Laporan Kasus

Anestesi Umum
Identitas Pasien
• Nama : Ny. A
• Umur : 19 tahun
• TTL : Jakarta, 7 Januari 1999
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. Krendang Barat rt8/5 no.141 Jak-Bar
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Pendidikan : SMP
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal anamnesis : 2 Maret 2018
• Pukul : 10.00 WIB

• Keluhan utama : Benjolan di payudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke RS Sumber Waras dengan keluhan benjolan di
payudara kiri sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan tidak
bertambah besar dan tidak terasa nyeri. Pasien juga tidak merasakan
adanya penurunan berat badan. Demam disangkal, keluar cairan dari
benjolan disangkal, sesak napas disangkal. Pasien punya anak dan
sudah tidak menyusui. Menstruasi lancar dan teratur. BAB dan BAK
tidak ada keluhan
• Pasien direncanakan operasi tanggal 3 Maret 2018.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi, kencing manis, sesak napas, asma, alergi obat dan
makanan, serta penyakit jantung disangkal
• Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Hipertensi, kencing manis, sesak napas, asma dan penyakit jantung
disangkal.
• Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat Pengobatan
• Pasien belum berobat sebelumnya

Riwayat Nutrisi
• Pasien makan 3x sehari dengan lauk yang bervariasi
• Asupan cairan cukup
Pemeriksaan Fisik
Tanggal 2 Maret 2018 pk 10.00 WIB
• Keadaan umum: Baik
• Tanda vital
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Frekuensi nadi : 80 x/menit, reg, isi cukup
• Frekuensi napas : 17 x/menit, reg
• Suhu tubuh : 36,50C
• Berat badan : 50 kg
• Tinggi badan : 157 cm
Pemeriksaan sistem
• Kepala: Normocephal, benjolan (-), kulit kepala dalam batas normal,
rambut hitam distribusi merata
• Leher: Deviasi trakea (-)
• L : Kelainan kepala dan leher (-), trakea di tengah, massa (-), pembesaran KGB
(-), gigi goyang (-), gigi palsu (-), normoglosia, tonsil T1/T1
• E : 3-3-2
• M: Mallampati 1 (tampak palatum mole, palatum durum, arcus faring dan
uvula)
• O: Obstruksi/benda asing (-)
• N : Trauma cervical/collar neck (-)
• Toraks
• Bentuk dada simetris
• Teraba massa di payudara kiri, kenyal, mobile, ukuran 1cm x 1cm, batas tegas,
nyeri tekan (-)
• Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• Abdomen
• Inspeksi: datar, tidak tampak kelainan
• Auskultasi: Bising usus (+) normal
• Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
• Perkusi: Timpani (+), shifting dullnes (-)
• Anus dan genital tidak dilakukan
• Ekstremitas dan tulang belakang
• Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
• Tulang belakang dalam batas normal
• Kulit
• Turgor baik dalam batas normal
• KGB
• Tidak teraba membesar
• Neurologis
• Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
• Eritrosit : 4,76 jt/ul
• Leukosit : 8.500 /ul
• Trombost : 279.000/ul
• Hb : 13,3 g/dL
• Ht : 40%
• Masa perdarahan : 2 menit
• Masa pembekuan : 8 menit
• EKG dalam batas normal
• Rontgen toraks dalam batas normal
Resume
• Telah diperiksa seorang perempuan 19 tahun dengan keluhan
benjolan di payudara kiri sejak 3 bulan yang lalu, tidak bertambah
besar, tidak nyeri tekan, tidak terjadi penurunan berat badan, tidak
demam, tidak keluar cairan dari benjolan.
• Pada PF: Teraba massa di payudara kiri ukuran 1cm x 1cm, kenyal,
mobile, nyeri tekan, batas tegas
• Pada PP: dalam batas normal
Diagnosis
• ASA 1
• Tumor mammae sinistra susp. Benign

Rencana anestesi
• Anestesi umum + pemasangan LMA

Rencana pemeriksaan penunjang tambahan

• Mamografi
• Biopsi
Tatalaksana
Farmakologis
• Pre operative: Ondansentron 4 mg/IV
• Intra operative:
• Propofol 100 mg/IV
• Fentanyl 100 mcg/IV
• Atrakurium 20 mg/IV
• Isoflurane 2%
• N2O
• Post operative: Ketorolac 30 mg/IV tiap 8 jam
Non farmakologis
• Puasa 8 jam sebelum operasi
• Rencana eksisi biopsi tumor payudara sinistra dengan anestesi umum
+ pemasangan LMA
Rencana Evaluasi
• Pre operative: monitor TTV
• Intra operative: monitor TTV, cairan, perdarahan, airway
• Post operative: monitor TTV tiap 15 menit, aldrette score
Edukasi
• Edukasi pasien dan keluarga tentang rencana, indikasi, prosedur,
tujuan, efek samping, risiko serta komplikasi dari anestesi umum.

Prognosis
• Ad vitam: dubia ad bonam
• Ad sanationam: dubia ad bonam
• Ad functionam: dubia ad bonam
Kesimpulan
• Ny. A 19 tahun dengan ASA 1 dan tumor mammae sinistra susp
benign dengan anestesi umum disertai monitoring hemodinamik pre
operative, intraoperative, post operative. Semuanya dalam keadaan
stabil
TERIMA KASIH