PERUBAHAN FUNGSI GINJAL PADA ORANG TUA

A. LATAR BELAKANG

Proses penuaan berhubungan dengan fungsi ginjal yang dapat bermanifestasi mulai dari umur 40
tahun ke atas dan dipercepat pada umur 50 dan 60 tahun. Perubahan ini mempengaruhi fungsi
glomerulus dan tubulus, hemodinamik sistemik dan homeostasis tubuh. Hal ini memerlukan
perawatan khusus terutama pada orang setelah 65 dan 70 tahun. Penuaan ginjal juga meningkatkan
kerentanan orang tua terhadap toksisitas obat. Selain itu kemampuan orang tua dalam menghadapi
stress dan perubahan elektrolit tubuh juga berkurang. Berbagai faktor risiko seperti hipertensi dan
diabetes melitus juga mempercepat terjadinya penuaan ginjal. Selain itu kadar serum kreatinin
tidak dapat menjadi patokan dalam menilai fungsi ginjal pada orang tua. Seiring dengan penuaan
dan menurunnya fungsi ginjal serta bertambahnya morbiditas pada orang tua terapi dialisis juga
menjadi kesulitan tersendiri pada lansia. Kondisi-kondisi tersebut perlu dikenali oleh klinisi yang
bergerak dalam perawatan orang tua agar dapat memberikan pelayanan maksimal dan
meningkatkan kualitas hidup orang tua.

B. PERUBAHAN STRUKTUR GINJAL PADA ORANG TUA

Perubahan anatomi

Ginjal manusia mencapai ukuran maksimum pada usia 40 tahun yaitu mendekati 400g (Panjang
12 centimeter). Perubahan alamiah kira-kira 10% pada massa renal per 10 tahun. Penurunan
natural ini berhubungan dengan penipisan korteks dan penurunan jumlah nefron.

Perubahan glomerulus

Perubahan struktural glomerulus seiring usia meliputi penebalan membran basalis dan juga
timbulnya glomerulosclerosis focal dan segmental atau terkadang global, glomerulosclerosis
meningkat hingga 10% menjadi 30% dan di beberapa studi bahkan melebihi 70% dari glomerulus
pada 80 tahun.1 Glomeruli yang tersisa biasanya mengalami hipertrofi. Pada tikus dan mencit tua
terdapat korelasi yang kuat antara glomerulosclerosis dan hipertrofi glomerular, memperkuat
hipotesa bahwa hipertrofi glomerular disebabkan oleh glomerulosklerosis.2 Faktor risiko fungsi
ginjal dan penyakit ginjal kornis tidak menunjukan korelasi kuat dengan usia dan
glomerulosklerosis pada dewasa sehat.3

1
Perubahan tubuler dan interstitial

Kerusakan tubulointerstitial berhubungan terkait usia biasanya didapatkan pada medulla luar,
dengan dilatasi tubuler dan atrofi , infiltrasi sel mononuklear serta fibrosis interstitial. Dapat pula
timbul diverticuli kecil pada tubulus-tubulus (terutama pada tubulus distal dan tubulus collectivus);
diverticuli kecil ini diduga berperan dalam timbulnya infeksi saluran kemih atas (UTIs;
pyleonephritis) dengan adanya penumpukan bakteria, dan oleh karena itu menjadi predisposisi
terjadinya infeksi berulang.4

Gambar 1 Glomerulosklerosis dan fibrosis tubulointerstitial pada tikus tua. Perubahan yang
sama juga terdapat pada manusia yaitu: focal segmental glomerulosclerosis, atrofi tubuler dan
fibrosis interstitial.5

Perubahan Pembuluh Darah

Arteriol seringkali timbul hialinosis pada saat penuaan. Penebalan arteriol dengan peningkatan
rasio ketebalan dinding medial/diameter lumen umum dijumpai pada penuaan tetapi lebih jelas
dijumpai pada penderita hipertensi. Arteri arkuata menjadi lebih terangulasi dan ireguler seiring
dengan proses penuaan, dan pembuluh darah interlober menjadi lebih spiral dan berkelok-kelok.
perubahan ini tidak terkait dengan adanya hipertensi namun diperparah dengan adanya hipertensi.
Dengan penuaan, beberapa arteriol aferen, terutama glomerulus juxtamedularal, terbentuk shunt

2
pembuluh darah ke arteriol eferen, oleh karena itu tidak melewati glomerulus, dan membentuk
“arteriol aglomerular”.6

C. PERUBAHAN FUNGSI GINJAL PADA PENUAAN

Glomerular Filtration Rate

Pada studi dengan bersihan inulin didokumentasikan penurunan progresif pada glomerular
filtration rate (GFR) setelah usia 40 tahun, dengan penurunan relatif lebih besar pada pria.
Meskipun penurunan GFR tidak terhindarkan, pada 1/3 pasien normotensif tidak ada penurunan
creatinine clearance seiring penuaan.

Selain adanya penurunan GFR, mungkin juga terdaoat penurunan “reservasi” renal. Yang
mana ada beberapa studi menyatakan adanya peningkatan GFR setelah infus asam amino,
sedangkan lainnya memperlihatkan adanya penurunan jelas dari peningkatan renal plasma flow
(RPF) dan GFR sebagai respon setelah infus asam amino dan dopamin pada inividu tua sehat.4

Gambar 2 Penurunan GFR. Penurunan GFR dimulai pada usia 40 tahun dan tampak lebih
signifikan pada pria dibanding wanita.

3
Renal Plasma Flow

Renal plasma flow juga menurun rata-rata 650 ml/min pada usia 40 tahun menjadi
290ml/min pada usia 90 tahun. Dengan meningkatnya resistensi vaskuler ginjal. Penurunan RPF
seiring peningkatan usia lebih besar pada pria dibandingkan dengan wanita dan pada penderita
hipertensi. Karena penurunan RPF relatif lebih besar daripada GFR, fraksi filtrasi (yaitu GFR/RPF)
meningkat seiring usia. Penurunan RPF terjadi terutama pada bagian korteks dan aliran darah ke
medulla relatif tetap.4

Proteinuria

Prevalensi baik mikroalbuminuria (urin albumin antara 30-300 mg/hari) dan albuminuria
meningkat secara progresif setelah usia 40 tahun. Prevalensi peningkatan paling jelas pada pasien
diabetik dan pasien hipertensif tetapi juda terjadi pada pasien tanpa faktor risiko tersebut.

D. PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL PADA ORANG TUA

Creatinine serum adalah indikator yang tidak terlalu dapat diandalkan pada populasi orang
tua. Setelah usia 60 tahun ada penurunan progersif ekskresi creatinine, yang mana melambangkan
penurunan massa otot pada penuaan. Sebagai contoh tidak adanya perubahan creatinine serum
antara orang muda dan orang tua meskipun adanya reduksi bersihan creatinine dari 140 ml/menit/
1.73 m2. Antara usia 30 tahun hingga 97 tahun dengan rata-rata usia 80 tahun.

Tidak ada konsensus untuk pendekatan optimal penghitungan GFR pada orang tua. Dimana
MDRD dan rumus cockroft-Gault menggunakan usia untuk mengestimasi GFR pada usia tertentu
pada rumus mereka, dan tidak ada yang divalidasi untuk orang di atas 70 tahun, dan keduanya
mengunderestimasi GFR sebenarnya untuk orang usia lebih dari 65 tahun dibandingkan dengan
teknik standard seperti bersihan isotop. Meskipun rumus MDRD mungkin lebih akurat daripada
rumus Cockcroft-Gault, cystatin C serum, yang tidak terpengaruh massa otot mungkin lebih
superior dibandingkan daripada kedua rumus tersebut dan merupakan faktor risiko independen
untuk mortalitas pada orang tua. Rumus estimasi GFR baru dibuat berdasarkan data 610 orang
pasien yang lebih tua daripada 70 tahun menggunakan bersihan Iohexol sebagai gold standard.
Rumus Berlin Initiative Study (BIS) ini bermanfaat baik terutama dalam mengklasifikasi pasien
CKD dengan fungsi ginjal stadium 2 sampai 4. Perlu lebih banyak data untuk menentukan rumus
terbaik untuk estimasi GFR pada orang tua.

4
 E. PREVALENSI PENYAKIT GINJAL KRONIK (CHRONIC KIDNEY
DISEASE/CKD) PADA ORANG TUA

Menurut laporan data tahunan Sistem Data Ginjal United States tahun 2010 dan 2011 serta
studi National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), insiden terjadinya CKD
meningkat paling cepat pada usia lebih dari 65 tahun, insiden CKD meningkat lebih dari dua kali
lipat antara tahun 2000 dan 2008.10,11 CKD berhubungan dengan peningkatan secara keseluruhan
mortalitas kardiovaskuler dengan berbagai penyebab. Meskipun demikian, reduksi eGFR hingga
50-59 ml?min/1.73m2 tidak meningkatkan mortalitas pada pasien dengan usia lebih dari 65 tahun
dibandingkan dengan pasien dengan GFR lebih dari 60ml/min. Pengamatan tersebut telah
menimbulkan perdebatan apakah penurunan GFR yang timbul pada penuaan harus diperhitungkan
sebagai tidak sehat dan apakah terminologi “chronic kidney disease” pada kasus tersebut harus
digantikan dengan “age related reduced kidney function”. 12

F. FAKTOR RISIKO PENYAKIT GINJAL KRONIS PADA ORANG TUA

Keanekaragaman dalam keparahan penyakit ginjal akibat penuaan di manusia dan hewan
percobaan telah menunjukan kemungkinan adanya faktor risiko spesifik pada perkembangannya.
Pada model hewan percobaan, perubahan histologi berkaitan dengan penuaan berubah-ubah sesuai
dengan strain genetik, jenis kelamin, indeks massa tubuh dan diet. Pada model hewan, perubahan
penuaan dapat dihambat dengan restriksi protein dan kalori atau blokade renin angiotensin system
(RAS). Menurut survey multistage berbasis komunitas, usia, pendapatan tahunan, penggunaan
analgesik oral, sindroma metabolik, hiperuresemia, dan hemoglobin ada faktor risiko untuk CKD
baik pada pasien orang tua maupun bukan orang tua. Pada pasien tua, riwayat penyakit terdahulu
diabetes melitus, CKD, stroke dan penggunaan analgesik berbanding lurus dengan kejadidan CKD.
Pada studi prospektif lainnya, peningkatan aktivitas fisik berkaitan dengan berkurangnya risiko
penurunan GFR cepat ( didefinisikan penurunan lebih dari 3mL/min/1.73m2 per tahun, diestimasi
dengan menggunakan Cystatin C) pada populasi orang tua pada umumnya. 5,13

G. PATOGENESIS AGE-RELATED CHRONIC KIDNEY DISEASE

Ginjal adalah satu-stunya sumber hormon anti penuaan Klotho. Tikus dengan defisiensi
Klotho mengalami gambaran penuaan ginjal dan sistemik. Klotho disintesis pada nefron distal dan
disekresikan sebagai hormon sirkulasi. Klotho adalah protein multipoten dan berperan sebagai

5
kofaktor untuk hormon fosfaturik fibroblast growth factor 23(FGF-23), meregulasi stress oksidatif,
dan mengantagonis signal transforming growth factor B (TGF-B).

Mekanisme tambahan untuk penuaan ginjal adalah meliputi pemendekan telomer dari
kromosom DNA, kehilangan mitokondria, dan percepatan apoptosis. Peningkatan jumlah
apoptosis tubuler dan sel interstitial telah terlihat pada penuaan tikus. Proses ini meluputi stress
oksidatif.

Age-related renal disease dapat dimediasi oleh aktivasi RAS, yang mungkin menurunkan
ekspresi Klotho ginjal. Pada model hewan, blockade angiotensin type I receptor (ATI) meng-
upregulasi Klotho, dan in vivo Gen Klotho menghambat kerusakan ginjal akibat angiotensin II
(Ang II). Perawatan tikus dengan angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) mengurangi
penuaan akibat stress oksidatif dan mempertahankan mitokondria di tubulus proksimal ginjal
dengan cara meng-upregulasi enzim antioksidan sel.

Kehilangan nefron mengakibatkan hiperfiltrasi dengan peningkatan tekanan hidrostatik

glomerular dan hipertrofi glomerular, yang merupakan faktor risiko pembentukan jaringan parut
glomerulus.

Bersamaan dengan penuaan, arteri menjadi melebar dan mengeras, menghasilkan

meningkatnya kecepatan gelombang pulsasi dengan peningkatan transmisi tekanan menuju ke
mikrovaskuler. Kekakuan arteri besar menyebabkan peningkatan marker kerusakan mikrovaskuler
ginjal, termasuk albuminuria. Penuaan berkaitan dengan hiperplasia stratum intima arteri
interlobuler dan penyakit arteriol afferent serta dapat juga merusak autoregulasi renal yang
berakibat pada kerusakan glomerulus. Pulse pressure sistemik yang lebih tinggi, terlihat pada
individu tua, terkait dengan penurunan GFR yang cepat.

Fungsi endotel juga menurun dengan penuaan, terutama pada laki-laki. Hal ini terkait
dengan penurunan produksi nitrit okside progresif oleh sel endotel dan timbul gambaran klinis
berupa turunnya turunnya reaktifitas arteri brakialis. Hilangnya vasodilator endotel normal dapat
mengakibatkan peningkatan respon vasokonstriktif ginjal yang dapat diamati pada tikus tua
diakibatkan oleh Ang II dan endothelin I serta dapat juga mengakibatkan penyakit mikrovaskuler
ginjal. Disfungsi endotel dapat juga menghambat angiogenesis ginjal, mengakibatkan hilangnya
kapiler ginjal secara progresif dan iskemia.

6
Penuaan juga berkaitan dengan hipoksia renal dan tekanan parsial oksigen ambien (Po2) sekitar
20 mmHg lebih rendah pada kedua korteks dan medula ginjal. Dan kemampuan ginjal untuk
menghasilkan vasodilatasi untuk merespon hipoksia.

Advanced glycation end products (AGEs), meskipun biasanya dihasilkan pada pasien
diabetes, juga terdapat pada makanan dan dapat terakumulasi dengan penuaan. Kandungan AGE
pada diet berhubungan dengan kadar AGE serum, stress oksidatif, disfungsi organ dan usia pada
model hewan. Restriksi kalori dapat meningkatkan harapan hidup pada model hewan dengan
mengurangi kadar AGE. Konsumsi aminoguanidine (inhibitor sintesis AGE) mengurangi
glomerulosklerosis pada tikus tua.5

Tabel 1- Mekanisme perubahan pada penuaan ginjal5

7
 H. CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA PENUAAN

Keseimbangan Sodium dan Hipertensi

Penuaan berkaitan dengan kelainan ekskresi garam dan defek pada sistem konservasi
sodium pada restriksi sodium. Reabsorpsi proximal sodium meningkat seiring dengan penuaan,
dimana reabsorpsi sodium distal menurun. Karena diet sebagian besar sodium pada populasi di
negara maju berlebihan (8-10g per hari), ada kecenderungan pada populasi orang tua untuk
kelebihan sodium.

Defek relatif ekskresi sodium dan peningkatan total sodium tubuh adalah faktor risiko
terjadinya hipertensi. Tekanan darah meningkat dengan usia. Setelah usia 60 tahun, kebanyakan
orang mengalami hipertensi. Sensitif terhadap garam timbul pada 85% orang tua, dan restriksi
sodium akan menghasilkan penurunan mean arterial pressure secara signifikan (>10mmHg).
Populasi yang mengkonsumsi sedikit sodium, seperti Yanomamo Indians dari Southern Venesuela,
tidak menunjukan peningkatan tekanan darah seiring dengan penuaan. Berkurangnya kelenturan
vaskuler sebagai akibat penumpukan kolagen pada arteri besar dapat penimbulkan hipertensi pada
orang tua yang diakibatkan disfungsi endotel, hal ini kemungknan besar ditimbulkan oleh stress
oksidatif. Penuaan pada ginjal dan vaskuler menjelaskan mengapa koreksi pada hipertensi
sekunder pada orang tua (primary aldosteronism, sindroma chushing, hipertensi renovaskuler, dan
hipotiroid) tidak efektif.

Pada kasus hipovolemia, terdapat ekskresi sodium abnormal pada orang tua yang dapat
memperparah hiptensi dan meningkatkan risiko terjadinya acute kidney injury (AKI).5,15

Osmoregulasi dan Pengaturan Cairan

Kelainan elektrolit yang paling sering terjadi pada orang tua adalah disnatremia; hal ini
sebagai akibat dari kelainan pengaturan cairan pada penuaan. Hiponatremia dapat ditemukan pada
11% pada pasien geriatri rawat jalan dan 5,3% pada pasien rawat inap. Hipernatreamia dapat
ditemukan pada 1% pasien yang berusia lebih dari 60 tahun. Baik urin konsentrasi maupun dilusi
mengalami gangguan pada saat penuaan dan termasuk dalam bagian disnatremia.

Pada lansia, osmolaritas maksimal urin dan respon haus berkurang, yang mana merupakan
faktor predisposisi terjadinya dehidrasi dan hipernatremia. Kelainan pada kemampuan

8
mengkonsentrasi urin adalah akibat dari defek gradien konsentrasi di regio medularis dan dapat
menyebabkan nokturia. Faktor yang turut berperan dalam terjadinya hipernatremia pada orang tua
adalah orang tua yang sakit mungkin kesulitan untuk mendapatkan akses air.

Kemampuan dilusi urin pada lansia juga terganggu dan oleh karena itu ada penurunan
dalam kemampuan mengeluarkan air, yang dapat meningkatkan kemungkinan untuk terjadi
hiponatremia yang seringkali diperparah dengan penggunaan diuretik thiazide dan selective
serotonin reuptake inhibitors. 5,15

Defek Tubuler Lainnya dan Kelainan Elektrolit

Ekskresi kalium juga terganggu pada orang tua dan gradien transtubuluer menurun.
Hiperkalemia lebih sering timbul pada pasien yang menggunakan obat utnuk mengurangi ekskresi
potasium (seperti Potassium sparing-diuretics). Faktor lainnya yang menjadi prediposisi terjadinya
hiperkalemia pada orang tua adalah penurunan GFR, kadar basal aldosteron yang rendah, dan
jaringan parut pada tubulointerstitial yang mengganggu transporter Na+, K+- ATPase. Hipokalemia
juga sering terjadi karena kehilangan ginjal atau ekstrarenal.

Pada kebanyakan orang tua dapat mempertahankan keseimbangan asam basa. Namun pada
kondisi stress dimana produksi asam meningkat (sepsis atau AKI), kemungkinan tidak dapat
menutupi kelebihan asam yang dihasilkan. Hal ini didukung oleh studi yang menunjukan bahwa
orang tua tidak dapat meningkatkan ekskresi asam untuk merespon dengan tingkat yang sama
dengan anak muda untuk merespon makanan protein.

Hiperkalsemia timbul 1% sampai 3% pasien tua. Penyebab hal tersebut adalah tumor ganas,
hiperparatiroid, imobilisasi, dan penggunan diuretik thiazide. Hipokalsemia lebih jarang terjadi
dan biasanya timbul pada pasien dengan CKD parah (berkaitan dengan defisiensi vitamin D dan
hiperfosfatemia), malabsorpsi kronik dan malnutrisi berat. Penuaan juga berkaitan dengan
peningkatan hormon paratiroid (yang mana berbanding terbalik dengan GFR) dan penurunan
kalsitriol serum dan fosfat.

Hipomagnesemi ditemukan pada 7%-10% pasien tua yang dirawat inap; sebagian besar
dikarenakan oleh malnutrisi atau penggunaan laksatif atau diuretik. Hipermagnesemia lebih jarang
terjadi dan biasanya ditemukan pada pasien dengan CKD atau yag mengkonsumsi antasid yang

9
mengandung magnesium dalam jumlah besar. Gout (dan juga peningkatan serum asam urat) sering
terjadi pada populasi tua. 5,15

I. FUNGSI ENDOKRIN DAN HORMON GINJAL

Kadar EPO (erythropoietin) meningkat seiring dengan peningkatan usia, kemungkinan

berkaitan dengan respon terhadap perdarahan subklinis, meningkatnya turnover eritrosit dan
meningkatnya resistensi EPO. Namun kadar EPO pada orang tua anemis signifikan lebih rendah
daripada orang muda anemis, menandakan kurangnya respon terhadap kadar hemoglobin rendah.

Wanita tua dengan GFR di bawah 60mL/min dapat memiliki kadar absorpsi kalsium yang lebih
rendah dan kadar 1,25-hydroxyvitamin D, kemungkinan dikarenakan kurangnya konversi 25-
hydroxyvitamin D menjadi 1,25-dihydroxyvitamin D oleh ginjal orang tua.

Ginjal membuang sekitar 50% insulin dari sirkulasi periferal dengan filtrasi dan reuptake tubulus
proksimal dan degradasi. Penurunan fungsi ginjal pada orang tua menyebabkan adanya penurunan
bersihan insulin. Hal ini seringkali tertutupi oleh toleransi glukosa yang menghilang, yang
kemungkinan terkait dengan peningkatan obesitas pada orang tua. 5,15

J. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran Umum

Penuaan berkaitan dengan penurunan fungsi ginjal yang tentu saja membatasi kemampuan untuk
menyesuaikan diri pada kondisi yang tidak stabil. Kehilangan cairan sedang (misal: Diare) dan
kekurangan masukan cairan (misal: cairan perioperatif yang tidak sesuai) tidak dapat ditoleransi
dan menyebabkan hipovolemia atau overload cairan. Hipovolemia pada orang yang
mengkonsumsi banyak obat termasuk ACE inhibitor dapat menyebabkan AKI. Asupan cairan
berlebih seperti 5% dextrose atau 0,45% NaCl dapat menyebabkan hiponaterimia terutama pada
pasien yang mengkonsumsi selective serotonin reuptake inhibitors, yang dapat meningkatkan
kadar hormon antidiuretik. Konsumsi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID) pada orang
tua dapat meningkatkan risiko terjadinya hiponatremia, hiperkalemia, hipertensi, dan gangguan
fungsi ginjal. 5,15

Penyakit Glomerulus

10
 Pasien tua dapat menderita penyakit ginjal yang dapat diobati yang diidentifikasi dengan
biopsi ginjal. Spektrum patologi kelainan glomerulus pada orang tua sama dengan yang ditemukan
pada populasi umum, meskipun prevalensi variasi patologi mereka berbeda-beda, misal penyakit
ginjal diabetik lebih sering terjadi pada populasi tua. Pada pasien dengan sindroma nefrotik yang
lebih tua dari 60 tahun nefropati membranosa adalah diagnosa yang paling umum terjadi (32,1%
pasien), diikuti oleh amiloidosis dan minimal change disease. Penyebab penting AKI lainnya
adalah rapidly progressive glomerulonephritis (GN) yang disebabkan oleh pauci-immune
(anitineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)- associated) GN (kira-kira 30% dari pasien orang
tua yang menjalani biopsi ginjal). Sebaliknya ada beberapa penyakit ginjal yang tidak umum ada
pada orang tua, seperti nefritis lupus, minimal changes nephropathy, dan nefrofati IGA. Hanya 2%
pasien yang ditemukan mengalami lupus setelah usia 60 tahun. Antinuclear antibody pada orang
tua seringkali mengalami false positive.

Karena penurunan fungsi ginjal pada orang tua telah menurun orang tua lebih mudah
menderita efek toksik serius dari obat-obatan immunosupressan. Sebuah penelitian retrospektif
menunjukan bahwa ANCA-associated GN pada orang tua memiliki prognosis yang lebih buruk
dan memiliki prevalensi yang lebih tinggi dalam mengalami end-stage renal disease (ESRD),
kematian dan komplikasi terkait pengobatan. 5,15

Penyakit Renovaskuler dan Atheroembolik

Ada peningkatan frekuensi terjadinya penyakit renovaskuler dan atheroembolik pada orang
tua. Pada beberapa seri kasus, AKI yang diakibatkan oleh penyakit atheroembolik menduduki
sekitar 4%-7% dari seluruh kasus. Atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) diperkirakan
diderita oleh sekitar 7% pasien dengan usia lebih dari 65 tahun dan merupakan salah satu penyebab
hipertensi sekunder, nefropati iskemik, dan CKD pada orang tua. Pada orang tua dengan hipertensi
dan peningkatan kreatinin serum terutama pasien dengan riwayat penyakit vaskuler, skrining untuk
penyakit renovaskuler perlu dilakukan dengan menggunakan magnetic resonance angiography
atau renal artery duplex scanning. Percutaneous transluminal angioplasty dan renal artery stenting
memiliki hasil yang bervariasi dikarenakan orang tua dapat memiliki arteriosclerosis yang dapat
menyebabkan berkurangnya keuntungan dari intervensi terebut. Oleh karena itu terapi perlu
diindividualisasikan. 5,15

Acute Kidney Injury

11
 Polifarmasi dapat meningkatkan kemungkinan orang tua untuk menderita AKI. Dimana
penyebab AKI pada lansia spektrum yang sama dengan kelompok usia lain yaitu pre-renal, renal
dan post-renal. Lansia lebih rentan terhadap penyakit uropati obstruktif dan sepsis. Keputusan
untuk apakah pasien perlu diberikan intervensi aktif seperti continuous renal replacement therapy
pada lansia dengan AKI dan multisystem organ failure akan dipengaruhi dengan komorbid dan
kemungkinan prognosis. 5,15

Infeksi saluran kemih (ISK)

Ada peningkatan risiko terjadinya bakteriuria asimptomatik dan ISK simptomatik seiring
dengan penuaan. Pada pria hal ini dipengaruhi oleh adanya hipertrofi prostat dan batu saluran
kemih seiring dengan pertambahan usia. Pada wanita postmenopause, risiko terjadinya ISK
meningkat dengan adanya inkontinensia, sistokel, dan residu urin postvoid. Penggunaan kateter
secara frekuen juda meningkatkan terjadiya kolonisasi bakteri; penanganan ISK tersebut harus
berdasarkan ada atau tidaknya tanda dan gejala (demam, leukositosis, atau disuria). Gejala atipikal
yang mungkin terjadi adalah letargi, delirum dan anoreksia. 5,15

Uropati Obstruktif

Uropati obstruktif biasanya terjadi pada pria dikarenakan hipertrofi prostat, kanker prostat,
atau striktur uretra. Insiden uropati obstruktif pada wanita berkisar antara setengah hingga
sepertiga dari pria dan biasanya disebabkan oleh keganasan saluran kemih. Obstruksi saluran
kemih bawah harus disingkirkan dengan mengukur volume kandung kemih postvoid dengan
menggunakan ultrasonografi maupun kateter urin sementara. 5,15

Inkontinensia Urin

Saluran kemih bawah mengalami perubahan signifikan seiring dengan usia. Penurunan
kontraktilitas kandung kemih muncul sebagai akibat dari pelemahan dan penipisan otot detrusor.
Hal ini menimbulkan pola disfungsional, akhirnya mengakibatkan dengan kontraktilitas involunter
dari musculus detrusor. Kapasitas kandung kemih menurun, sedangkan volume postvoid
meningkat sebanyak 50-100mL. Lansia juga seringkali mengalami nokturia, juga akibat
penurunan kapasitas ginjal untuk mengkonsentrasi cairan dan mungkin juga disebabkan oleh
kelainan tidur dan penggunaan diuretik.

12
 Inkontinensia urin transien juga sering terjadi pada lansia dan memiliki potensi besar untuk
diobati, yang biasa disingkat dengan mnemonik DIAPERS (lihat tabel). Pada pria penyebab yang
paling umum terjadi adalah obstruksi oleh prostat, dan pada wanita penyebab tersering adalah
prolaps uterus dengan sistokel. Pada kasus dengan penyebab yang sulit untuk diobati, penanganan
non-bedah adalah pilihan untuk inkontinensia urin termasuk terapi behavioral dan biofeedback,
latihan otot dasar pelvis, terapi farmakologi, serta jika tidak dapat dihindari dapat dipasang kateter
urin jangka panjang. Pembedahan diperlukan untuk sistokel besar, prolaps vagina dan stress
inkontinensia pascaprostatektomi.16

Tabel 2- Penyebab sementara inkontinensia urin 16

Hematuria

Penyebab jinak hematuria meliputi penyakit jinak prostat, ISK, dan penyakit kistik ginjal.
Neoplasma ganas lebih sering terjadi pada lansia. Perubahan epidemiologi pada usia lanjut ini
membutuhkan skrining diagnostik termasuk sistoskopi dan pemeriksaan radiologi. Keganasan
kandung kemih sangat jarang diteui pada usia kurang dari 40 tahun; penyakit ini meningkat secara
drastis pada usia setelah 40 tahun. Renal cell carcinoma (RCC) adalah yang terumum ditemui pada
usia lebih dari 70 tahun. RCC lebih agresif pada lansia, dan keputusan untuk terapi lebih susah
dibuat, terutama jika disertai dengan CKD signifikan dimana nefrektomi dapat menyebabkan
ketergantungan pada hemodialisa. 5,15

Nefrotoksik dan Dosis Obat

Usia lanjut meningkatkan kerentanan seseorang terhadap toksisitas karena mereka sering
mengkonsumsi obat-obatan dengan asumsi bahwa serum kreatinin normal atau mendekati normal
menandakan fungsi ginjal normal. Oleh karena itu dosis yang diberikan menjadi tidak sesuai; ini

13
adalah tidak tepat untuk mengaandalkan hanya pada kadar serum kreatinin, sebaliknya eGFR dapat
menjadi acuan. Pada lansia dengan CKD dapat juga mengkonsumsi banyak obat yang diresepkan
oleh banyak dokter. Hal ini menimbulkan risiko yang lebih besar untuk menimbulkan reaksi antar
obat yang dapat bertambah parah ketika bersihan ginjal mengalami kelainan. 5,15

K. END-STAGE RENAL DISEASE DAN RENAL REPLACEMANT THERAPY

Usia rata-rata pasien yang menjalani renal replacement therapy saat ini adalah 60 tahun di
United states dan Eropa. Usia rata-rata di negara berkembang jauh lebih muda yaitu antara 32-42
tahun. Saat ini di United States telah menurunkan jumlah insiden pada pasien dengan usia lebih
dari 65 tahun, namun insiden tetap tinggi pada pasien lebih dari 75 tahun. Meskipun CKD sering
dijumpai pada lansia namun perkembangan menjadi ESRD jauh lebih jarang dibandingkan dengan
morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler. Sebagai contoh pasien dengan CKD stage 3 lebih sering
meninggal sebelum mencapai ESRD dibandingkan dengan populasi muda.

Keputusan untuk menjalani renal replacement therapy sebaiknya tidak hanya didasarkan
pada usia. Keputusan unutk menjalani renal replacement therapy lebih susah dibuat pada orang
tua dibandingkan pada orang muda dan membutuhkan pendekatan multidisipliner yang
menyangkut anggota keluarga. Barier non-medis juga sangat penting pada lansia juga sangat
penting, misalnya: keterbatasan transportasi, dukungan keluarga dan biaya.

Pada studi IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late) menunjukantidak ada keuntungan
khusus untuk memulai renal replacment therapy secara dini, pada studi lainnya menunjukan
adanya risiko buruk pada lansia yang menjalani RRT dini.

Angka keberhasilan arteriovenous fistula pada lansia adalah sama dengan orang muda,
dengan risiko infeksi dan thrombosis yang lebih rendah. Penggunaan arterivenous fistula
menunjukan angka survival yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan arteriovenous graft,
demikian juga hemodialysis catheter menunjukan peningkatan angka kematian pada lansia yang
menjalani hemodialisa.

Transplantasi ginjal harus dipertimbangkan sebagai salah satu penanganan pada pasien
dengan ESRD karena studi menunjukan adanya penurunan mortalitas pada pasien dengan
transplantasi ginjal dibandingkan dengan pasien pada waiting list.

14
 Untuk pasien yang menolak untuk menjalani renal replacement therapy, penanganan
konservasi maksimum dan perawatan paliatif yang berfokus pada terapi simptomatik menjadi
pilihan utama. Hal ini menjadi fokus untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. 5,15

15
 DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan C, Pasternack B, Shah H, Gallo G. Age-related incidence of sclerotic glomeruli in
human kidneys. Am J Pathol. 1975;80:227-234.
2. McLachlan MS. The aging kidney. Lancet. 1978;2:143-145.

3. Rule AD, Amer H, Cornell LD, et al. The association between age and nephrosclerosis on renal
biopsy among healthy adults. Ann Intern Med. 2010; 152:561-567

4. Lindeman RD, Goldman R. Anatomic and physiologic age changes in the kidney. Exp Gerontol.
1986;21:379-406.

5. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive clinical nephrology. 5th ed. Philadelphia:
Elsevier. 2015:780-9.

6. Takazakura E, Sawabu N, Handa A, et al. Intrarenal vascular changes with age and disease.
Kidney Int. 1972;2:224-230.
7. Wesson LG Jr. Renal Hemodynamics in Physiological States. New York: Grune & Stratton;
1969.
8. 13. Epstein M. Aging and the kidney. J Am Soc Nephrol. 1996;7:1106-1122.
9. 18. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Kidney Disease Statistics
for the United States. NIH publication No. 12-3895, 2012.
http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/#4; Accessed January 5, 2013.
10. O’Hare AM, Bertenthal D, Covinsky KE, et al. Mortality risk stratification in chronic kidney
disease: One size for all ages? J Am Soc Nephrol. 2006;17:846- 853.
11. Glassock RJ. Glomerular disease in the elderly population. Geriatr Nephrol Urol. 1998;8:149-
154.
12. Glassock RJ, Winnearls C. CKD in the elderly. Am J Kidney Dis. 2008;52: 803-804.
13. Baylis C, Corman B. The aging kidney: Insights from experimental studies. J Am Soc Nephrol.
1998;9:699-709.
14. 25. Kuro-o M, Matsumara Y, Aizawa H, et al. Mutation of the mouse klotho gene leads to a
syndrome resembling ageing. Nature. 1997;390:45-51.
15. Schrier RW. Manual of nephrology.8th ed. Philadelphia: LWW. 2015.
16. Sirls LT, Rashid T. Geriatric urinary incontinence. Geriatr Nephrol Urol. 1999;9:87-99.

16