Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Asuhan Keperawatan Efusi Pleura

Dosen Pengampuh : Ns. Dhia Diana,M.Kep

DISUSUN OLEH :

Annisa

181030100195

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2022
LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA
A. Definisi Efusi
pleura adalah pengumpulan cairan berlebih didalam rongga pleura, rongga pleura
adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga
dada. Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul didalam rongga pleura adalah darah,
nanah, cairan seperti susu dan cairan mengandung kolestrol tinggi, hemotoraks (darah
di dalam rongga pleura) biasanya terjadi karena cedera di dada. Dalam keadaan
normal cairan pleura dibentuk dalam jumlah kecil untuk melumasi permukaan pleura.
(Irianto, 2015).

Hal ini merupakan adanya penumpukan cairan di ruang pleura. Penyakit ini sering
terjadi karena proses sekunder dari adanya penyakit lain, efusi dapat berupa cairan
jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.
(Ketut & Brigitta, 2019).

Penyakit ini merupakan adanya cairan berlebih di dalam rongga pleura, cairannya
dapat berupa darah, cairan jernih dan pus, yang terletak diantara selaput yang melapisi
paru-paru dan rongga dada. Hal ini sering terjadi karena proses sekunder dari adanya
penyakit lain dan cedera di dada, dan penyakit ini bisa membuat terganggunya proses
pernafasan.

B. Etiologi
Efusi pleura diakibatkan oleh kelebihan cairan dapat berupa cairan rendah protein
(transudatif) atau kaya protein (eksudatif). Penyebab paling umum efusi pleura
transudatif (cairan encer) meliputi gagal jantung, emboli paru, sirosis, dan bedah
jantung pascaoperasi. Sementara itu efusi pleura eksudatif (cairan protein) paling
sering disebabkan oleh pneumonia, kanker, emboli paru, penyakit ginjal, dan penyakit
inflamasi.
Selain dua penyebab utama diatas penyebab efusi pleura lain yang kurang umum
antara lain tuberkulosis, penyakit autoimun, perdarahan (karena trauma dada),
chylothorax (karena trauma), infeksi dada dan perut, efusi pleura abses ( karena
paparan asbes), sindrom Meig (karena tumor ovarium jinak), dan sindrom
hiperstimulasi ovarium. Obat-obatan tertentu, operasi perut, dan terapi radiasi juga
 dapat menyebabkan efusi pleura. Efusi pleura dapat terjadi pada beberapa jenis kanker
termasuk kanker paru-paru, kanker payudara, dan limfoma. (Boka, 2017).

C. Pathway

D. Tanda dan Gejala

 Menurut (Saferi, 2013), tanda dan gejala yang ditimbulkan dari efusi pleura
berdasarkan penyebabnya adalah :
a. Batuk
b. Sesak napas

c. Nyeri pleuritis

d. Rasa berat pada dada

e. Berat badan menurun

f. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, mengigil, dam nyeri

dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkolosis)
banyak keringat, batuk.

g. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.

E. Patofisiologi
Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satusama lain dan hanya
dipisahkan oleh selaput tipis cairan serosa, lapisan cairan ini memperlihatkan adanya
keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorbsi oleh vena
visceral dan parietal, dan saluran getah bening. Karena effusi pleura adalah
penumpukan cairan yang berlebih di dalam rongga pleura yaitu di dalam rongga
pleura viseralis dan parientalis, menyebabkan tekanan pleura meningkat maka
masalah itu akan menyebabkan penurunan ekspansi paru sehingga klien akan
berusaha untuk bernapas dengan cepat (takipnea) agar oksigen yang diperoleh
menjadi maksimal dari penjelasan masalah itu maka dapat disimpulkan bahwa klien
dapat terganggu dalam pola bernapasnya, Ketidakefektifan pola napas adalah suatu
kondisi ketika individu mengalami penurunan ventilasi yang aktual atau potensial
yang disebabkan oleh perubahan pola napas, diagnosa ini memiliki manfaat klinis
yang terbatas yaitu pada situasi ketika perawat secara pasti dapat mengatasi masalah.
Umumnya diagnose ini ditegakkan untuk kasus seperti hiperventilasi.
Ketidakefektifan pola napas ditunjukan dengan tanda-tanda dengan adanya perubahan
 kedalam pernafasan, dyspnea, takipnea, sianosis, perubahan pergerakan dinding dada
(Somantri,201).

F. Manifestasi Klinis

Efusi pleura beberapa gejalanya disebabkan oleh penyakit dasar pneumonia akan
menyebabkan demam, mengigil, dan nyeri dada pleuritik. Efusi maligna dapat
mengakibatkan dispneu dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala.

1. Efusi luas
sesak napas, bunyi pekak atau datar pada saat perkusi di atas area yang terisi
cairan, bunyi napas minimal atau tak terdengar dan pergeseran trakea
menjauhi tempat yang sakit.

2. Efusi ringan sampai sedang

dispneu bisa tidak terjadi. (Ketut & Brigitta, 2019).

G. Klasifikasi
1. Efusi transudatif
Karakteristik transudat adalah rendahnya konsentrasi protein dan molekul
besar lainnya, terjadi akibat kerusakan/perubahan faktorfaktor sistemik yang
berhubungan dengan pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Penyebab
utama biasanya gagal jantung ventrikel kiri dan sirosis hati, penyebab lainnya
diantaranya sindrom nefrotik, hidronefrosis, dialisis peritoneal, efusi pleura
maligna ( atelektasis pada obstruksi bronkial atau limfatik).
2. Efusi eksudatif
Karakteristik eksudat kandungan protein lebih tinggi dibandingkan transudat.
Hal ini karena perubahan faktor lokal sehingga pembentukan dan penyerapan
cairan pleura tidak seimbang. Penyebab utama, yaitu pneumonia bakteri,
keganasan ( ca paru, mamae,limfoma,ovarium), infeksi virus dan emboli paru.
Selain itu juga disebabkan oleh abses intraabdomen, hernia diafragmatika,
sfingter esofagus bawah, trauma, kilotoraks (trauma,tumor mediastinum),
 uremia, radiasi, hemotoraks (trauma), tumor, efusi pleura maligna dan
paramaligna. (Aesculapius, 2014).

H. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab yang mendasarinya ; untuk
mencegah reakumulasi cairan; dan untuk meringankan ketidaknyamanan, dispnea,
dan penurunan kerja sistem pernapasan. (Smeltzer, 2010). Pengobatan spesifik,
diarahkan pada penyebab yang mendasarinya :
1. Thoracentesis dilakukan untuk menghilangkan cairan, mengumpulkan
spesimen untuk analisis, dan meredakan dispnea.
2. Pemasangan chest tube dan water-seal drainage mungkin diperlukan untuk
drainase dan re-ekspansi paru-paru.
3. Pleurodesis kimia: Pembentukan adhesi dilakukan saat obat ditanamkan ke
dalam ruang pleura untuk menghilangkan ruang dan mencegah akumulasi
cairan lebih lanjut.
4. Modalitas pengobatan lainnya, termasuk pleurektomi pembedahan
(pemasangan kateter kecil yang menempel pada botol penghisap), atau
implantasi pleuroperitoneal shunt.
5. Tirah Baring, bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena
peningkatan aktifitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dispneu
akan semakin meningkat pula

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologik ( Rontgen Dada )
2. Ultrasonografi
3. Pungsi pleura (torakosentesis) dan analisis cairan pleura
 Makroskopik: transudat (jernih,agak kuning), eksudat ( warna lebih
gelap,keruh), emplema (opak,kental), efusi kaya kolestrol (berkilau),chylous
(susu).
  Mikroskopik: leukosit <1000/mm, leukosit meningkat, lomfosit matur,
(neoplasma, lomfoma, TBC), leukosit PMN yang mendominasi (pneumonia,
pankrearistis)
4. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan. (Amin dan Hardhi, 2015)

J. Komplikasi
1. Fibrothotaks
Effusi pleura yang beruba eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang
baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parientalis dan pleura
viseralis akibat effusi pleura tidak ditangani dengan drainase yang baik. Jika
fibrothoraks meluas dapat menimbulkan hambatan yang berat pada jaringan-
jaringan yang berada dibawahnya.Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu
dilakukan untuk memisahkan membran pleura tersebut.
2. Atelektasis
Pengembangan paru yang tidak sempurna yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akibat effusi pleura disebut juga atelektasis.
3. Fibrosis
Pada fibrosis paru merupakankeadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat
paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan
jaringan sebagai lanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan
peradangan. Pada effusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat
mengakibatkan penggantian jaringan baru yang terserang dengan jaringan
fibrosis.

K. Anatomi Fisiologi
a. Trakea
Trakea juga dikenal sebagai tenggorokan. Trakea adalah tulang tabung yang
menghubungkan hidung dan mulut ke paru-paru. Ini adalah tabung berotot kaku
terletak di depan kerongkongan yang sekitar 4,5 inci panjang dan lebar 1 inci.
b. Bronkus
Bronkus yang terbentuk dari belahan dua trakea pada ketinggian kira-kira veterbrata
torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trakea dan dilapisi oleh jenis sel
yang sama. Trakea bercabang menjadi bronkus utama (primer) kiri dan kanan.
Bronkus kanan lebih pendek lebih lebar dan lebih vertikal dari pada yang kiri, sedikit
lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di
bawah arteri disebut lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari
yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelum dibelah menjadi
beberapa cabang yang berjalan ke lobus atas dan bawah.
c. Bronkioli
Bronkioli membentuk percabangan menjadi bronkioli terminalis yang tidak
mempunyai kelenjar lender dan silia. Bronkioli terminalis ini kemudian menjadi
bronkioli respiratori, yang dianggap menjadi saluran transisional antara udara
konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Sampai titik ini, jalan udara konduksi
mengandung sekitar 150 ml udara
dalam percabangan trakeobronkial yang tidak ikut serta dalam pertukaran gas.
d. Pleura Parietal dan Pleura Visceral
Pleura yang bagiannya menempel dengan dinding dalam rongga dada disebut pleura
parietalis dan bagian yang melekat dengan paru-paru disebut pleura visceralis.
Sebetulnya pleura ini merupakan kantung yang dindingnya berisi cairan serosa yang
berguna sebagai pelumas sehingga tidak menimbulkan sakit bila antara dinding
rongga dada dan paru-paru terjadi gesekan pada waktu respirasi.
e. Lobus
Lobus merupakan jalur dari paru-paru yang terdiri dari beberapa bagian yaitu paru kiri
terdiri dari dua lobus (lobus superior dan lobus inferior) dan paru kanan terdiri dari
tiga lobus yaitu (lobus superior, lobus medius dan lobus inferior).

Pleura merupakan lapisan pembungkus paru. Di mana antara pleura yang

membungkus pulmo dekstra et sinistra dipisahkan oleh adanya mediastinum. Pleura
dari interna ke eksterna terbagi atas 2 bagian :
a. Pleura Viscelaris/Pulmonis yaitu pleura yang langsung melekat pada
permukaan pulmo.
b. Pleura Parietalis yaitu bagian pleura yang berbatasan dengan dinding
thoraks.
Kedua lapisan pleura ini saling berhubungan pada hilus pulmonis sebagai ligamen
Pulmonal (pleura penghubung). Di antara kedua lapisan pleura ini terdapat sebuah
rongga yang disebut dengan cairan pleura. Dimana di dalam cairan pleura ini terdapat
sedikit cairan pleura yang berfungsi agar tidak terjadi gesekan antara pleura ketika
proses pernapasan. (Wijaya & Putri, 2013).

Paru-paru terbagi menjadi dua yaitu paru kanan yang terdiri tiga lobus terdiri
dari bagian atas, tengah dan bawah sedangkan paru-paru kiri terdiri dari 2 lobus yaitu
lobus atas dan bawah. Bagian atas puncak paru disebut apeks yang menjorok ke atas
arah leher pada bagian bawah disebut basal. Paru-paru dilapisi oleh selaput pleura.
Dari segi anatomisnya, permukaan rongga pleura berbatasan dengan paru sehingga
cairan pleura mudah bergerak dari satu rongga ke rongga yang lainnya. Dalam
keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara kedua pleura, karena
biasanya sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis serosa yang selalu
bergerak secara teratur. Cairan ini berfungsi untuk pelumas antara kedua pleura,
sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain.
 Setiap saat, jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari cukup
untuk memisahkan kedua pleura. Jika terjadi, maka kelebihan tersebut akan dipompa
keluar oleh pembuluh limfatik dari rongga pleura ke mediastinum. Permukaan
superior diafragma dan permukaan lateral pleura parietalis, memerlukan adanya
keseimbangan antara produksi cairan pleura oleh pleura parietalis dan absorbs oleh
cairan viseralis. Oleh karena itu, rongga pleura disebut sebagai ruang potensial,
karena ruang ini normalnya begitu sempit, sehingga bukan merupakan ruang fisik
yang jelas (Muttaqin, 2011).

FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
Jam :
Pengkajian tgl : 01 April 2019 NO. RM : 1451994
Tanggal MRS : 25 Maret 2019 Dx. Masuk : Efusi Pleura dextra
Ruang/Kelas : 522 Dokter :
Nama : Tn.R Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 60 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS
Identitas

Pendidikan : Sekolah Dasar

Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat :
Keluhan utama :
Sesak sejak 3 bulan yg lalu dan 2 hari yg lalu sesak semakin memberat
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

Sesak yang semakin memberat dan tidak dapat BAB maupun BAK, mual dan badan lemas

Penyakit yang pernah diderita :

Sakit jantung, gula darah, sesak napas

Riwayat penyakit keluarga :

Ayah dari klien mengalami Diabetes Melitus

Riwayat alergi:  ya tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum:  baik  sedang lemah Kesadaran:
Tanda vital Nadi: Suhu : RR: 23x/menit
Pola nafas irama: Teratur  Tidak teratur
Jenis Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan

Suara nafas: verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah: Pola Napas Tidak Efektif

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya Tidak
Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

Masalah:

Istirahat / tidur: - jam/hari - Gangguan tidur: -

Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: Warna: Bau:
Perkemihan

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):

Kandung kencing: Membesar Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: Gangguan Eliminasi Urine
 Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi:3x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet :-
Minum: 600 cc/hari Jenis: minum
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya Tidak
Pembesaran lien  Ya Tidak
Buang air besar x/hari Teratur: Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah:
Konstipasi
Kemampuan pergerakan sendi: Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor: Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada  Tidak ada Lokasi
Luka Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah:

Mandi : 1x/hari Sikat gigi : -

Person

Keramas : - Memotong kuku: -

al

Ganti pakaian : 1x/hari

Masalah:
Orang yang paling dekat: istri & keluarga
Psiko-

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: -

sosio-

Kegiatan ibadah: 5x/hari

Lain-lain :
Masalah:
Pemeriksaan penunjang Laboratorium

Terapi Obat
- NAC 3X1g
- Fujimin 3x500mg
- Levofloxasin 1x500 mg
- Lasix 1x10 mg/ml

1. HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Tanggal 25 Maret 2019 Pukul 13:34:59
PEMERIKSAAN METODE HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Analisa Gas
Darah
pH ISE 7.507 mmHg 7.370 - 7.440
PCO2 ISE 26.6 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 ISE 223.3 mmol/L 83.0 - 108.0
HCO2 ISE 20.6 % 21.0 - 28.0
O2 saturasi ISE 99.6 mmol/L 95.0-99.0
BE (Base Excess) ISE -0.8 mmol/L -2.5 – 2.5
Total CO2 ISE 21.4 19.0 – 24.0

ELEKTROLIT
DARAH
Natrium (Darah) ISE 131 mmol/L 135 – 147
Kalium (Darah) ISE 3.38 mmol/L 3.10 – 5.10
Klorida (Darah) ISE 114 mmol/L 95 – 108
 Tanggal 25 Maret 2019 Pukul 13:34:59
PEMERIKSAAN METODE HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin Automatic 14.4 g/dL 13.2 – 17.3
Hematocrit Automatic 4.7 % 33 – 45
Lekosit Automatic 4.2 Ribu/ul 5.0 10.0
Trombosit Automatic 213 Ribu/ul 150 – 440
Eritrosit Automatic 4.92 Juta.uL 4.40 – 5.90

VER/HER/KHER/RDW
VER Automatic 96.2 Fl 80.0 – 100.0
HER Automatic 29.2 Pg 26.0 – 34.0
KHER Automatic 30.4 g/dl 32.0 – 36.0
RDW Automatic 16.7 % 11.5 – 14.5

HITUNG JENIS
Basophil Automatic 0 % 0–1
Eosinophil Automatic 3 % 1–3
Netrofil Automatic 65 % 50 – 70
Limfosit Automatic 23 % 20 – 40
Monosit Automatic 7 % 2–8
Luc Automatic 1 % <5

KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT IFCC, 37℃ 47 U/l 0 – 34
SGPT IFCC, 37℃ 9 U/l 0 – 40
Albumin BCG 3.00 g/dl 3.40 – 4.80

FUNGSI GINJAL
Ureum Darah Urease 34 mg/dl 20 – 40
Keratin Darah Jaffe No 0.8 mg/dl 0.6 – 1.5
Deprot
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu Hexokinase
Glukosa Darah Sewaktu 141 mg/dl 70 - 140

Tanggal 25 Maret 2019 Pukul 17:43:28

PEMERIKSAAN METODE HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
SERO –
IMUNOLOGI Imunochromat <0.07 ng/mL < 0.5 : normal
PCT Kuantitatif ografi 0.5 - , 2 ng/mL :
sepsis systemic
2 - < 10 ng/mL :
sepsis berat
>= 10 ng/mL :
syok sepsis

Tanggal 26 Maret 2019 Pukul 14:06:34

PEMERIKSAAN METODE HASIL SATUAN NILAI
RUJUK
AN
ANALISA CAIRAN
MAKROSKOPI Kuning Kuning
Warna Jernih Jernih
Kejernihan Negatif Negatif
Tes Rivalita

MIKROSKOPI 60 /ul
Jumlah sel 30 %
PMN 70 %
 MN

KIMIA 1.60 g/dl

Protein Total (Cairan) 4.8 g/dL
Protein Total (Serum) 126 U/L
LDH (Cairan) 443 U/L
LDH (Serum) 112 mg/dl
Glukosa (Cairan) 0.33
Rasio Protein Cairan/Serum 0.28
Rasio LDH Cairan/Serum Tidak ditemukan
Pewarnaa BTA Tidak ditemukan
Pewarnaan Gram Tansudat
Kesan
ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Pola napas tidak efektif Hambatan upaya

- Pasien mengatakan sesak sejak 3 bulan napas
yang lalu
- Pasien mengatakan sesak semakin
memberat sejak 2 hari yg lalu
DO:
- Pasien terlihat kesadaran CM
- Pasien terlihat lemas
R : 22 x/mnit

2. DS : konstipasi
- Pasien mengatakan tidak bisa BAB Penurunan Motilitas
Gastrointestinal
DO :
-

3. DS : Penurunan kapasitas
kandung kemih
- Pasien mengatakan tidak bisa BAK Gangguan eliminasi urin

DO :

-
4. DS : Resiko defisit nutrisi Ketidakmampuan
- Pasien mengatakan mual mencerna makanan
- Pasien mengatakan badan terasa lemas

DO :
- Pasien tampak tidak nyaman
- Pasien tampak gelisah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas
2. Konstipasi b/d Penurunan motilitas gastrointestinal
3. Gangguan eliminasi urin b/d penurunan kapasitas kandung kemih
4. Resiko defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna makanan

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. R Nama Mahasiswa : Annisa
Ruang : 522 NPM : 181030100195
No.M.R. : 1451994a

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

dan jam Keperawatan

1. 1April Pola napas tidak Setelah dilakukan Dukungan Ventilasi

2019 efektif b/d
hambatan upaya tindakan keperawatan observasi :
napas selama 1x24 jam - Identifikasi adanya
diharapkan bersihan kelelahan otot bantu
jalan nafas dapat teratasi napas
dengan kriteria hasil: - Identifikasi efek
1. Dyspea menurun perubahan posisi
2. Frekuensi napas terhadap status
membaik pernapasan
3. Pola napas membaik - Monitor status
respirasi dan
oksigenasi
Teraupetik :
- Pertahankan
kepatenan jalan napas
 - Berikan posisi semi
fowler
- Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
Edukasi :
- Ajarkan melakukan
teknik relaksasi napas
dalam
- Ajarkan mengubah
posisi secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkhodilator

2. 1 April Setelah dilakukan Manajemen Konstipasi

2019 Konstipasi b/d Observasi :
Penurunan tindakan keperawatan - Periksa tanda dan gejala
motilitas selama 1x24 jam konstipasi
gastrointestinal
diharapkan konstipasi - Perisa pergerakan usus,
fekal dapat teratasi karakteristik feses

dengan kriteria hasil: - Identifikasi faktor

1. Defekasi membaik resiko konstipasi

Teraupetik :
2. Frekuensi buang
- Anjurkan diet tinggi
airbesar membaik
serat
3. Pengontrolan
- Lakukan mesase
pengeluaran feses
abdomen
Edukasi :
- Anjurkan peningkatan
asupan cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi penggunaan
obat pencahar
3. 1 April Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Eliminasi
2019 eliminasi urine b/d Urine
penurunan tindakan keperawatan Observasi :
kapasitas kandung selama 1x24 jam - Identifikasi faktor yang
kemih menyebabkan retensi
diharpkan eliminasi urine
- identifikasi tanda dan
urine dapat teratasi gejala retensi urine
dengan kriteria hasil: Teraupetik :
- Catat waktu-waktu dan
1. Distensi kandung haluaran kemih
kemih meningkat
2. Anuria menurun Edukasi :
3. Frekuensi BAK - Anjurkan minum yang
membaik cukup

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
obat supositoria uretra

4. 1 April Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

2019 nutrisi b/d (l.03119)
ketidakmampuan tindakan keperawatan Observasi :
mencerna selama 1x24 jam - Identifikasi status
makanan nutrisi
diharapkan mual dapat - Monitor asupan
makanan
teratasi dengan kriteria - Monitor berat badan
hasil: - Monitor hasil
pemeriksaan
1. Mual menurun laboratorium
Teraupetik :
2. Dispnea menurun - Lakukan oral hygiene
3. Muntah menurun sebelum makan
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan suplemen
makanan

Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
obat sebelum makan
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : TN. R
Diagnosis Medis : EFUSI PLEURA
Ruang Rawat : 522

Tgl/ No. DK Implementasi SOAP

Jam
3 april Pola napas tidak Dukungan Ventilasi S:
2019 efektif b/d - Pasien
08.30 hambatan upaya - Mengidentifikasi adanya kelelahan mengatakan
napas otot bantu napas sesak sudah
berkurang
- Mengidentifikasi efek perubahan setelah
posisi terhadap status pernapasan dilakukan
08.35 tindakan
- Memonitor status respirasi dan O :
oksigenasi Pasien tampak
08.40 lebih fresh dari
- Mempertahankan kepatenan jalan sebelumnya
napas
09.00 - Pasien terlihat
- Memberikan posisi semi fowler kesadaran CM
- Pasien terlihat
- Memberikan oksigen sesuai
lemas
kebutuhan TD : 130/90
09.30 Mmhg
- Mengajarkan melakukan teknik
R : 22 x/mnit
09.35 relaksasi napas dalam
A:
09.40 - Mengajarkan mengubah posisi - Masalah pola
secara mandiri napas tidak
09.45
efektif sudah
- Mengkolaborasi pemberian teratasi
bronkhodilator
P:
- Intervensi
dihentikan
11.00
Konstipasi b/d S:
4 April Penurunan motilitas Manajemen Konstipasi - Pasien
2019 gastrointestinal - Meriksa tanda dan gejala konstipasi mengatakan
- Merisa pergerakan usus, tidak bisa BAB
- Mengkarakteristik feses O:
- Mengidentifikasi faktor resiko - Pasien tampak
lemas
11.15 konstipasi
- Menganjurkan diet tinggi serat A:
- Melakukan mesase abdomen
- Masalah

- Menganjurkan peningkatan asupan konstipasi

11.30 cairan belum teratasi
- Mengkolaborasi penggunaan obat P:
pencahar - Intervensi

11.40 dilanjjutkan
11.50

Konstipasi b/d Manajemen Konstipasi S:

5 April Penurunan motilitas - Meriksa tanda dan gejala konstipasi - Pasien
2019 gastrointestinal
- Merisa pergerakan usus, mengatakan
13.00 - Mengkarakteristik feses BAB sudah
mulai normal
- Mengidentifikasi faktor resiko
2x1
13.10 konstipasi O:
- Menganjurkan diet tinggi serat -Pasien tampak
- Melakukan mesase abdomen lebih segar
13.15 - Feses pasien
- Menganjurkan peningkatan asupan
berwarna hitam
cairan kecoklatan, dengan
13.25 tekstur lunak
- Mengkolaborasi penggunaan obat
A:
pencahar
13.30 - Masalah
resiko
konstipasi
sudah teratasi
P:
- Intervensi
dihentikan
Gangguan eliminasi Manajemen Eliminasi Urine S:
urine b/d penurunan - Mengidentifikasi faktor yang - Pasien
mengatakan
kepasitas kandung menyebabkan retensi urine
tidak bisa BAK
kemih - Mengidentifikasi tanda dan gejala O:
retensi urine A:
- Mencatat waktu-waktu dan haluaran - Masalah
kemih
gangguan
eliminasi
- Menganjurkan minum yang cukup
urine belum
- Mengkolaborasi pemberian obat teratasi
supositoria uretra P:
Intervensi
dilanjutkan
Manajemen Eliminasi Urine S:
- Mencatat waktu-waktu dan haluaran - Pasien
mengatakan
kemih
tidak bisa BAK
- Menganjurkan minum yang cukup O:
- Mengkolaborasi pemberian obat A:
supositoria uretra - Masalah
gangguan
eliminasi
urine sudah
teratasi
P:
Intervensi
dihentikan
Resiko defisit Manajemen Nutrisi S:
- Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien
nutrisi
- Monitor asupan makanan
mengatakan
b/dketidakmampua - Memonitor berat badan
- Memonitor hasil pemeriksaan mual
n mencerna
laboratorium - Pasien
makanan - Melakukan oral hygiene sebelum mengatakan
makan
lemas
- Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai O:
- Memberikan makanan tinggi serat A:
untuk mencegah konstipasi - Masalah
- Memberikan suplemen makanan gangguan
- Menganjurkan posisi duduk
- Mengkolaborasi pemberian obat
eliminasi
sebelum makan urine sudah
teratasi
P:
Intervensi
 dihentikan

DAFTAR PUSTAKA

PNI, (2016). Standar Diagnosi Keperawatan Indonesia: Definisi dan IndikatorDiagnosti

Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tanggal 06 Maret 2022 18:30 WIB

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tanggal 06 Maret 2022 18:30 WIB

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Arif Muttaqin. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Ayni (2019).Karya Tulis Ilmiah Efusi Pleura.Diakses tanggal 23 april 2020.

Bararah, Taqiyyah & Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap

Menjadi Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Dean, E. (2014). Effect of Body Position on Pulmonary Function. Journal of

American Physical Therapy: Diakses pada 19 februari 2020 pada :

Dinarti & Mulyanti, Y. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia.

Dugdale, D.C. (2014). Pleural efussion: US international Library of Medicine

National Institute of Health: Diakses pada 19 februari 2020 pada

E Doenges Marilynn dkk, 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Buku

kedoktteran EGC

Haugen, N & Galura, S.J. (2012).Ulrich & Canale's Nursing Care Planning Guides

(7th Ed). Diakses pada 19 februari 2020 pada