SN Case
SN Case
SINDROM NEFROTIK
Ragiel Pramana (030.13.158)
Pembimbing:
dr. Yosiana Liska, Sp.A
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 3 hari SMRS.
Additional complaints
Pasien sering merasa cepat lelah jika beraktivitas. Pasien kurang BAK sejak 3 hari SMRS.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut dan pasien BAB cair berwarna cokelat sebanyak 3 kali
dalam sehari sejak 1 hari SMRS.
Disease Journey
0-6 ASI - - -
6-10 PASI + + +
10-17 PASI + + +
Jenis makanan Frekuensi dan jumlah
Kesimpulan riwayat makanan : Kuantitas dan kualitas makanan pasien cukup baik .
Immunization history
Vaccine Basic (age in months) Repeat (months)
Hepatitis B 0 2 3
BCG 1
Polio 1 2 3 18
DPT/PT 2 3 4 18 5 tahun
Hib 2 3 4 15
Measles 9 7 tahun
Paru-paru
Inspeksi : gerak dinding dada simetris, retraksi subcostal (-)
Palpasi : gerak napas simetris,
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, tidak terdengar ronki dan
wheezing
Generalist status
Abdomen :
Genitalia:
Ekstremitas:
Inspeksi : simetris, tidak terdapat deformitas, tidak tampak sianosis, tampak edema pada
kedua tungkai bawah.
Palpasi : akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time< 2 detik, pitting
edema (+) pada kedua tungkai bawah.
Parameter Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 17,1 g/dL 10,5 – 14,0 g/dL
Eritrosit 6,09 x 106/ µL 3,60 - 5,20 x 106/ µL
Leukosit 15,93x 103/ µL 6,30 - 14,00 x 103/ µL
Trombosit 652 x 103/µL 150 - 400 x 103/µL
Hematokrit 48% 35,0 – 53,0 %
Basofil 0% 0–1%
Eosinofil 0% 1–3%
PEMERIKSAAN Netrofil 69 % 54 – 62 %
LABORATORIUM Limfosit 23 % 25 – 33 %
15 JUNI 2019 Monosit 8% 3–7%
MCV 79 fL 72 – 88 fL
MCH 28 pg 24 – 30 pg
MCHC 36 g/dL 32 – 36 g/dL
RDW-CV 13,3 % 12,2 - 15,3 %
KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu 75 mg/dL 50 - 90 mg/dL
Albumin 1,3 g/dL 3,40 – 4,20 g/dL
Kolesterol Total Tidak dilakukan pemeriksaan < 200 mg/dL
Parameter Hasil Nilai Rujukan
URINALISIS FISIK/KIMIAWI
Warna Kuning tua Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Sedimen :
Epitel Positif 1 /lpk
Leukosit 1 – 2 /lpb <6
Eritrosit 0 – 31/lpb <1
Kristal Negatif
PEMERIKSAAN Silinder Hyalin
Bakteri Negatif
LABORATORIUM
Berat Jenis 1.025 1.010 – 1.025
pH 6,5 4,80 – 7,50
Protein Positif 3 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb Positif 2 Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 0,2 E.U/dL 0,2 – 1,0 E.U/dL
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Negatif Negatif
Resume
Pasien K, laki-laki berusia 12 tahun 1 bulan 23 hari datang dengan keluhan sesak nafas,
sesak di perberat saat beraktivitas sejak 3 hari SMRS pasien juga mengatakan bahwa terdapat
bengkak pada kelopak mata terutama pada pagi hari serta bengkak pada kedua tungkai kaki sejak
2 hari SMRS, serta pasien juga mengeluh perut tampak sedikit membuncit. Pasien mengeluhkan
rasa mudah lelah ketika beraktivitas. Pasien juga mengeluh BAB cair 3 kali dalam sehari sejak 1
hari SMRS, BAB cair berwarna kuning, tidak berlendir dan tidak berdarah serta tidak berbau asam.
Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh BAK
sedikit., BAK berwarna kuning kecokelatan.
Resume
• Sebelumnya pasien pernah mengalami bengkak pada kedua kelopak mata, perut dan
kedua kaki pada usia 2 tahun dan dirawat di Rumah Sakit Proklamasi selama 15 hari
dengan riwayat penyakit ginjal. Pasien memiliki riwayat pengobatan prednison yang
diminum 2 kali sehari tetapi Ibu pasien tidak mengingat dosis obatnya.
• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia. Riwayat makanan kuantitas
dan kualitas makanan pasien cukup baik. Riwayat imunisasi pasien yang sesuai usia pasien
lengkap.
Resume
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak sakit sedang, nadi: 120
x/menit, pernapasan : 24 x/menit, suhu : 36,9°C , SpO2 : 98%. Status antopometri anak:
BB/U : 47/41x100 = 115 % (normal)
TB/U : 148/149x100 = 99% (normal)
BB/TB : 47/41x100 = 115% (gizi lebih)
Resume
Pada pemeriksaan laboratorium, yaitu pemeriksaan darah rutin yang dilakukan pemeriksaan
laboratorium pada tanggal 15 Juni 2019 pukul 08.14 WIB, didapatkan nilai :
Sindrom Nefrotik
Gizi lebih • Urinalisis
Imunisasi lengkap • Protein Urin Kuantitatif
• Kimia Darah
• Kadar Elektrolit
• Kolesterol Serum
• Albumin
• Kreatinin serum
• USG Renal dan Abdomen
Differential diagnosis • Biopsi Ginjal
• Rujuk Nefrologi Anak
Glomerulonefritis Akut
Treatment
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ampisilin 3 x 500 mg iv
• Edukasi dan informasi kepada orang tua pasien Inj. Furosemide 3 x 10 mg iv
mengenai keadaan pasien Prednison 90 mg/hari 30-30-30
• Tirah baring bila edema masih berlangsung
• Observasi tanda-tanda vital
• Restriksi cairan
• Diet rendah protein
• Diet rendah gara
• diuresis
Follow Up
15 Juni 2019
S: Sesak (+), Bengkak pada mata dan kedua kaki (+), Perut buncit (+), BAB/BAK dbn Nafsu makan menurun (+)
SpO2 : 99 %
A: - Sindrom Nefrotik
P: - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ampisilin 3 x 500 mg (IV)
- Inj. Lasix 1x40 mg (ekstra)
- Prednison tab VIII ( S-R-J)
16 Juni 2019
S: Sesak (+), Bengkak pada mata dan kedua kaki (+), Perut buncit (+), BAB/BAK dbn Nafsu makan menurun (+)
Kesadaran: CM Lab : Paru: SNV +/+; Rh -/-; Wh -/-, retraksi subcostal (-)
Urinalisa :
TD : 120/80 mmHg Warna :kuning tua Jantung: S1 S2 reg m (-) g (-)
Kejernihan : keruh
N: 70 x/menit Protein urin :positif 3 Abdomen: tampak buncit, supel, BU (+) 3 x/mnt, shifting dullness (+)
Darah / Hb poitif 2
P: 20 x/menit Kimia darah : Ekstremitas: AH +/+; pitting edema +/+; CRT < 2”
Natrium 121 mmol/L
S: 36,5 0C Chloride 93 mmol/L Genital : tidak ada pembesaran skrotum dextra
Kalsium 7 ag/dL
SpO2 : 99 %
A: - Sindrom Nefrotik
- Hiponatremi
- Hipochloremi
N: 90 x/menit Abdomen: tampak buncit, supel, BU (+) 3 x/mnt, shifting dullness (-)
SpO2 : 99 %
A: - Sindrom Nefrotik
kaEn 3A 20 tpm
P:
Inj. Lasix 1x40 mg
Predsnison VIII (S-R-J)
19 Juni 2019
S: Tidak ada keluhan
O: Kesan sakit: TSS CA +/+ ; SI -/- ; edema palpebra -/-
N: 80 x/menit Abdomen: tampak buncit, supel, BU (+) 3 x/mnt, shifting dullness (-)
SpO2 : 99 %
A: - Sindrom Nefrotik
KaEn 3A 20 tpm
P:
Predsnison VIII (S-R-J)
20 Juni 2019
S: Tidak ada keluhan
O: Kesan sakit: TSS CA +/+ ; SI -/- ; edema palpebra -/-
N: 80 x/menit Abdomen: tampak buncit, supel, BU (+) 3 x/mnt, shifting dullness (-)
SpO2 : 99 %
A: - Sindrom Nefrotik
KaEn 3A 20 tpm
P:
Predsnison VIII (S-R-J)
Diagnosis Treatment at home
• Prednisone 5 mg 2-2-2
• Sindrom Nefrotik
Prognosis
• Ad vitam: Dubia ad bonam
• Ad functionam: Dubia ad malam
• Ad sanationam: Dubia ad malam
ANALISA MASALAH
Anamnesis Literatur
• Pasien mengatakan bengkak pada Pada sindroma nefrotik akan ditemukan
palpebra terutama ketika bangun pagi adanya edema akibat dari hipoalbumin
hari
• Pasien juga mengatakan perut
tampak membuncit
• Bengkak pada kedua kaki
• Pasien sering sesak dan gampang
lelah
ANALISA MASALAH
PEMERIKSAAN FISIK LITERATUR