HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

DEWANDARU ISTIGHFARIS AGADINATA BRAMANTI

Pembimbing:
dr. Dony Ardianto, Sp.S.
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S
• Umur : 78 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Kalinangka, ¼ Mangunsari
• Status : Menikah
• Masuk RS : 12 April 2019
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
• Nyeri pinggang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan nyeri pinggang kanan
dan kiri sudah 7 hari. Nyeri pinggang menjalar ke kaki kanan maupun kaki
kiri. Nyeri tersebut seperti ditusuk-tusuk (tajam). Keluhan pasien memberat
saat dingin & batuk, menurun saat dioleskan minyak angin cap kampak.
Keluhan pasien sudah menggangu aktivitas sehari-hari dan tidur. Keluhan
pasien berada di angka 10. Pasien juga merasakan nyeri ulu hati, mual (+),
muntah (-), pusing (-). BAB normal 2x/hari warna kuning konsistensi lunak.
BAK normal,berwarna kuning, volume cukup. Pasien tidak merasa kaki kanan
dan kirinya melemah.
 RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PERSONAL
DAHULU (RPD) KELUARGA (RPK) SOSIAL (RPSos)
• Pasien terdiagnosis • Keluarga pasien • Pasien memiliki
saraf kejepit (Hernia tidak ada yang asuransi BPJS kelas
nukleus pulposus) mengalami keluhan III. Sehari-hari
pada tahun 2016 serupa. Dikeluarga pasien hanya
karena jatuh dari pasien memiliki berbaring di kasur.
motor, dan dirawat penyakit tekanan Pasien tidak pernah
inap di RSUD darah tinggi dan berolahraga. Pasien
Salatiga. Riwayat asam urat. Kecing tidak pernah
tekanan darah tinggi manis, asma, mengangkat barang-
(+), kencing manis (- penyakit jantung dan barang berat. Makan
), asam urat (+), stroke di keluarga sehari 3x. Merokok
asma (-), penyakit disangkal. (-), minum alkohol (-
jantung (-) dan ), alergi obat (-).
riwayat stroke (-).
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan Umum : Baik

• Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
• Tanda-tanda Vital (saat masuk IGD)
Tekanan Darah : 194/103 mmHg
Nadi : 122x/menit, regular, isi &
tekanan cukup
Laju napas : 24x/ menit reguler
Suhu : 36o C
• Saturasi O2 : 98%
Pemeriksaan fisik Head to Toe
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 PEMERIKSAAN RONTGEN LUMBOSAKRAL (AP-Lateral)

Kesan
• Hernia nucleus pulposus
 ASSESMENT

• Hernia nukleus pulposus

Diagnosis klinis : nyeri pinggang kanan dan
kiri menjalar ke kaki kanan dan kiri
Diagnosis topis : radiks nervus spinalis L5-S1
Diagnosis etiologi : Hernia nukleus pulposus

• Hipertensi grade II
• Hiperkolesterolemia
• Hiperurisemia
 PENATALAKSANAAN

Bangsal pada Bangsal pada

IGD tanggal 13 April tanggal 14 April
2019 2019
• Infus asering + NB • Infus asering + NB • Infus asering + NB
20 tetes/ menit 20 tetes/ menit 20 tetes/ menit
• Ketorolak 30 mg • Ketorolak 30 mg • Ketorolak 30 mg
injeksi 3x1 injeksi 3x1 injeksi 3x1
• Ranitidin 25 mg • Omeprazol 40 mg • Omeprazol 40 mg
injeksi 2x1 injeksi 2x1 injeksi 2x1
• Metil prednisolon • Metil prednisolon
125 mg injeksi 2x1 125 mg injeksi 2x1
• Nopres 20 mg • Nopres 20 mg
kaplet 1x1 PO kaplet 1x1 PO
• Eperison HCl 50 • Eperison HCl 50
mg tab 2x1 PO mg tab 2x1 PO
 Bangsal pada Bangsal pada Bangsal pada
tanggal 15 April 2019 tanggal 16 April 2019 tanggal 17 April 2019
• Infus asering + NB • Infus asering + NB • Infus asering + NB
20 tetes/ menit 20 tetes/ menit 20 tetes/ menit
• Ketorolak 30 mg • Ketorolak 30 mg • Ketorolak 30 mg
injeksi 3x1 injeksi 3x1 injeksi 3x1
• Omeprazol 40 mg • Omeprazol 40 mg • Omeprazol 40 mg
injeksi 2x1 injeksi 2x1 injeksi 2x1
• Metil prednisolon • Metil prednisolon • Metil prednisolon
62,5 mg injeksi 2x1 62,5 mg injeksi 2x1 62,5 mg injeksi 2x1
• Nopres 20 mg kaplet • Nopres 20 mg kaplet • Nopres 20 mg kaplet
1x1 PO 1x1 PO 1x1 PO
• Eperison HCl 50 mg • Eperison HCl 50 mg • Eperison HCl 50 mg
tab 2x1 PO tab 2x1 PO tab 2x1 PO
• Atorvastatin 20 mg • Atorvastatin 20 mg
tab 1x1 PO tab 1x1 PO
• Allopurinol 300 mg • Allopurinol 300 mg
tab 1x1 PO tab 1x1 PO
 Bangsal pada tanggal
Obat pulang
18 April 2019

• Infus asering + NB 20 • Omeprazol 20 mg tab

tetes/ menit 2x1 PO
• Ketorolak 30 mg • Nopres 20 mg kaplet
injeksi 3x1 1x1 PO
• Omeprazol 40 mg • Eperison HCl 50 mg
injeksi 2x1 tab 2x1 PO
• Metil prednisolon 62,5 • Ketoprofen 100 mg
mg injeksi 2x1 tab 2x1 PO
• Nopres 20 mg kaplet • Atorvastatin 20 mg tab
1x1 PO 1x1 PO
• Eperison HCl 50 mg • Allopurinol 300 mg tab
tab 2x1 PO 1x1 PO
• Atorvastatin 20 mg tab
1x1 PO
• Allopurinol 300 mg tab
1x1 PO
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
 Collumna vertebralis

• Collumna vertebralis adalah pilar utama

tubuh manusia, yang tersusun oleh tulang
tidak beraturan, disebut tulang vertebra
(os vertebrae). Collumna vertebralis
dibagi menjadi:
• Collumna vertebralis pars cervicalis (7)
• Collumna vertebralis pars thoracalis (12)
• Collumna vertebralis pars lumbalis (5)
• Collumna vertebralis pars sacralis (5)
• Collumna vertebralis pars coccygis (4)
Os vertebrae terdiri dari :
• Corpus vertebralis (body),
• foramen vertebralis (lubang
tempat medulla spinalis),
• foramen intervertebralis (lubang
tempat keluarnya nervus
spinalis),
• processus spinosus dan
processus transversus (tempat
otot penyokong),
• processus articularis superior dan
inferior (persendian),
• arcus lamina dan arcus pediculus
Ligamentum yang melekat pada os
vertebrae :
• ligamentum interspinosum,
• ligamentum flavum,
• ligamentum longitudinalis anterior,
• ligamentum longitudinalis posterior
• ligamentum capsular

Sendi pada collumna vertebra disebut

facet joint yang terletak di processus
articularis superior dan inferior. Jenis
sendi facet joint adalah sendi geser
• Discus intervertebralis terletak diantara corpus
vertebralis berfungsi sebagai sendi utama tulang
belakang dan menempati sepertiga tinggi tulang
belakang.
• Discus intervertebralis juga berfungsi sebagai 1)
mekanis: dimana menahan beban yang berasal
dari berat badan dan aktivitas otot tulang
belakang; 2) fleksibilitas: memungkinkan untuk
fleksi dan torsi.
• Discus intervertebralis adalah struktur kompleks
yang terdiri dari annulus fibrosus (cincin luar tebal
cartilago fibrosa) yang mengelilingi nucleus
pulposus. Inti nucleus pulposus mengandung
serat kolagen dan serat elastin yang tersusun
radial. Sekeliling inti nucleus pulposus merupakan
gel yang mengandung aggrecan terhidrasi
 Medulla Spinalis
• Medulla spinalis merupakan bagian dari central nervous
system (CNS) berawal dari foramen magnum hingga conus
medullaris.
• Medulla spinalis terletak di dalam canalis vertebralis.
• Medulla spinalis terdiri dari: 1) Conus medullaris (ujung
akhir medulla spinalis setinggi L1-L2); 2) Fillum terminalis
(jaringan ikat yang melekatkan medulla spinalis ke os
coccygeus); 3) Cauda equine (kumpulan serabut nervus
spinalis dari bagian conus medullaris yang berbentuk
seperti ekor kuda).
• Medulla spinalis memiliki penebalan yaitu intumescentia
cervicalis dan intumescentia lumbalis.
• Jika dipotong secara horizontal medulla spinalis memiliki
substansia alba dibagian luar dan substansia grisea di
bagian dalam
 Nervus Spinalis
Nervus spinalis merupakan bagian dari peripheral
nervous system (PNS) yang keluar dari foramen
intervertebralis. Terdiri dari 31 pasang yaitu:
• 8 pasang pars cervical,
• 12 pasang pars thoracal,
• 5 pasang pars lumbal,
• 5 pasang pars sacral,
• 1 pasang pars coccygeal.

Nervus spinalis diawali oleh radix dorsal (posterior)

bekerja sebagai sensoris, menyalurkan dari
ganglion spinalis ke medulla spinalis dan radix
ventral (anterior) bekerja sebagai motoris,
menyalurkan dari medululla spinalis ke nervus
spinalis
Plexus lumbalis terdiri dari:
• N. iliohypogastricus
• N. ilioinguinalis
• N. genitofemoralis
• N. cutaneus femoralis lateralis
• N. obturatorius : M. kompartemen
medial regio femoris
• N. femoralis : M. kompartemen
anterior regio femoris
(M. quadriceps femoris)
Plexus sacralis terdiri dari:
• N. gluteus superior : M. gluteus medius et minimus
• N. gluteus inferior: M. gluteus maximus
• N. ischiadicus : M. kompartemen posterior
regio femoralis et Cruris
(N. L4, L5, S1-S3)
o N. fibularis communis : M. kompartemen
anterior dan lateral regio cruris
(anterior devision)
o N. tibialis : M. kompartemen
posterior regio cruris
(posterior devision)
Dermatom Ekstrimitas Inferior
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
 DEFINISI

• Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah perpindahan dari

nukleus pulposus melalui membran luarnya (annulus
fibrosus) ke arah postero-sentral atau postero-lateral yang
akan menekan medulla spinalis atau nervus spinalis
 KLASIFIKASI

1. Protrusi diskus intervertebralis

2. Prolaps diskus intervertebral
3. Extrusi diskus intervertebral
4. Sequestrasi diskus intervertebral
 ETIOLOGI
Degeneratif : nukleus pulposus Trauma : robekan di annulus
menjadi tipis dan kurang lentur & fibrosus
annulus fibrosus bulging atau pecah.
• Mengangkat barang yang
• Batas nukleus pulposus dan
anuulus fibrosus menjadi kurang salah
jelas • Cara duduk yang salah
• Sel berproliferasi membentuk klister • Jatuh dalam posisi duduk
• Sel nekrotik dan apoptosis
• Hilangnya proteoglikan
• Hilangnya serat kolagen
• Meningkatnya fibronectin
 FAKTOR RESIKO

Yang tidak dapat dirubah Yang dapat dirubah

• Usia : > 65 tahun • Pekerjaan dan aktivitas
• Jenis kelamin : laki-laki > • Olahraga
perempuan • Merokok
• Riwayat cedera punggung • obesitas
atau HNP sebelumnya
PATOGENESIS

Menekan medulla spinalis (conus
medullaris & cauda equine)
• Nyeri pinggang
• Sindrom cauda equine:
o inkontinensia alvi atau konstipasi, • Nyeri meningkat saat duduk, batuk, bersin,
o retensi urin,
o hilangnya sensasi miksi,
o penurunan fungsi seksual,
o saddle anesthesia,
o salah satu kaki atau keduanya
akan mengalami kelemahan otot,
o hilangnya refleks patella &
achilles,
o paraplegia.
MANIFESTASI KLINIS
Menekan nervus spinalis
• Nyeri radikuler, kelainan sensorik, dan
kelemahan pada area distribusi nervus
lumbosacral
mengejan, membungkuk, dan mengangkat
benda berat
• Low back pain (LBP)
• Ischialgia
o nyeri tajam menjalar dari panggul-kaki
(mengikuti dermatom),
o penurunan sensorik,
o kelemahan motorik,
o penurunan/ hilangnya refleks
 PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. ANAMNESIS
• Gejala penekanan medulla spinalis atau nervus spinalis
• Terdapat faktor resiko seperti : trauma punggung, posisi
duduk yang salah, aktifitas fisik berlebih dan
mengangkat beban berat.
 PEMERIKSAAN FISIK

General examination
• Tanda vital : demam
• Lesi kulit : hidradenitis supurativa
• Colok dubur : anal wink & bulbocavernosus refleks
• Kelainan prostat : ca. prostat
• Pemeriksaan perut : masa abdomen bruits
• Pemeriksaan pinggang : nyeri & spasme otot paraspinosum
• Cara duduk, berdiri & berjalan
Neurologic examination • Prone straightleg raising
• Pemeriksaan sensorik • Brudzinski test
• Pemeriksaan motorik • Patrick’s test
• Pemeriksaan refleks • Contra patrick’s test
fisiologis dan patologis • Gaenslen test
• Strain leg raising test • Valsava test
• Lasegue test • Naffziger test
• Bragard’s test
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
• Darah rutin : tidak spesifik
• Urin rutin : tidak spesifik
• Liquor cerebrospinalis : normal atau peningkatan
protein ringan
2. Radiologi
• Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lumbo-sacral
• CT-Scan • X-ray Lumbo-sacral AP &
lateral
• Myelogram Lumbo-sacral 3. Neurofisiologis
• Elektromyografi (EMG)
DIAGNOSIS BANDING
 PENATALAKSANAAN
A. KONSERVATIF
1. Tirah baring
2. Medikamentosa
– Analgetik : NSID (ibuprofen, ketorolac,
natrium diklofenak), obat opioid (codein)
– Muscle relaxan : Eperisone HCl
– Anti inflamasi : Koertikosteroid
(Methylprednisolone)
o Oral
o Injeksi
– Injeksi mesenchymal stem cell (MSC)
3. Fisioterapi
• Traksi pelvis
• Transcutaneus Electrical
Nerve Stimulation (TENS)
• Diatermi/kompres
panas/dingin
• Korset lumbal
• Latihan
• Proper body mechanics
B. Operatif (minimal invasive procedures)
1. Annuloplasty
a) Intradiscal electrothermal therapy (IDET)
b) Radiofrequency posterior
annuloplasty (RFA)
c) Biacuplasty
Prosedur sama dengan
annuloplasty lainya,
hanya teknik ini
menggunakan sistem
bipolar (dingin +
radiofrequency)
2. Percutaneous disc decompression
a) Laser discectomy
b) Mechanical disc decompression (dekompressor)
3. Endoscopic percutaneous discectomy
 KOMPLIKASI

Komplikasi dari penyakit: Komplikasi dari operasi:

• Sindrom cauda equine • Intradiscal electrothermal therapy
(IDET) : kerusakan kateter, cedera
• Cedera saraf permanen radiks, herniasi pasca IDET, cauda
equina sindrom, infeksi, abses
• Kelumpuhan epidural, dan kerusakan medulla
• Atrofi otot spinalis.
• Discectomy : dural tear, post operative
• Nyeri kronis infection, dan nerve root injury
• Percutaneous endoscopic lumbar
discectomy : spondylodiscitis,
recurrence, nerve root induced
hyperalgesia atau burning-like nerve
root pain.
 PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu

dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang
menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang
dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai,
tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.
PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN
 PEMBAHASAN

Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga ANAMNESIS

• Nyeri pinggang kanan dan kiri

• Nyeri menjalar ke kaki kanan dan kiri
• Nyeri tersebut seperti ditusuk-tusuk (tajam).
• Keluhan pasien memberat saat dingin & batuk
• BAB normal 2x/hari warna kuning konsistensi lunak.
• BAK normal,berwarna kuning, volume cukup.
• Pasien tidak merasa kaki kanan dan kirinya melemah.
• Pasien terdiagnosis saraf kejepit (Hernia nukleus pulposus)
pada tahun 2016 karena jatuh dari motor, dan dirawat inap di RSUD Salatiga.
 PEMERISAAN FISIK

• Nyeri tekan abdomen area inguinal dextra et sinistra

• Pemeriksaan motorik 4/4 4/4
• Pemeriksaan sensorik normal
• Reflek fisiologi normal
• Reflek patologis (-)
• Nervus cranialis normal
• Tes strain leg raising +/+, tes lasegue +/+.
 PEMERISAAN PENUNJANG

• Laboratorium : creatinin meningkat, cholesterol total

meingkat, LDL cholesterol meningkat, dan asam urat
meningkat

• Rontgen AP-Lateral : Hernia nukleus pulposus

 ANAMNESIS PEMERISAAN FISIK PEMERISAAN PENUNJANG

Etiologi
Hernia Nukleus Pulposus Faktor resiko

• Trauma yang • Usia > 65 tahun

terjadi pada • Riwayat cedera
tahun 2016 punggung dan
HNP
sebelumnya
• Olahraga tidak
teratur.
 TATALAKSANA
• Infus asering + NB 20 tpm : terapi cairan kristaloid + vitamin yang baik untuk saraf
• Ketorolak 30 mg injeksi 3x1 : obat golongan non steroid anti-inflamatory drugs (NSID),
berguna untuk meredakan nyeri
• Omeprazol 40 mg injeksi 2x1 : obat golongan proton pump inhibitor (PPI), berguna
untuk mengatasi nyeri perut karena asam lambung
• Metil prednisolon 62,5 mg injeksi 2x1 :obat golongan kortikosteroid, berguna untuk
mengurangi nyeri dan meredakan inflamasi
• Nopres (fluoxetine) 20 mg kaplet 1x1 PO : obat golongan anti depresan SSRI (Selective
Serotonin Reuptake Inhibitor) sehingga dapat meningkatkan mood pasien
• Eperison HCl 50 mg tab 2x1 PO : obat golongan muscle relaxan, berguna untuk
merelaksasikan otot-otot sehingga dapat mengurangi nyeri
• Atorvastatin 20 mg tab 1x1 PO : obat dyslipidemic agents golongan statin, berguna
untuk menurunkan kadar kolesterol darah
• Allopurinol 300 mg tab 1x1 PO : merupakan obat inhibisi xantine-oxidase, berguna untuk
menurunkan kadar asam urat darah
 KESIMPULAN
• Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah perpindahan dari nukleus pulposus
melalui membran luarnya (annulus fibrosus) ke arah postero-sentral atau
postero-lateral yang akan menekan medulla spinalis atau nervus spinalis.
• Etiologi HNP yaitu degeneratif dan trauma.
• Penegakan diagnosis HNP mulai dari anamnesis, berupa low back pain (LBP),
nyeri menjalar ke kaki (sesuai dermatom saraf yang terkena), memperberat
saat batuk, bersin, mengejan & mengangkat beban berat, kelemahan motorik
dan penurunan sensorik. Pemeriksaan fisik berupa penurunan kekuatan
motorik, penurunan sensorik, penurunan atau hilangnya refleks dan + pada
pemeriksaan khusus seperti tes strain leg raising, tes lasegue, tes bragard, tes
prone straight leg raising, tes patrick & akontra patrick, tes valsava, dan tes
naffziger. Pemeriksaan penjang gold standard HNP adalah MRI.
• Penetalaksanaan HNP dibagi menjadi tatalaksana konservatif dan operatif.
 TERIMAKASIH

Wassalamualaikum WR.WB