Laporan Pagi

Bagian ILMU BEDAH

27 / 8 / 2019
Amadea Rigenastiti (42180283)
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. FS
Tanggal Lahir : 21 April 1972
Umur : 47 tahun
Alamat : Slamet
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk IGD : 27 Agustus 2019
 SURVEY PRIMER
A : Bebas
B : Spontan Adekuat, RR 20 x/menit
C : Nadi kuat angkat 80 x/menit, TD 170/100 mmHg, suhu: 37ºC
D : Alert, KU Sedang, Compos Mentis, GCS E4 V5 M6
E : Vulnus scissum dorsum pedis dextra (p= 2 cm, l= 0,5 cm,
◦ d= 0,5 cm)

Masuk dalam kategori 4 (Non Urgent)

 Anamnesis
 Dilakukan di IGD pada hari Selasa, 27 Agustus 2019 pukul 16:28
WIB.
 Keluhan Utama :
Nyeri kaki kiri keluar darah
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami kecelakaan kerja pada hari Selasa, 27 Agustus
2019, dengan keluhan punggung kaki kanan berdarah karena
terkena serpihan keramik 2 jam SMRS, nyeri (+)
 Anamnesis
 Riwayat Penyakit Dahulu :
-
 Riwayat Penyakit Keluarga :
-
 Riwayat Pemberian Obat/Alergi :
-
 Lifestyle
 Pasien seorang tenaga kesehatan, pasien merokok, tidak
mengkonsumsi alkohol, tidak konsumsi obat-obatan.
Pola makan rutin 3 kali/hari
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5 M6
Skala Nyeri :4
Tanda Vital
◦ Tekanan darah : 100/80 mmHg
◦ Nadi : 80 kali/menit
◦ Napas : 20 kali/menit
◦ Suhu : 37,0 °C
◦ SpO2 : 99 %
 Status Lokalis
◦ Kepala : Normocephali
◦ Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)
◦ Leher : Limfonodi tidak teraba, nyeri (-), peningkatan JVP (-)
◦ Thorax :
⁃ Ketinggalan gerak (-), fremitus normal, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), S1/S2
normal tidak ada suara tambahan, bising jantung (-)
◦ Abdomen : dbn, BU (+)
◦ Columna Vetebralis : dbn
◦ Ekstremitas :
◦ Vulnus scissum dorsum pedis dextra (p= 2 cm, l= 0,5 cm, d= 0,5 cm), nyeri (+), ROM ekstremitas kanan normal, kekuatan
otot normal, CRT <2 detik, oedema (-) , tremor (-), turgor cuup
◦ Rectal Toucher : Tidak dilakukan
◦ Genitalia External : Tidak dilakukan
 DIAGNOSIS KERJA
Vulnus scissum dorsum pedis dextra
 Therapy
Tatalaksana IGD RS. Bethesda Yogyakarta
◦ Hecting
◦ Injeksi Tetanus Toxoid 0,6 cc
◦ Injeksi Ketorolac 2x1 amp
◦ Injeksi Cefixime 2x1 tab
 EDUKASI

 Istirahat.
 Mengenai diagnosis pasien.
 Jangan digunakan untuk aktivitas berlebih.
 Menghindari terkena air.
 Diet sesuai kondisi pasien.