tiba ada orang dari
belakang langsung memukul dengan benda
tajam ke arah leher penderita. Panjang benda
tajam tidak diketahui.
 SECONDARY SURVEY
Pingsan (+) + 5 menit, penderita ingat kejadian,
muntah (-), penderita tidak dapat menggerakan
tangan dan kaki kanan. Kemudian penderita
dibawah ke RSU GMIM Kalooran, lalu dirujuk ke
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou dengan infus
terpasang.
 PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E3V5M6
TD :110/70 mmHg
RR : 20 kpm
Nadi : 78 kpm
SB : 36.5 oC
Vas :5
Kepala : Pupil isokor,Ø 3mm-3mm, RC
(+)
Leher : tidak ditemukan kelainan
Thorax : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Regio Vertebrae :
 setinggi vertebra cervical 4, tampak luka
terjahit, ukuran 3 cm, perdarahan aktif (-).
 setinggi vertebra cervical 5, tampak luka
terjahit ukuran 2 cm, perdarahan aktif (-)
Motorik 1111 4444
1111 4444
Sensorik : hiposthesia setinggi
dermatom Cervical 4 ke bawah
RT : TSA cekat, mukosa licin, ampula
kosong, sacral sparring (+)
ST : Feses (+), darah (-), lendir (-)
 2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
5 2 2 2 2 5
5 2 2 2 2 5
5 2 2 2 2 5
5 2 2 2 2 5
5 2 2 2 2 5
2 2 2 2
2 2 2
2
2 2 2 2
2 2 2 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
+ 25
0
24
0
24
0
24
0
24 25
+
25 25 50 0 0 0 24 24 48 24 24 48
 Diagnosa Kerja
Cedera Kepala Ringan
(ICD X: S06.2X9)
+
Spinal Cord Injury Frankle C
ec Vulnus Ictum regio cervical
(ICD X :S14.109A)
 SIKAP
Care Plan : Terapi Farmakologik :
Head up kepala 30° • IVFD NaCl 0.9%
 Oksigenasi • Analgetik
 Pemberian cairan • Steroid sesuai
 Atasi nyeri protocol
Pemeriksaan Penunjang :
• Darah Lengkap
• CT Scan Kepala
• X-Foto Cervical AP/Lat
• X-Foto Thorakolumbal AP/Lat
• X-Foto Lumbosakral AP/Lat
Laboratorium

Leukosit : 18.500 /uL

Hemoglobin : 16,2 gr/dl
Trombosit : 367.000 /uL
CT –SCAN Kepala
X-FOTO CERVICAL AP/LATERAL
X-FOTO THORACOLUMBAL
AP/LATERAL
X-Foto lumbosacral
 Diagnosa
Cedera Kepala Ringan et causa ICH regio
oksipital
(ICD X: S06.2X9)
+
Spinal Cord Injury Frankle C
ec Vulnus Ictum regio cervical
(ICD X :S14.109A)
Lapor DPJP, dr. Christian Mangistar, Sp.B(K)Onk
Advis : Konsul Divisi Orthopedi

Konsul Divisi Orthopedi,

dr. Tommy Soeharso, SpOT (K) Spine
Advis : MRS
MRI Spine
Pro Stabilisasi Posterior
TERIMA KASIH