RHINOSINUSITIS

Pembimbing :
dr. H. M. Indra Sapta, Sp.THT-KL
Anisa Widawati 1415120
Lena Margaretha 1415164
Timothy Adiwinata 1415123
Asyiffa Huzaini 1415054

Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Universitas Kristen Maranatha - RS Immanuel
Bandung
2019
Identitas pasien
• Nama : Nn.A
• Umur : 17 tahun
• Jenis kelamin : perempuan
• Pekerjaan : Pelajar
• Kota tempat tinggal : Bandung
• Suku bangsa : Sunda
• Agama : Islam
• Status : Belum menikah
Anamnesis
• Keluhan utama : hidung beringus
• Anamnesis khusus :
Seorang perempuan datang dengan keluhan hidung beringus sejak kurang lebih 2
bulan yang lalu. Hidung beringus awalnya tidak berwarna, encer, dan tidak berbau, tetapi 1
bulan terakhir ini ingus pasien berubah menjadi berwarna kuning, kental, dan sedikit
berbau.
Sebelumnya pasien sering bersin-bersin yang muncul terutama saat terkena cuaca
dingin dan debu bersamaan dengan keluhan gatal dan hidung tersumbat. Bersin-bersin
bertahan sekitar 3-4 hari dalam seminggu. Jika terkena cuaca dingin dan debu timbul
kembali.
Pasien mengatakan semenjak 1 bulan yang lalu pipi kanan dan kiri pasien terasa
nyeri, disertai dengan nyeri kepala yang datang bersamaan.
pasien menyangkal adanya demam, batuk, rasa penuh di telinga. Tidak membaik
dengan aktivitas.
• Riwayat penyakit dahulu
serupa
• Riwayat penyakit keluarga
serupa
• Riwayat kebiasaan
• Usaha berobat
membaik.
• Riwayat alergi
: riwayat asma (-) belum pernah mengalami keluhan
: Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit
:-
: pasiem minum obat flu dari warung tetapi tidak
:-
 Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kesan sakit : Sedang
• Berat badan : 56 kg
• Tinggi badan : 155 cm
• Tanda – tanda vital :
• Tekanan darah : 110/60 mmhg
• Nadi : 72 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 36,3 ⁰C
STATUS GENERALIS
Kepala :
• Wajah : bentuk dan ukuran simetris, oedem (-), nyeri tekan (-)
• Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid DBN, trakea letak sentral
Thoraks (pulmo):
• Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris
• Palpasi : bentuk dan pergerakan simetris, taktil fremitus normal
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : VBS +/+ , Wh -/- , Rh-/-
STATUS GENERALIS
• Cor :
• Inspeksi : DBN
• Palpasi : DBN
• Perkusi : batas – batas jantung; dalam batas normal
• Auskultasi : BJM S1-S2 murni reguler , murmur (-)
• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Palpasi : soepel, Nyeri tekan (-)
• Perkusi : timpani
• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2’’
Status Lokalis (Telinga)
Kanan Kiri
1. Preaurikula
• Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
• Inflamasi Tidak ada Tidak ada
• Tumor Tidak ada Tidak ada
2. Aurikula
• Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
• Inflamasi Tidak ada Tidak ada
• Tumor Tidak ada Tidak ada
• Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
• Nyeri tarik aurikula Tidak ada Tidak ada
3. Post Aurikula
• Infiltrat Tidak ada Tidak ada
• Fistula Tidak ada Tidak ada
• Inflamasi Tidak ada Tidak ada
• Tumor Tidak ada Tidak ada
 Kanan Kiri

4. Canalis Acusticus Externus

• Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
• Serumen Tidak ada Tidak ada
• Benda asing Tidak ada Tidak ada
• Inflamasi Tidak ada Tidak ada
• Granulasi Tidak ada Tidak ada
• Polip/tumor Tidak ada Tidak ada
• Sekret Tidak ada Tidak ada

5. Membran Timpani
• Warna Putih mutiara Putih mutiara
• Permukaan Intak Intak
• Refleksi cahaya Ada Ada
• Sikatriks Tidak ada Tidak ada
• Perforasi Tidak ada Tidak ada
• Bulging Tidak ada Tidak ada
• Retraksi Tidak ada Tidak ada
Hidung
Kanan Kiri
Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal Bentuk dan ukuran normal
Simetris Simetris
Passage udara Normal Normal
Rinoskopi anterior
Mukosa tidak hiperemis tidak hiperemis
Sekret (+) Hijau (+) Hijau
Septum nasi Deviasi (-), perforasi (-) Deviasi (-), perforasi (-)
Konka inferior Hipertrofi Hipertrofi
Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai
Meatus nasi inferior Sulit dinilai Sulit dinilai
Meatus nasi media Polip (-) Polip (-)
 Hidung
Rinoskopi posterior
Kanan Kiri
Koana Normal Normal
Konka Sulit dinilai Sulit dinilai
Mukosa nasofaring Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Muara tuba Eustachius Edema (-) Edema (-)
STATUS LOKALIS MULUT DAN TENGGOROK
• Mulut : mukosa merah muda, basah
• Gigi : caries dentis (-)
• Palatum mole : tidak ada kelainan
• Palatum durum : tidak ada kelainan
• Uvula : letak central
• Lidah : eutrofi (+)
• Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/-) kripta melebar (-/-)
dendritus (-/-)
• Faring : mukosa tidak hiperemis, granul (-)
• Laringoskopi indirek : tidak dilakukan
 Resume
Seorang pasien laki-laki, 11 tahun, datang dengan keluhan rhinorrhea sejak 3
bulan yang lalu. Sekret berwarna hijau. Kadang ada epistaksis. Febris (-).
riwayat sinusitis akut 2 tahun yang lalu sudah di obati dan membaik, namun
muncul lagi sekitar 3 bulan ini. Sekarang baru berobat lagi.
Odinofagia (-), disfagia (-), otorhea (-) ,benjolan di leher (-), Trauma (-)

Riwayat penyakit dahulu :-

Riwayat penyakit keluarga :-
Usaha berobat :-
Riwayat alergi : Antibiotik (tidak tahu nama obat)
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kesan sakit : Ringan
• BB/TB : 32,5 kg/ 141 cm
• BMI : 16,3 kg/m2
• Tanda – tanda vital
• Tekanan darah : 110/60mmhg
• Nadi : 96x/ menit
• Respirasi : 24x/menit
• Suhu : 36,9 ⁰C
Status generalis : dalam batas normal
 Status lokalis hidung
Kanan Kiri
Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal Bentuk dan ukuran normal
Simetris Simetris
Pasage udara Normal Normal
Rinoskopi Anterior
Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Sekret (+)Hijau (+) Hijau
Septum Deviasi (-), perforasi (-) Deviasi (-), perforasi (-)
Concha media Sulit dinilai Sulit dinilai
Concha inferior Hipertrofi Hipertrofi
Meatus media Polip (-) Polip (-)
Meatus inferior Sulit dinilai Sulit dinilai
Pemeriksaan Lab
Hematologi rutin:
Hb :12,5 gr/dl
Ht : 37%
Leukosit : 8.89 103/mm3
Trombosit : 257 103/mm3
Eritrosit : 4,3 juta/mm3

Nilai-nilai MC:
MCV : 86 fL
MCH : 29 pg/mL
MCHC : 34 g/dL
Waktu pendarahan :1.30 menit
Waktu pembekuan : 7.30 menit

Kimia Klinik:
GDS :126 mg/dL
Pemeriksaan Radiologi
Diagnosis Kerja
• Diagnosis utama : Rhinosinusitis kronis
• Diagnosis tambahan : Hipertrofi konka
Penatalaksanaan
• Non medikamentosa :
Irigasi dengan nasal saline
Persiapkan untuk operasi FESS (functional endoscopic sinus surgery)

• Medikamentosa :
 Antibiotik : Cefixime tab 100 mg, 3x1 tablet
Dekongestan : Tremenza 3x1 tablet
Steroid : Metil prednisolon tab 4 mg 1x1 tablet
Resep
R/ Cefixime tab. 100 mg No. XV
S 3dd tab1 pc
R/ Tremenza tab. 10mg No. X
S 2dd tab1
R/ Metil prednisolone tab 4mg No. V
S 1dd tab 1
Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Terima Kasih