LAPORAN PENDAHULUAN

“EFUSI PLEURA”
GARDENIA
RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

Disusun Oleh:
Nama : Fitri Handayani
NIM : PO.62.20.1.18.052

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PALANGKARAYA
DIPLOMA III KEPERAWATAN
REGULER XXI B
2019
 KONSEP DASAR
A. Pengertian

Efusi plaura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak antara
permukaan visceral dan pariental. Merupakan proses penyakit primer yang yang jarang terjadi
tetapi merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Brunner and Suddarth, 2001)
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat pengumpulan cairan dalam rongga
pleura. Selain itu, dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. Efusi pleura merupakan suatu
gejala penyakit yang mengancam jiwa penderita

B. Etiologi
Kelebihan cairan pada rongga pleura sedikitnya disebabkan oleh satu dari empat mekanisme
dasar:
1. Peningkatan tekanan kapiler subpleural dan limfatik
2. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
3. Peningkatan tekanan negative intrspleural
4. Adanya inflamasi atau neoplastic pleura

Penyebab efusi pleura :

1. Virus dan mikroplasma .
Insidennya sangat jarang, bila terjadi jumlahnya tidak banyak. Contoh : Echovirus, riketsia,
mikoplasma, chlamydia
2. Bakteri piogenik
Bakteri berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Contoh aerob :
streptokokus pneumonia, S. mileri, S aureus, hemopillus, klebsiella. Anaerob : bakteroides
seperti peptostreptococus, fusobacterium.
3. TB
Terjadi karena komplikasi TB paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran
limfe, atau karena robeknya perkijuan kearah saluran limfe yang menuju pleura
4. Fungi
Sangat jarang tejadi biasanya terjadi karena perjalanan infeksi fungi dari jaringan paru.
Contoh : aktinomikosis, koksidiomikosis, asperligus, kriptokokus, histoplasmosis, dll.
5. Parasite
Parasite yang dapat menginfeksi ke pleura hanya amoeba. Amoeba masuk dalam bentuk
tropozoid setelah melewati parenkim hati menembus diafragma terus ke rongga pleura. Efusi
terjadi karena amoeba menimbulkan peradangan.
 6. Kelainan intra abdominal
Contoh : pankrearitis, pseudokista pancreas atau eksasebasi akut, pankreatitis kronik, abses
ginjal, dll.
7. Penyakit kolagen
Contoh : lupus eritematosus sistemik (SLE), artitis rematoid (RA), scleroderma
8. Gangguan sirkulasi
Contoh: gangguan CV ( payah jantung), emboli pulmonal, hipoalbuminemia.
9. Neoplasma
Gejala paling khas adalah julah cairan efusi sangat banyak dan selalu berakumulasi kembali
dengan cepat.
10. Seba-sebab lain
Seperti trauma (trauma tumpul, laserasi, luka tusuk, dll) uremia, miksedema, limfedema, reaksi
hipersensitif terhadap obat, efusi pleura idiopatik.

C. Patofisologi
Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan
oleh selaput tipis cairan serurosa.lapisan cairan ini memperlihatkan adanya keseimbangan
antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorbsi oleh vena visceral dan parietal, dan
saluran getah bening.
Efusi pleura dapat berupa transudate atau eksudat. Transudate terjadi pada peningkatan
tekanan vena pulmonalis, misalnya pada payah jantung kongestif. Keseimbangan kekuatan
menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh. Transudasi juga dapat terjadi pada
hipoproteinemia, seperti pada penyakit hati dan ginjal, atau penekanan tumor pada vena kava.
Penimbunan eksudat timbul sekunder dari peradangan atau keganasan pleura, dan akibat
peningkatan permeabelitas kapiler atau gangguan absorbs getah bening.
Jika efusi pleura mengandung nanah, disebut empyema. Empyema diakibatkan oleh
perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan merupakan komlplikasi dari pneumonia,
abses paru-paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Empyema yang tidak
ditangani dengan drainage yang baik dapat membahayakan dinding thoraks. Eksudat akibat
peradangan akan mengalami organisasi, dan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis
dan visceral. Ini disebut dengan fibrothoraks. Jika fibrotoraks luas maka dapat menimbulkan
hambatan mekanisme yang berat pada jaringan-jaringan yang terdapat dibawahnya.
D. Manifestasi Klinis
Tergantung pada penyakit dasarnya
1. Sesak nafas
2. Rasa berat pada dada
3. Bising jantung (pada payah jantung)
4. Lemas yang progresif
5. BB menurun (pada neoplasma)
6. Batuk yang kadang-kadang berdarah pada perokok ( Ca bronkus)
7. Demam subfebril (pada TB)
8. Demam menggigil (pada empyema)
9. Asites (pada sirosis hati)
10. Asites dengan tumoe dipelvis (pada sindrom meig)

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Rongten foto thorak
2. Ultrasonografi (USG)
3. CT-Scan dada
4. Torakosentesism(aspirasi cairan fleura)
5. Biopsy pleura
6. Pemeriksaan tambahan (bronkoskopi, pleuroskopi)

F. Penatalaksanaan.
Tujuan umum:
- Untuk menemukan penyebab dasar
- Untuk mencegah penumpukan kembali cairan
- Menghilangkan ketidaknyamanan serta dyspnea
Pengobatan spesifik ditunjukan untuk penyebab dasar, misalnya : gagal jantung kongestif (CHF,
pneumonia, sirosis hepatitis
Tindakan yang dilakukan yaitu :
1. Torakosentesis
- untuk membuang cairan pleura
- mendapatkan specimen untuk analisis
- menghilangkan dyspnea
2. Pemasangan selang dada atau drainage
Hal ini dilakukan jika toraksentesis menimbulkan nyeri, penipisam protein dan elektrolit
3. obat-obatan
Antibiotic, jika agen penyebab adalah kuman atau bakteri
 4. Penatalaksanaan cairan
5. Pemberian nitrogen mjstard atau tetrasiklin melalui selang dada.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan,
pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosis medis.
2. Keluhan Utama
Alasan yang menyebabkan lansia masuk ke rumah sakit. Biasanya karena adanya gangguan pada
sistem muskoloskletal.
3. Genogram
Mengkaji silsilah keluarga yang berkaitan dengan penyakit osteomyelitis.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak kapan timbul keluhan, apakan ada riwayat trauma. Hal-hal yang menimbulkan gejala. Timbulnya
gejala mendadak atau perlahan. Timbulnya untuk pertama kalinya atau berulang. Perlu ditanyakan pula
tentang ada-tidaknya gangguan pada sistem lainnya. Kaji lansia untuk mengungkapkan alasan lansia
memeriksakan diri atau mengunjungi fasilitas kesehatan, keluhan utama pasien dan gangguan
pernafasan meliputi :
a) Dyspnea : apakah terjadi saat aktivitas atauupun istirahat.
b) Nyeri unilateral: tanyakan apakah klien merasa nyerinya meningkat karna pernafsan, batuk
tajam.apakah menusuk yang diperberat oleh nafas dalam, apakah nyeri menyebar ke leher, bahu,
abdomen.
c) Sesak : apakah klien merasakan kesulitan nafas ataupun lapar nafas.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu diketahui untuk menentukan hubungan genetik yang perlu
diidentifikasi misalnya (penyakit diabetes melitus yang merupakan predisposisi penyakit sendi
degeneratif, penyakit paru, jantung, ginjal, TBC, artritis, riketsia, osteomielitis, dll)
6. Riwayat Lingkungan Hidup
Pengkajian terhadap lingkungan hidup lansia. Seperti lingkungan keluarga, tetangga, dan lain-lain.
7. Riwayat Rekreasi
Pengkajian terhadap seberapa seringnya lansia melakukan rekreasi.
8. Sumber/Sistem Pendukung
 Pengkajian terhadap siapa saja sistem pendukung pada lansia, seperti pasangan, anak, teman, saudara,
atau tetangga.
9. Deskripsi Hari Khusus
Pengkajian terhadap hari khusus yg di miliki oleh lansia.
10. Riwayat Kesehatan dahulu
Data ini meliputi kondisi kesehatan individu. Data tentang adanya efek langsung atau tidak langsung
terhadap muskuloskeletal, misalnya riwayat trauma atau kerusakan tulang rawan, riwayat artritis dan
osteomielitis.
11. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)
Pemeriksaan Fisik secara umum (keadaan umum, integument, kepala, mata, telinga, hidung dan sinus,
mulut dan tenggorokan, leher, payudara, kardiovaskuler, gastrointestinal, perkemihan, muskuloskletal,
sistem saraf pusat, sistem endokrin, reproduksi) tidak mengalami gangguan sehingga tidak menjadi
pengkajian secara khusus. Data dasar pengkajian pasien : dilakukan berbagai macam pemeriksaan
tergantung pada jumlah akumulasi cairan, kecepatan akumulasi dan fungsi paru-paru sebelumnya.
a. aktivitas / istirahat
dyspnea dengan aktivitas ataupun istirahat
b. sirkulasi
takikardia, frekuensi tidak teratur (Disritmia), S3 atau S4/ irama jantung gallop ( gagal jantung
sekunder terhadap efusi), TD (hipertensi / hipotensi), DVJ.
c. Integritas ego
Ketakutan, gelisah
d. Nyeri / kenyamanan (gejala tergantung pada ukuran/ organ yang terlibat) :
- Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernafasan dan batuk.
- Tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh nafas dalam, kemungkinan menyebar ke
leher, bahu, abdomen (efusi pleura)
- Klien mengerutkan wajah
e. Pernafasan
- Kesulitan bernafas, lapar nafas
- Batuk ( mungkin gejala yang ada)
- Riwayat bedah dada / trauma, enyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru (empyema/efusi);
penyakit intestinal menyebar (sarkoidosis); keganasan (missal: obstruksi tumor)
- Pernafasan : peningkatan frekuensi / takipnea
- Peningkatan kerja nafas, penggunaan otot eksori pernafasan pada dada, leher, retraksi
intercostal, ekspirasi abdominal akut.
- Bunyi nafas menurun atau tidak ada
 - Fremitus menurun
- Perkusi dada : bunyi pekak di atas area yang terisi cairan
- Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma penurunan
pengembangan torak (area yang sakit)
- Kulit : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan (udara pada jaringan dengan palpasi)
- Mental : ansietas gelisah, bingung, pingsan.

12. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Kemampuan sosialisasi lansia pada saat sekarang, sikap lansia dengan orang lain dan harapan
lansia dalam melakukan sosialisasi.
b. Identidikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1 dan 2.
Masalah emosional (+) atau Negatif (-)
c. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan tentang kematian.

13. Pengkajian Fungsional kien

a. Indeks kata
b. Modifikasi dari Barthel Indeks

14. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
15. Skala Psikologis
Menentukan skala depresi pada klien

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru, gangguan muskuloskeletas, nyeri/ ansietas,
proses inflamasi
2. Resiko tinggi terhadap trauma / penghentian nafas b.d penyakit saat ini / proses cedera, istem
drainage dada, kurang pendidikan keamanan / pencegahan
3. Kurang pengetahuan kebutuhan (kurang belajar) mengenai kondisi, aturan pengobatan, dan
pemeriksaan diagnostic b.d kurang terpajan pada informasi
4. Bersihan jalan nafas b.d inflamasi trakeobronkial, pembentuk edema, peningkatan produksi sputum,
nyeri pleuratik.
5. Kerusakan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar kapiler (efek inflamasi), gangguan
kapatis pembawa oksigen
 6. Nyeri akut b.d inflamasi parenkim paru, reaksi sekret terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Nyeri b/d agen Tujuan : 1. Pantau tingkat dan 1. Tingkat dan intensitas nyeri
pencedera fisik Setelah dilakukan intensitas nyeri merupakan data dasar yang
perawatan klien dibutuhkan perawat sebagai
melaporkan nyeri pedoman pengambilan
berkurang atau hilang intervensi, sehingga setiap
Kriteria Hasil : 2. Lakukan imobilisasi perubahan harus terus
- Skala nyeri 0-4 dengan bidai dipantau.
- Grimace (-) 2. Imobilisasi dapat membantu
- Gerakan melokalisir meringankan tugas tulang
nyeri (-) dalam mempertahankan
3. Tinggikan ekstrimitas postur tubuh sehingga tidak
yang nyeri terjadi kekakuan daerah
sekitar yang menyebabkan
nyeri.
3. Peninggian ekstrimitas dapat
4. Ajarkan teknik relaksasi membantu meningkatkan
(nafas dalam) aliran balik vena yang
menyebaban pembengkakan
berkurang sehingga
penekanan daerah cedera
menurun.
4. Teknik relaksasi (nafas dalam
) dapat membantu
menurunkan tingkat
ketegangan sehingga
5. Kolaborasi pemberian diharapkan tekanan otot-otot
analgesik sesuai program sekitar daerah cedera menurun
terapi 5. Analgesik berfungsi untuk
melakukan hambatan pada
sensor nyeri sehingga sensasi
nyeri pada klien berkurang.

2 Gangguan Tujuan : 1. Lakukan imobilisasi 1. Imobilisasi dapat mengurangi

mobilitas fisik Setelah dilakukan dengan bidai pada pergerakan daerah cedera
b/d perawatan, klien dapat daerah yang mengalami sehingga tidak terjadi
keterbatasan melakukan mobilisasi kerusakan. kerusakan yang berlanjut, hal
rentang gerak dengan atau tanpa ini juga dapat membantu
bantuan perawat 2. Ajarkan penggunaan alat menopang berat tubuh.
Kriteria hasil : bantu berpindah 2. Klien mungkin baru mengenal
- Klien dapat dan tidak dapat menggunakan
melakukan ROM aktif alat bantu mobilitas seperti
- Klien dapat berpindah kruk atau walker sehingga
dengan bantuan alat peran perawat adalah
memberikan pendidikan
tentang cara penggunaannya.
 3. Jelaskan pada pasien 3. Klien mungkin tidak mengerti
tetntang pentingnya mengenai tujuan pembatasan
pembatasan aktivitas gerak, sehingga perawat harus
memberikan penyuluhan
tentang pentingnya
pembatasan aktivitas pada
pasien cedera. Pemahaman
klien memungkinkan
peningkatan daya kooperatif.
4. Latihan ROM dapat mencegah
4. Latihan ROM aktif dan penurunan masa otot,
perpindahan maksimal 2 kontraktur dan peningkatan
kali dalam sehari vaskularisasi. Sehingga tidak
timbul komplikasi yang tidak
diharapkan
5. Anjurkan partisipasi 5. Partisipasi aktif dapat
partisipasi aktif sesuai membantu pemulihan
kemampuan dalam kesehatan dan melatih
kegiatan sehari-hari kekuatan otot, sehingga
diharapkan klien dapat
mempertahankan
kekuatannya.

3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Pertahankan tirah baring 1. Agar gangguan mobilitas fisik
berhubungan perawatan, tidak terjadi dalam posisi yang di dapat berkurang
dengan perluasan infeksi pada programkan
prosedur klien 2. Tinggikan ekstremitas
pemasangan Kriteria hasil : yang sakit, instruksikan
alat invasif. - Tidak ada tanda-tanda klien / bantu dalam 2. Dapat meringankan masalah
infeksi latihan rentang gerak gangguan mobilitas fisik yang
- WBC Normal pada ekstremitas yang dialami klien
sakit dan tak sakit
3. Beri penyanggah pada
ekstremitas yang sakit
pada saat bergerak
4. Jelaskan pandangan dan
keterbatasan dalam
aktivitas
5. Berikan dorongan pada 3. Dapat meringankan masalah
klien untuk melakukan gangguan mobilitas yang
AKS dalam lingkup dialami klien
keterbatasan dan beri
bantuan sesuai
kebutuhan 4. Agar klien tidak banyak
6. Ubah posisi secara melakukan gerakan yang dapat
periodik membahayakan
7. Kolaborasi dengan
Fisioterapi / aoakulasi 5. Mengurangi terjadinya
terapi penyimpangan –
penyimpangan yang dapat
terjadi
 6. Mengurangi gangguan
mobilitas fisik

7. Kolaborasi interprofesional
membantu proses perawatan
klien lebih efektif

DAFTAR PUSTAKA

Lynda Jual Carpenito-Moyet. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

Doenges, Marilyn E, dkk,. 2014. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
https://id.scribd.com/doc/270877927/Laporan-Pendahuluan-Crush-Injury. 30 November 2019
ttps://id.scribd.com/doc/295721334/Lp-Crush-Injury 30 Desember 19.
https: //id.scribd.com/document/216732331/patofisiologi-Crush-injury 1 Desember 2019
Lampiran
9: Format Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah

Pengkajian diambil : Tgl. 09 Desember 2019 Pukul : 10.15 WIB

Nama Mahasiswa : Fitri Handayani

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS

1.1.1 KLIEN±±

Nama : Ny. U Tgl. Masuk RS : 09/12/2019

Umur : 61 Tahun Diagnosa : Susp. Efusi Pleura
Jenis Kelamin : Perempuan No. M.R. : 05.23.39
Suku/ Bangsa : Dayak
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : Bukit Raya

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Hubungan Keluarga : Anak
Alamat : Bukit Rawi

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 Keluhan utama : pasien mengatakan sesak nafas , dan juga muntah ketika makan

2.2 Riwayat Penyakit :

Page 1
 2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan therapi) :
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit ± 5 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama
yaitu sesak nafas dan juga pasien memiliki riwayat DM serta hipertensi.

2.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi) :

Pasien mengatakan pada tanggal 05 Desember 2019, dirumah pasien mengeluh sesak
nafas dan juga mual-muntah. Selama 3 hari keluhan tersebut dibiarkan tanpa ada upaya
pengobatan. Lalu pada 07 Desember 2019 pasien dibawa ke RSJ. Kalawa Atei diberikan
therapi O₂ nasal kanul 4 L/menit. Lalu pasien dirujuk ke IGD RS Doris Sylvanus, di IGD
pasien mendapatkan penatalaksanaan yaitu mendapat O₂ nasal kanul 4 L/menit,
pemasangan inf.NaCl 0,9% + aminophilin 15 tpm, pemasangan NGT, melakukan EKG,
setelah itu klien dirawat inap di Ruang Gardenia dan saat pengkajian pasien masih dalam
perawatan.

2.2.3 Riwayat kesehatan keluarga:

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini, diabetes
melitus dan gagal jantung.
Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi

Keterangan
2 = Laki-Laki
3 = Perempuan
= Tinggal Serumah
= Garis Keturunan
= Meninggal
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK

3.1 KEADAAN UMUM : Kesadaran pasien komposmentis, terpasang O₂ nasal kanul 4

L/menit, terpasang infus NaCl 0,9% di tangan kanan, pasien tampak berbaring di atas TT dengan
keadaan bersih dan posisi semifowler
 3.2 TANDA TANDA VITAL :

S : 35,2º C N : 92 x/mnt T : 140/90 mm/Hg

Axilla Teratur Lengan kiri

Rectal Tidak teratur Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : 25 x/mnt HR :- x/mnt

Normal Teratur
Cyanosis Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]

a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
Lain-lain : Normal

b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
Lain-lain : Normal

c. Bentuk rongga dada

Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
Lain-lain : Simetris

d. Type pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi :
Keluhan lain: Tidak Ada
Batuk, sejak ( - ).............................................................
Berdarah, sejak .( - )...............................................
Sputum, sejak .( - )..................................................
3.3.2 PENGINDRAAN

a. Mata
Penglihatan:
Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata: .................................
Visus: VOD
VOS
Sklera: Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva: Merah muda Pucat/anemis
Kornea: Bening Keruh
Alat bantu: ( - )
Nyeri: ( - )
Keluhan lain: ( - )
b. Telinga
Pendengaran : Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat: ( - )
Otalgia, sejak/saat: ( - )
Otorhae, sejak: ( - ) Warna: ..............
Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak...............
Alat bantu dengar, sejak( - )
Membran timpani: Norrmal
c. Penghidu
Bentuk: Simetris Asimetris
Lesi, lokasi: ( - )
Patensi
Obstruksi, lokasi: ( - )
Nyeri tekan sinus ( - )
Cavum nasal, warna ................................. Integritas: ............................
Septum nasal: Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

Nyeri dada : Tidak Ada…………………………………………………………………………………
Pusing Palpitasi Clubbing finger
Kram kaki Ictus cordis - Cafillary Refill Time:
Sakit kepala > 2 detik
< 2 detik
Suara Jantung
Normal
Ada kelainan, sebutkan : Takikardia

Edema :
Palpebra Extremitas atas Ascites
Anasarka Extremitas bawah Tidak ada
Grade............................................
3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran

Compos mentis Sopor Apatis

Koma Somnolent Gelisah

a. GCS
E : 4 ( membuka mata spontan )

V : 5 (verbal orentasi dengan baik )

M : 6 ( motorik memenuhi perintah )

Total Nilai : 15 ( compos mentis/ sadar penuh)

Pupil : Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis
Refleks cahaya : Kanan : Positif Negatif
Kiri : Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang Tremor

Bingung Dysarthria Kesemutan
Pelo Aphasia

b. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : (Olfaktorius) pasien dapat mencium bau makanan

Syaraf cranial II : (Optikus) pasien kurang jelas dalam melihat lingkungan sekitar
Syaraf cranial III : (Okulomotor) pasien dapat mengangkat kelopak matanya dengan
baik
Syaraf cranial IV : (Troklearis): pasien dapat menggerakkan bola matanya (pergerakan
bola mata normal)
Syaraf cranial V : (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat mengunyah
dengan lancar
Syaraf cranial VI : (Abdusen): pasien mampu menggerakan bola matanya ke kiri dan
kekanan
Syaraf cranial VII : (Fasialis): pasien dapat membedakan rasa manis dan asin.

Syaraf cranial VIII: (Auditorius): pasien dapat menjawab dengan benar dimana suara
petikan jari perawat kiri dan kanan.
Syaraf cranial IX : (Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa asam.
Syaraf cranial X : Vagus): pada saat makan pasien dapat mengontrol proses
menelan.
Syaraf cranial XI : (Assesorius): pasien dapat menggerakkan leher dan bahu
Syaraf cranial XII : (Hipoglosus): pasien mampu mengeluarkan lidahnya

c. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan sentuhan

Fungsi motorik : Pada ekstermitas atas dan bawah dapat digerakkan dengan bebas
 d. Status refleks

Refleks tendon bagian dalam : Pasien memberikan rangsangan saat di ketuk persendiannya

Refleks patologis : Pasien merasakan rangsangan saat disentuh bagian telapak kakinya

3.1.2 PERKEMIHAN
1. Produksi urine : 1500 cc/ hari
2. Warna : kuning pekat
3. Bau : khas amoniak
4. Pembedahan : Tidak ada
5. Masalah/ keluhan : Tidak ada
Oliguria Menetes Cystotomi
Poliuria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang kateter Sering Hematuria
Retensio

3.1.3 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Gusi berlubang, gigi ada yang ompong, mulut tampak bersih,
tidak ada sariawan

2. Tenggorokan : tidak ada peradangan

3. Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat ascites
4. Rectum/ Anus : Tidak dikaji
5. BAB :1 x/hari
Konsistensi : Lembek

6. Masalah/ keluhan :
muntah, sejak ±3 hari lalu malabsorbsi konstipasi
mual, sejak ±3 hari lalu diare obstipasi
feses berdarah, sejak....... tidak terasa wasir
melena haus lendir
sukar menelan colostomi
 Obat pencahar : tidak ya, ……………..
Lavement : tidak ya, ……………..

TULANG OTOT - KULIT (MUSKULOSKELETAL - INTEGUMEN)

3.1.4
1. Tulang dan otot
a. Kekuatan : 5/5 ekstermitas atas S/D dapat bergerak dengan bebas .
5/5 ekstermitas bawah S/D dapat bergerak dengan bebas
b. Pergerakan : Pada ekstermitas atas dan bawah S/D bergerak dengan bebas

c. Bentuk tulang : Normal ( tidak ada kelainan)

d. Masalah/ keluhan : Tidak ada

Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang
* Tidak ada kelainan
* Patah tulang
* Peradangan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
* Perlukaan
* Parese
* Paralise
* Hemiparese

2 Integumen
Kulit/integumen Rambut Kuku
1 Warna Kuning Kecoklatan Kusam Pucat

2 Turgor
Baik Baik Baik

3 Kebersihan Bersih Bersih Bersih

4 Masalah/ keluhan Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

3.3.7 REPRODUKSI

1. Laki-laki
a. Penis :
b. Scrotom :
c. Testes :
d. Lainnya, sebutkan :

2. Perempuan
 a. Vagina : Tidak dikaji
b. Urethra : Tidak dikaji
c. Payudara : Tidak dikaji
d. Axilla : Tidak dikaji
e. Siklus haid : Tidak dikaji
f. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : Klien ingin segera cepat pulih dan jikalau penyakitnya semakin parah klien
mengatakan sudah siap menerima segala kemungkinan yang ada

3.3.9.2 Fungsi kesehatan

No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1. Nutrisi - Metabolisme
a. Frekuensi
3 x 1 Hari Sering dengan sedikit porsi
b. Nafsu makan normal menurun
c. Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Bubur, sayur, lauk
d. Jenis minuman Air putih Air putih
e. Jumlah makanan 1 porsi 1/5 porsi
f. Jumlah minuman
1000 cc/ hari 2000 cc/hari
Normal Saat haus
g. Kebiasaan minum
Pagi, siang, malam Tidak teratur
h. Kebiasaan makan
63 kg 59 kg
I Berat badan - -
j. Tinggi Badan Tidak Ada NLDM 1500 k
k. Diit Khusus

2. Pola tidur dan istirahat

a. Malam 6-8 jam < 5 jam
b. Siang 4 jam < 2 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Keluhan : Tidak Ada

Kognitif : pasien mengeteahui keadaannya saat ini dan menyerahkan kesembuhannya kepada Tuhan serta
mengikut semua terapi dari dokter dan juga perawat

4.3.9.1 Persepsi diri/ konsep diri : sikap tehadap diri baik,pasien berserah kepada Tuhan untuk
kesembuhan penyakitnya

4.3.9.2 Peran/ berhubungan : pasien sebagai Ibu dan juga Istri. Pasien tampak koperatif,tidak ada
masalah dalam hubungannya dengan keluarganya maupun tenaga medis
 : jika ada keluhan pasien langsung menyampaikan kepada
4.3.9.3 Koping - Toleransi stress
tenaga medis yang ada seperti perawat ataupun dokter

: tidak ada tindakan keperawatan yang bertentangan dengan pola

4.3.9.4 Nilai - Pola keyakinan
keyakinan yang dianut pasien

4.3.10 PSIKOSOSIAL - SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari : bahasa indonesia dan Dayak

Berbicara
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Aphasia

Hubungan dengan keluarga : Tidak ada masalah

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : kooperatif dan tiak ada masalah

Expresi afek dan emosi

Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan ibadah : pasien berdoa diatas tempat tidur

4.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab., Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

Hasil pemeriksaan RO Thorax
Hb : 8,9 g/dL
Ht : 26,7 %
WBC : 11, 49 (10^3/uL)
Limf : 6%

4.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

Inf. NaCl 0,9 % + aminophylin 1A 15 tpm
Moxifloxacin 1 x 400 mg
Inj. Ceftiaxone 1x 2 gr
Inj. Omz 2x40gr
Po. OBH syr 3x1
Po Salbutamol 3x1

Palangka Raya, …………………………….

Tanda Tangan Mahasiswa,

(…………………………)
 Inisial Pasien : Ny. U
No. Reg. : 05.23.39
ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DO : pasien mengatakan nafsnya sesak Pola Nafas tidak Efektif Penurunan Ekspansi Paru
DS:
- Terpasang O₂ nasal kanul 4L/menit
- Bunyi jantung takikardia
- Bunyi pernafasan wheezing
- Frekuensi nafas (RR=29x/menit)
- Menggunakan otot bantu pernafasan
yaitu otot dada
- TTV :
TD : 140/90 mmHg N : 92x/menit
S : 35,2º C RR: 29x/menit
-
DS : -pasien mengatakan selalu muntah
ketika makanan masuk ke dalam perut. Defisit Nutrisi Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
DO :
- Hb : 8.9 g/dL
- BB pasienmenurun dari 63 kg ke 59
kg
- Limfosit 6%
- Makanan yang dihabisakan hanya ¼
porsi
 Inisial Pasien : Ny. U
No. Reg. : 05.23.39

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Pola Nafas tidak Efektif berhubungan dengan Penurunan Ekspansi Paru

DO : pasien mengatakan nafsnya sesak

DS:
- Terpasang O₂ nasal kanul 4L/menit
- Bunyi jantung takikardia
- Bunyi pernafasan wheezing
- Frekuensi nafas (RR=29x/menit)
- Menggunakan otot bantu pernafasan yaitu otot dada
- TTV :
TD : 140/90 mmHg N : 92x/menit
S : 35,2º C RR: 29x/menit

2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

DS : -pasien mengatakan selalu muntah ketika makanan masuk ke dalam perut.

DO :
- Hb : 8.9 g/dL
- BB pasienmenurun dari 63 kg ke 59 kg
- Limfosit 6%
- Makanan yang dihabisakan hanya ¼ porsi
 Inisial Pasien : Ny.U
No. Reg. : 05.23.39

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Diagnosa Tujuan/ Kriteria
No. Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
1. 09/12/2019 D.0005 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji faktor penyebab 1. Untuk mengetahui penyebab paru
1 x 7 jam diharapkan pola nafas dapat kembali 2. Kaji frekuensi pernafasan kolabs perlu pemasangan selang
efektif dengan kriteria hasil : 3. Observasi TTV dada yang tepat & untuk memilih
1. Menunjukkan pola nafas yang normal 4. Berikan O₂ nasal kanul sesuai tindakan terapeutik lainnya
dengan frekuensi (RR=16-24 x/menit) kebutuhan 2. Untuk mengetahui pola nafas
2. Bebas dyspnea 5. Berikan posisi senyaman mungkin pasien
3. Tidak kesulitan dalam bernafas seperti semifowler 3. Untuk mengetahui keadaan umum
6. Auskultasi bunyi nafas pasien
7. Kolaborasi dalam pemberian 4. Untuk memenuhu kebutuhan
therapi pengobatan oksigennya
5. Untuk memberikan rasa nyaman
6. Untuk mengetahui bunyi nafas
menurun/tidak
7. –

09/12/2019 D.0019 Setelah dilakukan tindakaan keperwatan selama 1. Monitor asupan makanan 1. Untuk mengetahui terpenuhi
2. 1 x 7 jam diharapkan nutrisi pasien kembali 2. Monitor BB tidaknya asupan makanan pasien
normal dengan kriteria hasil : 3. Monitor hasil pemeriksaan 2. Untuk mengetahui terjadi
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat Laboratorium penurunan/ peningkatan BB
2. Nafsu makan meningkat 4. Kolaborasi dengan ahlis gizi dalam 3. Untuk mengetahui tercukupi
2 3. BB membaik (tidak menurun) pemberian diit tidaknya Hb, Serum albumin dll.
. 4. Hb kembali normal 5. Kolaborasi dengan dokter dala 4. Untuk memenuhi kebutuhan fizi
2 pemberian terapi dan diet klien
5. -
 Inisial Pasien : Ny. U
No. Reg. : 05.23.39
PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No. Tanggal/jam No.Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien Paraf/Nama

Keperawatan Perawat,mhs
1. 09/12/2019 D.0005 1. Mengkaji faktor penyebab 1. Penyebabsesaknya adalahkarena
11.00 2. Mengkaji frekuensi pernafasan adanya penumpukan cairan dalam
3. Mengobservasi TTV
4. Memberikan O₂ nasal kanul sesuai kebutuhan
saluran pernafasan.
5. Memberikan posisi senyaman mungkin seperti 2. Frekuensi pernafasan cepat
semifowler (RR=28x/menit)
6. Mengauskultasi bunyi nafas 3. TD : 140/90 mmHg
7. Berkolaborasi dalam pemberian therapi pengobatan S : 35,6º C
N : 95 x/menit
RR : 28 x/menit
4. O₂ nasal kanul erpasang 4 L/menit
5. Pasien tampak sedikit lebih nyaman
6. Bunyi nafas pasien adalah
wheezing
7. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
Inj. Moxifoxacin 1x400 mg
PO. Salbutanol 3x1 mg
1. Memonitor asupan makanan 1. Asupan makanan pasien masih
2. Memonitor BB kurang
3. Memonitor hasil pemeriksaan Laboratorium
4. Berkolaborasi dengan ahlis gizi dalam pemberian diit
2. BB masih tetap 59 kg
5. Berkolaborasi dengan dokter dala pemberian terapi 3. Masih menunjukan hasil yang
sama
4. Pasien diberikan diet NLDM
1500k
5. - Inj. Omz. 2x40gr
- PO OBH syr 3x1
 Inisial Pasien : Ny. U
No. Reg. : 05.23.39

CATATAN PERKEMBANGAN

Paraf/Nama
Tanggal/Jam Nomor Diagnosa Catatan Perkembangan (S.O.A.P./
Perawat,mhs
Keperawatan S.O.A.P.I.E.R)
09/12/2019 D.0005 S : pasien masih mengatakan sesak
17.00 O :- frekuensi pernafasan (RR= 28x/menit)
1) Pasien tampak kesulitan bernafas
2) TTV
TD : 135/90 mmHg
S : 35,4º C
N : 93 x/menit
RR : 27 x/menit
A : pola nafas efektif belum teratasi
1) Kaji frekuensi pernafasan
2) Observasi TTV
3) Berikan O₂ nasal kanul sesuai kebutuhan
4) Auskultasi bunyi nafas
5) Kolaborasi dalam pemberian therapi pengobatan

09/12/2019 D.0019 S : pasien mengatakan masih kurang nafsu makan, masih

17.15 muntah saat makanan masuk ke perut.
O :- pasien tampak lemas
- Hb masih rendah
- Makanan yang dihabiskan hanya ¼ porsi
A : Defisit Nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1) Monitor asupan makanan
2) Monitor BB
3) Monitor hasil pemeriksaan Laboratorium
4) Kolaborasi dengan ahlis gizi dalam pemberian diit
5) Kolaborasi dengan dokter dala pemberian terapi