Dokumentasi pada

Pelayanan Khusus
Oleh :
Ns.Nita Theresia S.Kep
PERI-OPERATIF

 Preoperatif
 Intraoperatif
 Pascaoperatif
Standar Dokumentasi
Perioperatif :
Catatan pasien merefleksikan :
 Pengkajian dan perencanaan yang diberikan
 Perawatan yang diberikan oleh anggota tim
pembedahan. Perawatan didokumentasikan
pada catatan pasien.
 Evaluasi operasi yang berkelanjutan dan
respon pasien terhadap intervensi
keperawatan
 Dokumentasi askep sesuai kebijakan dan
prosedur pada area praktek
Lanjutan…

 Data demografi pasien lengkap

 Riwayat pasien terhadap alergi
 Diagnosis, prabedah
 Ahli bedah
 Metode anestesi
 Ahli anestesi dan anggota tim bedah
Dokumentasi Perawatan
Preoperatif :
 Dokumentasi yang dilakukan pada catatan
proses keperawatan sebelum operasi.
Berupa :
 Pengkajian fisiologis
 Pengkajian psiokososial
 Pendidikan kesehatan preoperatif
 Lokasi operasi
 Tingkat respon
 Efek medikasi dan tes diagnostik.
Lanjutan…

 Tanda-tanda vital
 Pengkajian dan persiapan kulit
 Alat yang digunakan
 Pernyataan atau perilaku pasien
 Obat-obat yang diberikan.
Pendidikan pasien dan keluarga :
 Obat-obatan di rumah / saat di RS
 Harapan pasien
 Aktivitas pasca operasi
 Kebutuhan alat dan/ orang pendukung
 Tanda dan gejala pasca operasi
 Kebutuhan/ metode pengajaran
(misalnya manajemen nyeri, batuk )
Dokumentasi kedaruratan prabedah :
 Syok dan hemoragi --- pengaturan suhu
dan pengembalian cairan
 Trauma --- induksi anestesi yang cepat
 Forensik --- pengumpulan dan
melindungi bukti kriminal.
Dokumentasi Perawatan
Intraoperatif :
Dokumentasi meliputi :
 Jenis prosedur operasi
 Waktu masuk
 Waktu anestesi jenis anestesi
 Insisi
 Restrain yang digunakan
 Alat pengontrol suhu
 Alat pemantauan
Lanjutan ….
 Adanya alergi
 Medikasi yang diberikan
 Lokasi drain
 Kateter
 Balutan
 Total intake/ output
 Graft
 Protesa ( tipe dan ukuran )
Lanjutan…

 Jaringan yang diangkat

 Status isolasi
 Klasifikasi luka
 Kondisi pasien ketika keluar kmr operasi
 Keadaan sirkulasi
 Keadaan insisi
 Nama anggota tim pembedahan,
Dokumentasi Perawatan
pascaoperatif :
 PACU ( Pasca Anestesi Care Unit)
 Peran perawat PACU : memastikan
pasien dapat pulih dengan selamat dari
anestesi.
Masalah umum pada pasca operasi :
 Hipotensi (penurunan CO, obat-obatan)
 Laringospasme
Lanjutan…

Dokumentasi berupa :
 Pengkajian tentang fungsi respirasi
 Status kardiovaskuler
 Pengembalian kesadaran
 Tanda-tanda komplikasi
 Repon psikososial
 Pengkajian lanjutan
 Diagnosa keperawatan
Lanjutan ….

 Rencana, intervensi dan evaluasi

keperawatan
 Tindakan mencegah bahaya
pascaoperasi
- Rasa aman dan nyaman
- Keseimbangan cairan
- Pencegahan infeksi
- Tingkat aktivitas
GAWAT DARURAT

 Dokumentasi pasien dalam keadaan

kritis.
 Dilakukan secara akurat, singkat dan
komprehensif.
 Digunakan pedoman penulisan dengan
menentukan prioritas dokumentasi
terhadap situasi di ruang gadar.
Lanjutan….

 Pencatatan aktivitas triage dan evaluasi

awal, melengkapi dan mencatat survei
primer dan sekunder, merumuskan
diagnosa kep., dan informasi yang
diperlukan dalam situasi resiko tinggi.
 Saat datang dicatat status mental pasien,
instruksi pengobatan dari dokter.
 Harus dituliskan siapa penanggungawab
situasi gawatdarurat.
Lanjutan …. Triage

 Waktu dan datangnya alat transportasi

 Keluhan utama
 Pengkodean prioritas
 Penentuan pemberian perawatan kes.
 Penempatan area pengobatan
 Permulaan intervensi
Tingkat Keakutan :

 Kelas I ( pemrksaan fsik rutin spt. Memar

mnor) dapat menunggu tanpa bahaya
 Kelas II (nonurgen/tidak mendesak spt
ruam, gejala flu ) dapat menunggu tanpa
bahaya
 Kelas III ( semi-urgen/semi mendesak
spt otitis media) dapat menunggu samapi
2 jam sebelum pengobatan
 Kelas IV (urgen/mendesak spt fraktur
panggul, asma) dapat menunggu selama
1 jam
 Kelas V ( gawat darurat spt henti
jantung, syok) tidak boleh ada
keterlambatan pengobatan, situasi yang
mengancam hidup.
TERMINAL DAN
MENJELANG AJAL
 Sekarat (Dying) adalah kondisi klien yang
sedang menghadapi kematian, yang
memiliki berbagai hal dan harapan
tertentu untuk meninggal .
 Kematian adalah kondisi terhentinya
pernafasan, nadi, tekanan darah dan
hilangnya respon terhadap stimulasi
eksternal ditandai dengan terhentinya
aktivitas listrik otak, fungsi jantung,paru
dan kerja otak.
Lanjutan….

Sekarat melalui proses kehilangan sesuai

tahapan Kubler Ross yaitu :
 Penolakan
 Kemarahan
 Bergaining
 Depresi
 Penerimaan
Lanjutan Dokumentasi :

 Pengkajian tanda-tanda kritis saat

sekarat seperti tanda-tanda vital,
tindakan pertolongan yang telah
dilakukan, data-data subjektif dari pasien
misalnya keinginan terakhir,
pesan/pernyataan terakhir.
 Respon pasien terhadap situasi kritis/
sekarat seperti ketakutan dan
keputusasaan
Lanjutan….

 Fokus intervensi dalam membantu

mengurangi depresi dan ketakutan
pasien, mempertahankan harapan,
membantu pasien menerima kenyataan
dan memberikan rasa aman dan
nyaman.
 Kebutuhan yang diperlukan/diberikan
dan didokumentasikan juga kebutuhan
spiritual pasien.
Lanjutan….

 Perawatan jenazah
Data-data tentang kematian (data
pasien, waktu kematian, saksi saat
kematian, teknik perawatan jenazah)
 Perawatan jenazah yang akan diotopsi
(pemberian label pada jenazah dan alat
protesa yg digunakan, pelepasan alat
kesehatan, dok. serah terima jenazah)