OUTLINE

REKAPITULASI,
SAMPLING VALIDASI ANALISIS, &
LAPORAN
 Proses Pengumpulan dan Analisis Data

1. Pengumpulan Data
2. Validasi data
3. Analisa dan interpretasi data
4. Pelaporan Data
5. Peningkatan / Perbaikan Mutu
6. Benchmark data

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SUMBER DATA
• Sumber data dapat diambil dari :
 Rekam Medik
 Checklist
 Kuesioner
 laporan Insiden
 Hasil observasi
 Hasil surveillance dll

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan
data

• Lakukan validasi data untuk keakuratan &

kelengkapan  IAK

• Lakukan perbaikan sesegara mungkin dengan

membuat rencana tindak lanjut (action plan)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data kedalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam Sistem IT (bila
RS sudah mempunyai sistem IT untuk data indikator)

2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik melalui

sistem IT

3. Interpretasi data

4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu

5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP sesuai SPO di

RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ALUR PENGELOLAAN DATA INDIKATOR MUTU

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

VALIDASI dan ANALISA
DATA
Tujuan
– Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
– Verifikasi bahwa pengambilan data adalah
konsisten dan reproducible
– Verifikasi ekspektasi tentang volume data
yang dikumpulkan.

9
• Validasi adalah suatu tindakan pembuktian

• Analisa data adalah kegiatan mengubah

data hasil penelitian/survei menjadi
informasi yg dapat digunakan untuk
mengambil kesimpulan dan keputusan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi &
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS

c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator :

- cara pengumpulan data diubah

- proses pengambilan data,

- pengumpul data diganti

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa
ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam

medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga
sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti

perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan
protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
diperkenalkan/dilaksanakan.
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang
tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan,

kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan
hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.

c).Membandingkan data asli (Data I) dengan data yang

dikumpulkan ulangdr(Data II)
Luwi - PMKP 4 maret 13 13
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan
dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.
(Data II x 100% → > 90 data dianggap Valid
Data I
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng
catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) &
dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan

untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 14
Pengum
Hasil Rekap validasi Valid
pulan

Koreksi Tidak valid

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 METODE
SAMPLING
 Tabel jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi
Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)

10 10 220 140 1200 291

15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320
50 44 300 169 2000 322
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357
17
 Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)
100 80 500 217 6000 361

110 86 550 226 7000 364

120 92 600 234 8000 367

130 97 650 242 9000 368

140 103 700 248 10000 370

150 108 750 254 15000 375

160 113 800 260 20000 377

170 118 850 265 30000 379

180 123 900 269 40000 380

190 127 950 274 50000 381

200 132 1000 278 75000 382

210 136 1100 285 1000000 384

Morgan & Krecjie, dalam Uma Sekaran, 2003

18
JUMLAH SAMPEL VALIDASI
Total Data Jumlah Sampel

1-16 Total Sampel

17-160 Min 16 atau 10%

161-480 10%

> 480 48
 CONTOH :

Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi dalam

24 jam pasca operasi

(Jumlah Pasien Operasi (Maret) : 200 pasien)

JUMLAH LAPORAN OPERASI YANG LENGKAP

(N)
FORMULA = DALAM 24 JAM PASCA OPERASI X 100%
JUMLAH LAPORAN OPERASI DALAM (D)
SATU PERIODE

63 = 47,73 %
132
HASIL PENGUMPULAN DATA I
Dilakukan Validasi :
132 10% →
Numerator : 6 13
Eksklusi :0
Denumerator : 13

HASIL : N X100% = 6 X 100% =

46,1
D 13 %
HASIL PENGUMPULAN DATA II
Analisa : Data (II) x 100%
Data (I)

: 46,1 x 100% = 96,5% > 90%

47,73

AKURAT
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan
dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.
(Data II x 100% → > 90 data dianggap Valid
Data I
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Laporan operasi Pasien operasi
NUMERATOR Jml Laporan operasi yang lengkap pada pasien
pembedahan di OK dalam waktu 24 jam pasca opersi

DENOMINATOR Jumlah total pembedahan OK dalam satu periode

SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 47,73 % pada bulan Maret 2016
JML PASIEN OPERASI 200 pasien
MARET 2016
JUSTIFIKASI PERLU Data mengalami perubahan yang cukup signifikan karena
VALIDASI PIC berganti
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode simple random sampling 
misalnya 200 RM dilakukan sampling (table) menjadi
132
2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3. Analisa kelengkapan pengisian Laporan operasi
HASIL VALIDASI Kelengkapan pengisian laporan operasi operasi = 46,1 %
HASIL ANALISA 46.1/47,73 x 100 % = 96,5 %  > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan pengisian laporan operasi pasien bulan

Maret :
AKURAT

RENCANA TINDAK
LANJUT 1. Edukasi untuk PIC pengumpul data
2. Resosialisasi operator, asisten dokter, peningkatan
kelengkapan form
3. Perlu lakukan telaah rekam medik

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KELENGKAPAN PENGISIAN FORM
NO NOMOR RM NAMA PASIEN LAPORAN OPERASI RUANGAN

NUM DENUM
1 744603 Udding 1 1 Lontara 1 Atas Belakang DATA DASAR
2 732596 Nurhayati 1 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
3 749252 Misman 0 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
4 736915 M. Samad 0 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
5 748800 Nurmina 1 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
6 706380 Tonapa Leppa 1 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
7 731147 Wardi 1 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
8 743718 Nurdin 1 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
9 741307 Kalvin Salle 0 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
10 293807 Agustin 1 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
11 740839 Hanna 1 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
12 719983 Dr. H.M Muchlis 0 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
13 723165 Latip 1 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
14 745161 Abd. Samad 0 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
15 736448 Sumang 1 1 Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
16 747634 Nurmila 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
17 749348 Ezra Keren 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
18 748405 Syarifuddin 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
19 741981 Harmian 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
20 725831 Wiwin Sumanti 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
21 747786 Muh. Nasir 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
22 722422 Muh. Adam 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
23 748794 Ridwan Faki 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
24 726154 Muh. Tang 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
25 712461 Petrus Natan 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
26 747487 Garry Samuel 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
27 749273 Saenab Usman 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
28 747782 Sajid 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
29 747167 Sophian 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
30 741923 Thomas P. 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
31 748993 Laode Muh.Ridwan 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
32 748129 Haderiah 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
33 747795 Bakaring 0 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
34 747337 Akmal 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
35 748057 Abd. Azis 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
36 746847 Nisfawati 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
37 741981 Harmian 1 1 Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
38 747091 Sahran Masulili 0 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
39 740007 Kamaruddin 1 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
41 748113 Sri Ningsi 1 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
42 749239 Baharuddin 1 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
43 748613 Mustika Takdir 0 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
44 749324 Nasrul 0 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
45 701790 Rizky Saputra 0 1 DATA DASAR
Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
46 746851 Masdariah 1 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
47 746390 Dg. Mado 0 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
48 745907 Suuda Didi 0 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
49 746904 Julaeha 0 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
50 749026 Kamariah 1 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
51 747825 Amal 0 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
52 741910 Jefrianto 0 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
53 749914 Haslinda 1 1 Lontara 2 Atas Depan (Digestive)
54 736281 Arfah 0 1 Lontara 2 Atas Belakang (Tumor)
55 748478 Hj. Marwalang 0 1 Lontara 2 Atas Belakang (Tumor)
56 748654 Pasuloi 1 1 Lontara 2 Atas Belakang (Tumor)
57 728717 Sarnia 1 1 Lontara 2 Atas Belakang (Tumor)
58 717401 Rahmawati 1 1 Lontara 2 Atas Belakang (Tumor)
59 747426 Yakobus 0 1 Lontara 2 Atas Belakang (Tumor)
60 746498 Rudi Hartono 1 1 Lontara 2 Atas Belakang (Tumor)
61 746498 Indare 1 1 Lontara 2 Atas Belakang (Tumor)
62 751218 Najamuddin 1 1 Lontara 2 Atas Belakang (Tumor)
63 748128 Avtiara Bachtiar 0 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
64 747617 Arbiati 0 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
65 746803 Muh. Yudistira 1 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
66 747806 Salmah Dg. So'na 1 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
67 677144 Elyas Basri 0 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
68 744859 Marni 0 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
69 748372 Al Gazali 0 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
70 745907 Suuda Didi 0 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
71 748096 Mustari Yusup 0 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
72 747673 Sanusi 1 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
73 743995 Haerul 0 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
74 747535 Wa Ode Ayuning 1 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
75 676359 Muhammad Febryan 1 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
76 745793 Iradiba 0 1 Lontara 3 Atas Depan (THT)
77 747908 Hj. Fasiha 0 1 Lontara 3 Atas Belakang (Mata,Kul-kel)
78 746729 Ni Luh Surniati 0 1 Lontara 3 Atas Belakang (Mata,Kul-kel)
79 744964 Hj. Hasmi 0 1 Lontara 3 Atas Belakang (Mata,Kul-kel)
80 733418 Rosedi 0 1 Lontara 3 Atas Belakang (Mata,Kul-kel)
 80 733418 Rosedi 0 1 Lontara 3 Atas Belakang (Mata,Kul-kel)
81 749064 Nurul 1 1 Lontara 4 Bawah Belakang (Kebidanan,Obgin)
82 738100 Adriani 0 1 Lontara 4 Bawah Belakang (Kebidanan,Obgin)
83 749548 Nur Surfiyanti 0 1 Lontara 4 Bawah Belakang (Kebidanan,Obgin)
84 750084 Hasmi 1 1 Lontara 4 Bawah Belakang (Kebidanan,Obgin)
85 750256 Irmayanti 0 1 DATA DASAR
Lontara 4 Bawah Belakang (Kebidanan,Obgin)
86 750251 Suriati 0 1 Lontara 4 Bawah Belakang (Kebidanan,Obgin)
87 743166 Marwiati 0 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
88 747393 Herlince 1 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
89 728604 Siti Saroh 0 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
90 746526 Paulin Kastanya 1 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
91 746016 Nurjanna 1 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
92 748708 Hasri Ande 1 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
93 737349 Muliati 1 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
94 747134 Siti Aman 1 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
95 746554 Bau 1 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
96 628975 Sapia Dg. Sanea 1 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
97 749389 Herlina 1 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
98 608098 Arisa 0 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
99 453592 Marna Surya 0 1 Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
100 706534 Marwan 0 1 Lontara 4 Anak Atas Depan
101 749363 Elisabeth Nona 1 1 Lontara 4 Anak Atas Belakang
102 608679 Alif Haqqan 0 1 Palem Bawah
103 515599 Usman 1 1 Palem Bawah
104 748586 Obed Nathanael 0 1 Palem Bawah
105 613505 Mustari 0 1 Palem Bawah
106 749597 St. Hadiah Nur 0 1 Palem Bawah
107 263952 Syahruddin 0 1 Palem Bawah
108 747997 Salomon 1 1 Palem Bawah
109 404492 Mariam 1 1 Palem Bawah
110 748787 Ibrahim Salla 0 1 Palem Atas
111 743838 St. Maemunah 0 1 Palem Atas
112 749229 Salma Maliki 1 1 Palem Atas
113 746174 Abd. Rahman 0 1 Palem Atas
114 748170 Lince Duabay 0 1 Palem Atas
115 747678 Nursaifa 0 1 Palem Atas
116 308171 Andi Daeng 1 1 Palem Atas
117 582822 Yustina Rante 0 1 Palem Atas
118 747707 Dg. Siujang 1 1 Palem Atas
119 748181 Aghim Sudraim 0 1 Palem Atas
120 739649 Syamsia 0 1 Palem Atas
121 585403 Marlina 1 1 Palem Atas
122 747471 Fatimami 1 1 Palem Atas
123 747776 M. Yusuf Borahima 1 1 PCC Lantai 2
124 748623 Hj. Syamsiah 0 1 PCC Lantai 2
125 749014 Rosmiati Rumai 1 1 PCC Lantai 2
126 254914 Sitti Rosmini 1 1 PCC Lantai 3
127 750073 Muh. Fiqri 1 1 PCC Lantai 4
128 747978 Namrud 0 1 PCC Lantai 4
 SUMBER DATA OBSERVASI
• Tetapkan metodologi pengambilan data →
Total populasi / Sampel
• Tetapkan teknik observasi → Waktu dan
Metode Observasi
• Siapkan Ceklist untuk observasi

PERHATIAN : Data dari Hasil Observasi Tidak

bisa di Validasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Data Indikator kunci/indikator prioritas :
o Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)
o Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2) 
utk akreditasi I hanya dibuat profil/kamus
indikator & renc pengumpulan datanya, utk
akreditasi yg ke II baru dilakukan analisa data.
o Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)
o Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)
o Indikator unit kerja
.
LUWI-21 FEB 2014
2. Data hasil evaluasi panduan praktik klinis &
clinical pathway (PMKP 2.1)
3. Data surveilance PPI  PPI 6
4. Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD, KNC.
(PMKP 6, 7, 8)
5. Data dari Bab MPO  KNC, KTD dan sentinel.
(MPO 7 & 7.1)

LUWI-21 FEB 2014

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi
rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat

perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 33

 1. Perbandingan dilakukan

dari waktu ke waktu

didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit lain

yang sejenis, bila ada

ANALISA Metode
DATA kesempatan
statistik
3. Perbandingan dilakukan

dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang

baik
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS DATA
• Analisa melalui grafik sangat membantu
memperlihatkan perubahan apakah menuju perbaikan
sesuai yang diharapkan
• Gunakan alat statistik :
– Run charts
– Bar chart
– Control charts
– Histograms
– Pareto charts

25
• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis
adalah grafik sederhana yang
menggambarkan data dari waktu ke waktu

• Sumbu Y : peristiwa/event;

• sumbu X periode waktu

• Digunakan untuk

- memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses

- variasi dari waktu ke waktu

- untuk mengidentifikasi penurunan atau

peningkatan proses dari waktu ke waktu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 • Grafik batang yang
BAR CHART menunjukkan
perbandingan antara
kategori

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Mengubah data yang dikumpulkan
menjadi informasi yang berguna
Menampilkan data dari untuk menentukan langkah tindak
waktu ke waktu lanjut pemecahan masalah dan
membuat keputusan

KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN OPERASI

KELENGKAPAN FORM ASSESMEN MEDIS AWAL RAWAT
INAP MEDIS DALAM 24 JAM
Analisa :
101%
Kelengkapan pengisian form asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam adalah
100% form asesmen awal medis yang harus diisi lengkap oleh dokter dalam 24 jam
pengisisan
sebagai acuan dalam menentukan rencana pelayanan selanjutnya. Berdasarkan data
99%
capaian Januari – Juni 2016, Grafik terlihat fluktuatif.
98% tidak tercapainya target indikator adalah : 98.1%
Penyebab
1. Kurangnya kepedulian
97.24% dokter dalam pengisian asesmen awal medis tepat waktu
97%
2. Pengisian tertunda karena terburu-buru uuntuk memberikan pelayanan di rumah sakit
lain96% 95.81%
95.55% 95.62%
3. Peranan SMF, kepala Instalasi kurang optimal dalam melakukan monitoring di
95% 94.88%
lapangan
94%
Rekomendasi :
Berdasarkan
93% analisa tersebut kami merekomendasikn :
1. Kepada Direktorat medik perlu melakukan resosialisasi/edukasi kepada dokter terkait
92%
pentingnya pengisian kelengkapan assesmen
JAN-16 FEB-16 MAR-16 awal dalam
APR-1624 jam MEI-16 JUN-16
2. CAPAIAN
Perlu pengaturan
97.24% penugasan dokter (SIP
95.81% dokter) sesuai
95.55% 98.1%dengan ketentuan
94.88% yang95.62%
berlaku
RERATA 96.2% 96.2% 96.2% 96.2% 96.2% 96.2%
3. STANDAR
Peran SMF dan
100%kepala Instalasi
100% perlu lebih
100%ditingkatkan untuk melakukan
100% 100% monitoring
100%
pelayanan
KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN OPERASI
Analisa :
Data terlihat fluktuatif dan masih berada dibawah standar, penyebab rendahnya pengisian
120%operasi adalah akibat operator terburu-buru untuk meninggalkan kamar operasi.
laporan
Berdasarkan hasil tracer validasi data, proporsi penyebab ketidaklengkapan pengisian
laporan operasi berdasarkan ruang operasi dan DPJP operator adalah sebagai berikut ;
100%

80% 16.67

16.67 OK OBGYN
66.67 OK COT
60% OK IGD

40%
 Rekomendasi :
 Berdasarkan analisa tersebut kami merekomendasikn :
1. Kepada
20% Direktorat medik perlu melakukan resosialisasi/edukasi kepada dokter terkait
pentingnya pengisian kelengkapan laporan operasi karena salah satu dampak akan
tertundanya pengklaiman pembayaran oleh pihak BPJS
2. 0% pengaturan penugasan dokter (SIP dokter) sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Perlu JAN-16 FEB-16 MAR-16 APR-16 MEI-16 JUN-16
3. Peran SMF 87.5%
CAPAIAN dan kepala Instalasi
82% perlu lebih85.2%
ditingkatkan untuk
76.6% melakukan71.7%
monitoring 80.5%
RERATA
pelayanan 80.6% 80.6% 80.6% 80.6% 80.6% 80.6%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ISKP.2 - PROSEDUR TBAK TINDAK LANJUT PELAPORAN HASIL KRITIS LAB

105%

100%

Analisa :
Grafik
95%terlihat fluktuatif berdasarkan data capaian Januari – Juni 2016, masih terdapat laporan
nilai kritis laboratorium pasien rawat inap yang tidak segera disampaikan ke DPJP dalam
jangka waktu 1 jam. Masih terdapat keraguan pada petugas di ruangan bahwa hasil lab kritis
pasien
90%tidak selalu berarti “kritis” dan tidak akan menimbulkan instruksi secara lisan oleh

DPJP sehingga petugas tidak melaporkan.

85%
Rekomendasi :
1. Resosialisasi SPO Prosedur TBAK terhadap pelaporan nilai kritis hasil laboratorium
2. 80%
Telusur rekam medis serta reedukasi kembali kepada petugas di ruangan

75%
JAN-16 FEB-16 MAR-16 APR-16 MEI-16 JUN-16
CAPAIAN 89% 92% 89% 85% 85% 89%
RERATA 88% 88% 88% 88% 88% 88%
STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ISKP.6 - INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN RAWAT INAP DI
RUMAH SAKIT

Analisa :
0.09% data dan grafik, diketahui bahwa masih terdapat 1 – 3 pasien setiap bulannya yang jatuh saat
Berdasarkan
menjalani perawatan di rumah sakit. Berdasarkan data dari Sub Komite Keselamatan Pasien, diketahui
klasifikasi proporsi penyebab jatuh dengan ruangan kejadian pasien jatuh adalah :
0.08%
3
0.07% 0 2
Internal
2
(Pasien) IGD NON BEDAH
0.06%
4 1 1 11 1 1 1 LONTARA 1 ATAS
Eksternal 1 BELAKANG
PCC LANTAI 3
5
(Fasilitas/Lingk LONTARA 4 ATAS
0.05% ungan) DEPAN
0 LONTARA 2 UROLOGI

JANUARI

APRIL

JUNI
MARET
FEBRUARI

MEI
Pendampingan LONTARA 3 BEDAH
SARAF
0.04% Keluarga

0.03% BULAN

0.02% :
Rekomendasi
Tim Keselamatan Pasien agar tetap menjalankan investigasi dengan melibatkan unit tempat kejadian
sebagai bentuk feed back terhadap kejadian. Usaha perbaikan diharapkan saling koordinasi dengan pihak
0.01%
lain, kepedulian petugas dalam mengamati kondisi pasien, serta meningkatkan komunikasi dengan
keluarga pasien dalam asuhan keperawatan pasien. Apabila penyebab jatuh terkait fasilitas/lingkungan
maka0.00%
upaya tindak lanjut dilakukan bersama dengan pihak Instalasi Pemeliharaan Sarana.
JAN-16 FEB-16 MAR-16 APR-16 MEI-16 JUN-16
CAPAIAN 0.08% 0.02% 0.02% 0.02% 0.03% 0.03%
RERATA 0.03% 0.03% 0.03% 0.03% 0.03% 0.03%
TARGET 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 Bulan Januari 2016
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
1. Assesmen Awal Medis 100 % 87,70 % Edukasi ke
dokter , staf
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk grading
pemberian hasil pemeriksaan  RCA/
laboratorium investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian 100 % 100 % -
label
4. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % -
salah sisi
5. Operasi elektif tidak menggu 100 % 60 % Lakukan
nakan antibiotika profilaksis RCA,/Diagaram
fish bone shg
diketahui akar
penyebab ke
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
tdk patuh an
 STORYBOARD
Laboratorium RADIOLOGI
DASHBOARD
 RSWS
NO JENIS INDIKATOR RSUP A RSUPN B RSUP C RSUP D RSUP E RSUD F
MAKASSAR

IAK.1.1 - KELENGKAPAN FORM ASSESMEN

1 85.70% 54% 87.6% 83.31% 97.12% NA NA
AWAL PASIEN RAWAT INAP DALAM 24 JAM

2 IAK.1a/STK.10 - ASSESMEN REHABILITASI 100% NA NA 89% NA 100% NA

PASIEN ISKEMIK STROK

3 IAK.2 - PENYAMPAIAN NILAI KRITIS HASIL 99.3% 10.5% 75.23% NA NA NA NA

PEMERIKSAAN LABORATORIUM < 30 MENIT

4 IAK.3 - PENYAMPAIAN NILAI KRITIS 98% 75% 100% NA NA 100% NA

RADIOLOGI TEPAT WAKTU (≤ 60 MENIT)
IAK.4/IPC - TINDAKAN SECTIO SECARIA
YANG DILAKUKAN PADA USIA KEHAMILAN
5 0% 48.8% NA 58.89% 1.07% NA NA
37 - 42 MINGGU POSISI NORMAL TUNGGAL
HIDUP

6 IAK.5/I-AMI-1 - AMI PEMBERIAN ASPIRIN 100% NA NA NA NA 99.56% 97.66%

ATAU ANTITROMBOTIK KEPADA PASIEN AMI
DALAM WAKTU 24 JAM
IAK 6 - MEDICATION ERROR FASE
8 14.1% NA 9.96% NA NA NA 0.022%
TRANSKRIPSI RESEP

11 IAK 9 - KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI 83.6% NA NA 17.94% NA NA NA

DALAM 24 JAM POST OPERASI
12 IAK 10 - ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS 1.6‰ 1.6‰ 1.26‰ 0.08% 0.13% NA 0.073%
IAK 10.A - VENTILATOR ASSOCIATED
13 0.37% 5.65‰ 1.28‰ 2.62‰ 11.05‰ 1.69‰ NA
PNEUMONIA
IAK 11 - PENELITIAN DENGAN ETHICAL
14 100% NA NA NA NA 100% 74.47%
CLEARANCE
ISKP.2 - PROSEDUR TBAK HASIL KRITIS
16 84.6% 86% NA NA NA NA 83.62%
LABORATORIUM

17 ISKP.3 - PEMBERIAN LABEL HIGH ALERT 94.6% 99% NA NA 91.8% NA 94.32%

UNTUK OBAT GOLONGAN HIGH ALERT
ISKP.4 - KELENGKAPAN PENGISIAN FORM
18 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN 85.3% NA 99.97% NA NA 99.05% 77.91%
OPERASI
ISKP.5 - KEPATUHAN PETUGAS
19 KESEHATAN DALAM MELAKUKAN HAND 66.3% 87.3% 81.87% 63.92% NA 87.57% 85.62%
HYGIENE DENGAN METODE 6 LANGKAH 5
MOMENT

20 ISKP.6 - INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA 0.27% NA NA 0.16% 0.02% 0.003% 0.012%
PERAWATAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT
IAM 3 - INSIDEN TERTUSUK JARUM PADA
PETUGAS PADA SAAT MEMBERIKAN
22 26 orang NA 2.21% 0.45% 75 orang 7 orang NA
PELAYANAN

23 IAM 5 - KEPUASAN PELANGGAN 77.7% NA 81.09% 77% 78.5% NA 81.84%

24 IAM 6 - KEPUASAN KARYAWAN 88.7% NA NA NA 88.7% NA 68.17%
25 IAM 9 - EDUKASI CUCI TANGAN 97% NA NA 94.25% NA NA NA
 TERIMAKASIH
081342564265