LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan
sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan
glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal
kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan
fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana
kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)

B. ETIOLOGI
Etiologi dari CKD dikelompokkan menjadi 3 :
1. Faktor Susceptibility : terkait dengan peningkatan resiko CKD akan tetapi
tidak terbukti secara langsung menjadi penyebab dari CKD, yaitu : usia,
penurunan masa ginjal, kelahiran dengan berat badan rendah, riwayat CKD
pada keluarga, pendapatan atau pendidikan yang rendah, inflamasi sistemik,
dislipidemia.
2. Faktor insiasi : dapat secara langsung menyebabkan CKD, yaitu : diabetes
mellitus, hipertensi, penyakit autoimun, toksisitas obat, ketidaknormalan
saluran kemih (infeksi, obstruksi, batu ginjal).
3. Faktor Progression : dapat mengakibatkan cepatya penurunan fungsi ginjal
dan memperburuk CKD, yaitu : glukosa darah yang tidak terkontrol,
peningkatan tekanan darah, proteinuria, rokok.

C. KLASIFIKASI
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :
1. Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum
normal dan penderita asimptomatik.

1
 2. Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75 % jaringan telah rusak,
Blood Urea Nitrogen (BUN) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
3. Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju
Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2
dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut :
Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996):
a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat
badan berkurang, mudah tersinggung, depresi
b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal
atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai
lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001) antara lain : hipertensi, (akibat
retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin –
aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan
berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh
toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang,
perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).

3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

a. Gangguan kardiovaskuler

2
 Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi
perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama
jantung dan edema.
b. Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara
krekels.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme
protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan
perdarahan mulut, nafas bau ammonia.
d. Gangguan muskuloskeletal
Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan),
burning feet syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak
kaki), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.
e. Gangguan Integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat
penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan
menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan
metabolic lemak dan vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan
natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia,
hipokalsemia.
h. System hematologi
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin,
sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang,
hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana
uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan
trombositopeni.

3
E. INSIDENSI
Di negara maju, angka penderita gangguan ginjal tergolong cukup
tinggi.Di Amerika Serikat misalnya, angka kejadian gagal ginjal meningkat
tajam dalam 10 tahun.Pada 1990, terjadi 166 ribu kasus GGT (gagal ginjal tahap
akhir) dan pada 2000 menjadi 372 ribu kasus.Angka tersebut diperkirakan terus
naik.Pada 2010, jumlahnya diestimasi lebih dari 650 ribu.
Selain data tersebut, 6 juta-20 juta individu di AS diperkirakan mengalami GGK
(gagal ginjal kronis) fase awal.Dan itu cenderung berlanjut tanpa berhenti.

F. PROGNOSIS PENYAKIT
Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3 stadium
1. Stadium I
Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal antar 40 % - 75 %).Tahap
inilah yang paling ringan, dimana faal ginjal masih baik.Pada tahap ini
penderita ini belum merasasakan gejala gejala dan pemeriksaan laboratorium
faal ginjal masih dalam masih dalam batas normal. Selama tahap ini
kreatinin serum dan kadar BUN (Blood Urea Nitrogen) dalam batas normal
dan penderita asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal mungkin hanya dapat
diketahui dengan memberikan beban kerja yang berat, sepersti tes pemekatan
kemih yang lama atau dengan mengadakan test GFR yang teliti.
2. Stadium II
Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % - 50 %).Pada tahap ini
penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan
konsentrasi ginjaL menurun.Pada stadium ini pengobatan harus cepat
daloam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan
jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang bersifat menggnggu
faal ginjal.Bila langkah langkah ini dilakukan secepatnya dengan tepat dapat
mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat.Pada tahap ini lebih dari
75 % jaringan yang berfungsi telah rusak.Kadar BUN baru mulai meningkat
diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda,

4
 tergantung dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin
serum mulai meningkat melebihi kadar normal.
Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % - 50 %).Pada tahap ini
penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan
konsentrasi ginjaL menurun.Pada stadium ini pengobatan harus cepat
daloam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan
jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang bersifat menggnggu
faal ginjal.Bila langkah langkah ini dilakukan secepatnya dengan tepat dapat
mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat.Pada tahap ini lebih dari
75 % jaringan yang berfungsi telah rusak.Kadar BUN baru mulai meningkat
diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda,
tergantung dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin
serum mulai meningkat melebihi kadar normal.
Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang
terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang
lebih dari 3 liter / hari. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan
faal ginjal diantara 5 % - 25 % .faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul
gejala gejala kekurangan darah, tekanan darah akan naik, , aktifitas penderita
mulai terganggu.
3. Stadium III
Uremi gagal ginjal (faal ginjal kurang dari 10 %). Semua gejala
sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan
tugas sehari hair sebaimana mestinya. Gejal gejal yang timbul antara lain
mual, munta, nafsu makan berkurang., sesak nafas, pusing, sakit kepala, air
kemih berkurang, kurang tidur, kejang kejang dan akhirnya terjadi
penurunan kesadaran sampai koma. Stadum akhir timbul pada sekitar 90 %
dari massa nefron telah hancur. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal
dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml / menit atau kurang.
Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat
dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal
ginjal, penderita mulai merasakan gejala yang cukup parah karena ginjal

5
 tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis caiaran dan elektrolit dalam
tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari
500/ hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula mula
menyerang tubulus ginjal,kompleks menyerang tubulus gijal, kompleks
perubahan biokimia dan gejala gejala yang dinamakan sindrom uremik
mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal ginjal,
penderita pasti akan menggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk
transplantasi ginjal atau dialisis.

G. PATOFISIOLOGI
Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium
gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate)
yang tersisa dan mencakup :
1. Penurunan cadangan ginjal;
Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal (penurunan fungsi ginjal),
tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic.Nefron yang sehat
mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan
mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT
24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi
2. Insufisiensi ginjal;
Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal.Nefron-nefron
yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya
beban yang diterima.Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah
karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi.Penurunan
respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi
dibagi menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga
perlu pengobatan medis
3. Gagal ginjal;
Yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.
4. Penyakit gagal ginjal stadium akhir;

6
 Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal.Hanya sedikit nefron
fungsional yang tersisa.Di seluruh ginjal ditemukan jaringan parut dan atrofi
tubuluS.Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan
kreatinin dalam darah.Ginjal sudah tidak mampu mempertahankan
homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian ginjal.
(Corwin, 1994)

H. PATHWAY

7
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka
perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun
kolaborasi antara lain :
1. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
a. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan
adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.
b. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel
jaringan untuk diagnosis histologis.
c. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
d. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan
asam basa.
2. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.
3. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal
ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
4. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem
pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi
sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
5. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim)
serta sisa fungsi ginjal
6. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
7. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik

8
8. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
9. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
10. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
11. Biopsi Ginjal
dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau
perlu untuk mengetahui etiologinya.
12. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
a. Laju endap darah
b. Urin
1) Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau
urine tidak ada (anuria).
2) Warna : Secara normal perubahan urine mungkin
disebabkan oleh pus / nanah, bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat,
sedimen kotor, warna kecoklatan menunjukkan adanya darah,
miglobin, dan porfirin.
3) Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat).
4) Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan
kerusakan tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1.
c. Ureum dan Kreatinin
1) Ureum: Ureum adalah sisa metabolisme protein yang dikeluarkan
melalui ginjal, kadarnya naik bila ada kerusakan atau gangguan
fungsi ginjal. Peningkatan ureum juga dapat terjadi bila banyak
makan protein, dehidrasi dan gagal jantung. Nilai normal dalam
darah 10 – 40 mg/dl.
2) Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10
mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).

9
 d. Pemeriksaan Lab. Darah
- Hematologi :Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
- LFT (liver fungsi test )
- Elektrolit :Klorida, kalium, kalsium
- Koagulasi studi :PTT, PTTK
- BGA

I. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain :
1. Hiperkalemia
2. Perikarditis
3. Hipertensi
4. Anemia
5. Penyakit tulang
(Smeltzer & Bare, 2001)

J. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk
mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama
mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001;
Rubenstain dkk, 2007).Terapi konservatif tidak dapat mengobati GGK namun
dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah
terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal.
Empat sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara
mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol
berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan
protein, menjaga intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50
gr), dan katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk
mencegah atau mengurangi katabolisme)

10
 2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi
tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt.
Dialisis juga diiperlukan bila :
1. Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
2. Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
3. Overload cairan (edema paru)
4. Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
5. Efusi perikardial
6. Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.

Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFGnya,

yaitu:

K. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
1. Dialisis

11
 Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang
serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis
memperbaiki abnormalitas biokimia ; menyebabkan caiarn, protein dan
natrium dapat dikonsumsi secara bebas ; menghilangkan kecendurungan
perdarahan ; dan membantu penyembuhan luka.
2. Penanganan hiperkalemia
Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal
ginjal akut ; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa
pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya
hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai
kalium > 5.5 mEq/L ; SI : 5.5 mmol/L), perubahan EKG (tinggi puncak
gelombang T rendah atau sangat tinggi), dan perubahan status klinis.
Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti
resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau melalui
retensi enema.
3. Mempertahankan keseimbangan cairan
Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian,
pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang
hilang, tekanan darah dan status klinis pasien.Masukkan dan haluaran oral
dan parentral dari urine, drainase lambung, feses, drainase luka dan
perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia
cairan.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
- Identitas : Nama, tanggal lahir, alamat, pendidikan, penanggung jawab.
- Keluhan Utama : Mual, Muntah, Lethargi, Edema pada ekstrimitas. Badan
lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-kadang disertai
udema ekstremitas, napas terengah-engah.
- Riwayat perawatan

12
  Riwayat Kesehatan Dahulu : Penderita Hipertensi, Diabetes Melitus.
Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi
saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat
keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis herediter)
1. Pengkajian Primer
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
a. Airway
1) Lidah jatuh kebelakang
2) Benda asing/ darah pada rongga mulut
3) Adanya sekret
b. Breathing
1) Pasien sesak nafas dan cepat letih
2) Pernafasan kusmaul
3) Dispnea
4) Nafas berbau amoniak
c. Circulation
1) TD meningkat
2) Nadi kuat
3) Disritmia
4) Adanya peningkatan JVP
5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
6) Capillary refill > 3 detik
7) Akral dingin
8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
d. Disability :
Pemeriksaan neurologis  GCS menurun bahkan terjadi koma,
Kelemahan dan keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan
pada tungkai

1) A : Allert sadar penuh, respon bagus

2) V : Voice Respon kesadaran menurun, berespon terhadap suara

13
 3) P : Pain Respons  kesadaran menurun, tidak berespon terhadap
suara, berespon thd rangsangan nyeri
4) U : Unresponsive  kesadaran menurun, tidak berespon terhadap
suara, tidak bersespon terhadap nyeri

2. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau
penenganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
a. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
b. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
c. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
3. Anamnesa
a. Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC,
RBC)
b. Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan
kalium
c. Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
d. Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg,
penurunan HCO3
e. Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan
menurun, nausea, anoreksia, vomitus, hematomisis, melena, gadtritis,
haus.
f. Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.
g. Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan
kesadaran, perubahan fungsi motorik
h. Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan
i. Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido
j. Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul
k. Lain-lain : Penurunan berat badan

14
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan
nutrisi ke jaringan sekunder.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak
adekuat, keletihan
3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan
cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler
sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan
elektrolit).
4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic,
edema, kulit kering, pruritus
5. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan
natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
6. Resiko tinggi infeksi b.d penurunan fungsi imun
7. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder:
kompensasi melalui alkalosis respiratorik
8. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia mual muntah.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Ketidakefektifan NOC NIC
perfusi jaringan  Circulation status Peripheral Sensation
perifer  Tissue Perfusion : Management
Definisi : Penurunan cerebral (Manajemen sensasi
sirkulasi darah ke Kriteria Hasil : perifer)
perifer yang dapat  Mendemonstrasik - Monitor adanya
mengganggu kesehatan an status sirkulasi daerah tertentu yang
Batasan Karakteristik yang ditandai hanya peka terhadap
: dengan : panas/dingin/tajam/t

15
 Tidak ada nadi 1. Tekanan systole umpul
 Perubahan fungsi dan diastole - Monitor adanya
motorik dalam rentang paretese
 Perubahan yang - lnstruksikan keluarga
karakteristik kulit diharapkan untuk mengobservasi
(warna, elastisitas, 2. Tidak ada kulit jika ada isi atau
rambut, kelembapan, ortostatik laserasi
kuku, sensasi, suhu) hipertensi - Gunakan sarung

 Indek ankle-brakhial 3. Tidak ada tanda tangan untuk

<0 span=""> tanda proteksi

 Perubahan tekanan peningkatan - Batasi gerakan pada

darah diekstremitas tekanan kepala, leher dan

 Waktu pengisian intrakranial punggung

kapiler > 3 detik (tidak lebih dari - Monitor kemampuan

15 mmHg) BAB
 Klaudikasi
 Mendemonstrasik - Kolaborasi
 Warna tidak kembali
an, kemampuan pemberian analgetik
ketungkai saat
kognitif yang - Monitor adanya
tungkai diturunkan
ditandai dengan : tromboplebitis
 Kelambatan
1. Berkomunikasi - Diskusikan menganai
penyembuhan luka
dengan jelas penyebab perubahan
perifer
dan sesuai sensasi
 Penurunan nadi
dengan
 Edema
kemampuan
 Nyeri ekstremitas
2. Menunjukkan
 Bruit femoral
perhatian,
 Pemendekan jarak
konsentrasi dan
total yang ditempuh
orientasi
dalam uji berjalan 6
3. Memproses
menit
informasi
 Pemendekan jarak
4. Membuat

16
 bebas nyeri yang keputusan
ditempuh dalam uji dengan benar
berjalan 6 menit  Menunjukkan
 Perestesia fungsi sensori
 Warna kulit pucat motori cranial
saat elevasi yang utuh :
Faktor Yang tingkat
Berhubungan : kesadaran
 Kurang pengetahuan membaik tidak
tentang faktor ada gerakan
pemberat (mis, gerakan
merokok, gaya hidup involunter
monoton, trauma,
obesitas, asupan
garam, imobilitas)
 Kurang pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hiperlipidemia)
 Diabetes melitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok

2. Intoleransi aktivitas NOC NIC

Definisi  Energy Activity Therapy

17
: Ketidakcukupan conservation - Kolaborasikan
energi psikologis atau  Activity tolerance dengan tenaga
fisiologis untuk  Self Care : ADLs rehabilitasi medik
melanjutkan atau dalam
menyelesaikan aktifitas Kriteria Hasil : merencanakan
kehidupan sehari-hari program terapi
 Berpartisipasi
yang harus atau yang yang tepat
dalam aktivitas
ingin dilakukan. - Bantu klien untuk
fisik tanpa disertai
mengidentifikasi
Batasan Karakteristik peningkatan
aktivitas yang
tekanan darah,
: mampu dilakukan
nadi dan RR
- Bantu untuk
 Respon tekanan  Mampu
memilih aktivitas
darah abnormal melakukan
konsisten yang
terhadap aktivitas aktivitas sehari-
sesuai dengan
 Respon frekwensi hari (ADLs) secara
kemampuan fisik,
jantung abnormal mandiri
psikologi dan social
terhadap aktivitas  Tanda-tanda vital
- Bantu untuk
 Perubahan EKG normal
mengidentifikasi
yang mencerminkan  Level kelemahan
dan mendapatkan
aritmia  Mampu berpindah:
sumber yang
 Perubahan EKG dengan atau tanpa
diperlukan untuk
yang mencerminkan bantuan alat
aktivitas yang
iskemia  Status
diinginkan
 Ketidaknyamanan kardiopulmunari
- Bantu untuk
setelah beraktivitas adekuat
mendapatkan alat
 Dipsnea setelah  Sirkulasi status
bantuan aktivitas
beraktivitas baik
seperti kursi roda,
 Status respirasi :
 Menyatakan merasa kruk
pertukaran gas dan
letih - Bantu untuk
 Menyatakan merasa mengidentifikasi

18
 lemah ventilasi adekuat aktivitas yang
disukai
Faktor Yang - Bantu klien untuk
Berhubungan : membuat jadwal
latihan diwaktu
 Tirah Baring atau
luang
imobilisasi
- Bantu
 Kelemahan umum
pasien/keluarga
 Ketidakseimbangan
untuk
antara suplai dan
mengidentifikasi
kebutuhan oksigen
kekurangan dalam
 Imobilitas
beraktivitas
 Gaya hidup
- Sediakan penguatan
monoton
positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
- Monitor respon
fisik, emosi, social
dan spiritual

3. Penurunan curah NOC NIC

jantung
 Cardiac Pump Cardiac Care
Definisi : effectiveness

Ketidakadekuatan darah  Circulation Status  Evaluasi adanya

yang dipompa oleh  Vital Sign Status nyeri dada (

jantung untuk intensitas, lokasi,

Kriteria Hasil :
memenuhi kebutuhan durasi)

19
metabolik tubuh.  Tanda Vital dalam  Catat adanya
Batasan Karakteristik rentang normal disritmia jantung
: (Tekanan darah,  Catat adanya tanda
Perubahan Frekuensi Nadi, respirasi) dan gejala
Irama Jantung  Dapat penurunan cardiac
 Aritmia mentoleransi output
 Bradikardi, aktivitas, tidak ada  Monitor status
Takikardi kelelahan kardiovaskuler
 Perubahan EKG  Tidak ada edema  Monitor status
 Palpitasi paru, perifer, dan pernafasan yang
Perubahan Preload tidak ada asites menandakan gagal
 Tidak ada jantung
 Penurunan tekanan penurunan  Monitor abdomen
vena central (central kesadaran sebagai indicator
venous pressure, penurunan perfusi
CVP)
 Monitor balance
 Peneurunan tekanan cairan
arteri paru
 Monitor adanya
(pulmonary artery
perubahan tekanan
wedge pressure,
darah
PAWP)
 Monitor respon
 Edema, Keletihan
pasien terhadap efek
 Peningkatan CVP pengobatan
 Peningkatan PAWP antiaritmia
 Distensi vena jugular  Atur periode latihan
 Murmur dan istirahat untuk
 Peningkatan berat menghindari
badan kelelahan
 Monitor toleransi
Perubahan Afterload
aktivitas pasien

20
 Kulit Lembab
 Penurunan nadi
perifer
 Penurunan resistansi
vascular paru
(pulmunary vascular
resistence, PVR)
 Penurunan resistansi
vaskular sistemik
(sistemik vascular
resistence , SVR)
 Dipsnea
 Peningkatan PVR
 Peningkatan SVR
 Oliguria
 Pengisian kapiler
memanjang
 Perubahan warna
kulit
 Variasi pada
pembacaan tekanan
darah
Perubahan
kontraktilitas
 Batuk, Crackle
 Penurunan indeks
jantung
 Penurunan fraksi
ejeksi
21
 Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor adanya
pulsus paradoksus
 Monitor adanya
pulsus alterans
 Monitor jumlah dan
  Ortopnea irama jantung
 Dispnea paroksismal  Monitor bunyi
nokturnal jantung
 Penurunan LVSWI  Monitor frekuensi
(left ventricular dan irama
stroke work index) pernapasan
 Penurunan stroke  Monitor suara paru
volume index (SVI)  Monitor pola
 Bunyi S3, Bunyi S4 pernapasan
abnormal
Perilaku/Emosi  Monitor suhu,
 Ansietas, Gelisah warna, dan
Faktor Yang kelembaban kulit
Berhubungan :  Monitor sianosis
perifer
 Perubahan afterload
 Monitor adanya
 Perubahan
cushing triad
kontraktilitas
(tekanan nadi yang
 Perubahan frekuensi
melebar, bradikardi,
jantung
peningkatan sistolik)
 Perubahan preload
 Identifikasi
 Perubahan irama
penyebab dari
 Perubahan volume
perubahan vital sign
sekuncup

4. Kerusakan integritas NOC NIC

kulit
Definisi : Perubahan /  Tissue Integrity : Pressure Management
gangguan epidermis Skin and Mucous  Anjurkan pasien
dan / atau dermis Membranes untuk
 Hemodyalis akses menggunakan

22
Batasan Karakteristik pakaian yang
: Kriteria Hasil : longgar
 Kerusakan lapisan  Integritas kulit  Hindari kerutan
kulit (dermis) yang baik bisa pada tempat tidur
 Gangguan dipertahankan  Jaga kebersihan
permukaan kulit (sensasi, kulit agar tetap
(epidermis) elastisitas, bersih dan kering
 Invasi struktur temperatur,  Mobilisasi pasien
tubuh hidrasi, (ubah posisi pasien)
pigmentasi) setiap dua jam
Faktor Yang  Tidak ada luka/lesi sekali
Berhubungan : pada kulit  Monitor kulit akan
Eksternal :  Perfusi jaringan adanya kemerahan
 Zat kimia, Radiasi baik  Oleskan lotion atau
 Usia yang ekstrim  Menunjukkan minyak/baby oil
 Kelembapan pemahaman dalam pada daerah yang
proses perbaikan
 Hipertermia, tertekan
kulit dan  Monitor aktivitas
Hipotermia
mencegah
 Medikasi dan mobilisasi
terjadinya cedera
 Lembab pasien
berulang
 Imobilitasi fisik  Monitor status
 Mampu
Internal: nutrisi pasien
melindungi kulit
 Perubahan status  Memandikan pasien
dan
cairan dengan sabun dan
mempertahankan
 Perubahan air hangat
kelembaban kulit
pigmentasi Insision site care
dan perawatan
 Perubahan turgor  Membersihkan,
alami
 Faktor memantau dan

perkembangan meningkatkan

 Kondisi proses

23
 ketidakseimbangan penyembuhan pada
nutrisi luka yang ditutup
(mis.obesitas, dengan jahitan, klip
emasiasi) atau straples
 Penurunan  Monitor proses
imunologis kesembuhan area
 Penurunan sirkulasi insisi
 Kondisi gangguan  Monitor tanda dan
metabolik gejala infeksi pada
 Gangguan sensasi area insisi
 Tonjolan tulang  Bersihkan area
sekitar jahitan atau
staples,
menggunakan lidi
kapas steril
 Gunakan preparat
antiseptic, sesuai
program
 Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
(tidak dibalut)
sesuai program
Dialysis Acces
Maintenance
5. Kelebihan volume NOC NIC
cairan
Definisi : Peningkatan  Electrolit and acid Fluid management
retensi cairan isotonik base balance - Timbang

24
Batasan Karakteristik  Fluid balance popok/pembalut jika
:  Hydration diperlukan
 Bunyi napas - Pertahankan catatan
adventisius Kriteria Hasil : intake dan output
 Gangguan elektrolit  Terbebas dari yang akurat
 Anasarka edema, efusi, - Pasang urin kateter

 Ansietas anaskara jika diperlukan

 Azotemia  Bunyi nafas - Monitor hasil Hb

 Perubahan tekanan bersih, tidak ada yang sesuai dengan

darah dvspneu/ortopneu retensi cairan

 Terbebas dari (BUN, Hmt,
 Perubahan status
distensi vena osmolalitas urin)
mental
jugularis, reflek - Monitor status
 Perubahan pola
hepatojugular (+) hemodinamik
pernapasan
 Memelihara termasuk
 Penurunan
tekanan vena CVP,MAP, PAP
hematrokrit
sentral, tekanan dan PCWP
 Penurunan
kapiler paru, - Monitor vital sign
hemoglobin
output jantung dan - Montor indikasi
 Dispnea
vital sign dalam retensi / kelebihan
 Edema
batas normal cairan (cracles,
 Peningkatan tekanan
 Terbebas dan CVP, edema,
vena sentral
kelelahan, distensi vena leher,
 Asupan melebihi
kecemasan atau asites)
haluaran
kebingungan - Kaji lokasi dan luas
 Distensi vena
 Menjelaskan edema
jugularis
indikator - Monitor masukan
 Oliguria
kelebihan cairan makanan / cairan
 Ortopnea
dan hitung intake
 Efusi pleura kalori
 Refleksi - Monitor status

25
 hepatojugular positif
 Perubahan tekanan
arteri pulmunal
 Kongesti pulmunal
 Gelisah
 Perubahan berat jenis
urin
 Bunyi jantung S3
 Penambahan berat
badan dalam waktu
sangat singkat
Faktor Yang
Berhubungan :
 Gangguan
mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan
cairan
 Kelebihan asupan
Natrium
26
nutrisi
- Kolaborasi
pemberian diuretik
sesuai interuksi
- Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
- Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
- Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dan
ketidakseimbangan
cairan (Hipertermia,
terapi diuretik,
kelainan renal,
gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll)
- Monitor berat
badan, BP, HR, dan
RR
 - Monitor serum dan
elektrolit urine
- Monitor serum dan
osmilalitas urine
- Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan
irama jantung
- Monitor parameter
hemodinamik
infasif
- Catat secara akurat
intake dan output
- Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan
gejala dari odema

6. Risiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami  Immune Status Infection Control
peningkatan resiko  Knowledge : (Kontrol infeksi)
terserang organisme Infection control  Bersihkan
patogenik  Risk control lingkungan setelah
Kriteria Hasil: dipakai pasien lain
Faktor Resiko :  Klien bebas dari  Pertahankan teknik
Penyakit kronis. tanda dan gejala isolasi
 Diabetes melitus infeksi  Batasi pengunjung
 Mendeskripsikan

27
 Obesitas proses penularan bila perlu
Pengetahuan yang penyakit, faktor  Instruksikan pada
tidak cukup untuk yang pengunjung untuk
menghindari mempengaruhi mencuci tangan saat
pemanjanan patogen. penularan serta berkunjung dan
Pertahanan tubuh penatalaksanaanny setelah berkunjung
primer yang tidak a meninggalkan
adekuat.  Menunjukkan pasien
 Gangguan peritalsis kemampuan untuk  Gunakan sabun
 Kerusakan integritas mencegah antimikrobia untuk
kulit (pemasangan timbulnya infeksi cuci tangan
kateter intravena,  Jumlah leukosit  Cuci tangan setiap
prosedur invasif) dalam batas sebelum dan sesudah
 Perubahan sekresi pH normal tindakan
 Penurunan kerja  Menunjukkan keperawatan
siliaris perilaku hidup  Gunakan baju,
 Pecah ketuban dini sehat sarung tangan
 Pecah ketuban lama sebagai alat

 Merokok pelindung

 Stasis cairan tubuh  Pertahankan

 Trauma jaringan (mis, lingkungan aseptik

trauma destruksi selama pemasangan

jaringan) alat

Ketidakadekuatan  Ganti letak IV

pertahanan sekunder perifer dan line

 Penurunan central dan dressing

hemoglobin sesuai dengan

 Imunosupresi (mis, petunjuk umum

imunitas didapat tidak  Gunakan kateter

adekuat, agen intermiten untuk

28
 farmaseutikal menurunkan infeksi
termasuk kandung kencing
imunosupresan,  Tingktkan intake
steroid, antibodi nutrisi
monoklonal,  Berikan terapi
imunomudulator) antibiotik bila perlu
 Supresi respon  Infection Protection
inflamasi (proteksi terhadap
Vaksinasi tidak infeksi)
adekuat  Monitor tanda dan
Pemajanan terhadap gejala infeksi
patogen lingkungan sistemik dan lokal
meningkat  Monitor hitung
 Wabah granulosit, WBC
Prosedur invasif  Monitor kerentangan
Malnutrisi terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Sering pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa

29
 terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur
positif
7. Ketidakefektifan pola NOC : NIC :
nafas Airway Management
 Respiratory status - Buka jalan nafas,
Definisi : Pertukaran
: Ventilation guanakan teknik
udara inspirasi dan/atau
 Respiratory status chin lift atau jaw
ekspirasi tidak adekuat
: Airway patency thrust bila perlu
 Vital sign Status - Posisikan pasien
Batasan karakteristik
Kriteria Hasil : untuk

30
 :  Mendemonstrasik memaksimalkan
 Penurunan tekanan an batuk efektif ventilasi
inspirasi/ekspirasi dan suara nafas - Identifikasi pasien
 Penurunan yang bersih, tidak perlunya
pertukaran udara ada sianosis dan pemasangan alat
per menit dyspneu (mampu jalan nafas buatan
 Menggunakan otot mengeluarkan - Pasang mayo bila
pernafasan sputum, mampu perlu
tambahan bernafas dengan - Lakukan fisioterapi

 Nasal flaring mudah, tidak ada dada jika perlu

 Dyspnea pursed lips) - Keluarkan sekret

 Orthopnea  Menunjukkan dengan batuk atau

jalan nafas yang suction
 Perubahan
paten (klien tidak - Auskultasi suara
penyimpangan dada
merasa tercekik, nafas, catat adanya
 Nafas pendek
irama nafas, suara tambahan
 Assumption of 3-
frekuensi - Lakukan suction
point position
pernafasan dalam pada mayo
 Pernafasan pursed-
rentang normal, - Berikan
lip
tidak ada suara bronkodilator bila
 Tahap ekspirasi
nafas abnormal) perlu
berlangsung sangat
 Tanda Tanda vital - Berikan pelembab
lama
dalam rentang udara Kassa basah
 Peningkatan
normal (tekanan NaCl Lembab
diameter anterior-
darah, nadi, - Atur intake untuk
posterior
pernafasan) cairan
 Pernafasan rata-
mengoptimalkan
rata/minimal
keseimbangan.
 Bayi : < 25 atau >
- Monitor respirasi
60
dan status O2
 Usia 1-4 : < 20 atau

31
 > 30 Oxygen Therapy
 Usia 5-14 : < 14 - Bersihkan mulut,
atau > 25 hidung dan secret
 Usia > 14 : < 11 trakea
atau > 24 - Pertahankan jalan
 Kedalaman nafas yang paten
pernafasan - Atur peralatan

 Dewasa volume oksigenasi

tidalnya 500 ml - Monitor aliran

saat istirahat oksigen

 Bayi volume - Pertahankan posisi

tidalnya 6-8 ml/Kg pasien

 Timing rasio - Onservasi adanya

tanda tanda
 Penurunan
hipoventilasi
kapasitas vital
- Monitor adanya
kecemasan pasien
Faktor yang
terhadap oksigenasi
berhubungan :
 Hiperventilasi
Vital sign Monitoring
 Deformitas tulang
- Monitor TD, nadi,
 Kelainan bentuk
suhu, dan RR
dinding dada
- Catat adanya
 Penurunan
fluktuasi tekanan
energi/kelelahan
darah
 Perusakan/pelemah
- Monitor VS saat
an muskulo-skeletal
pasien berbaring,
 Obesitas
duduk, atau berdiri
 Posisi tubuh
- Auskultasi TD pada
 Kelelahan otot
kedua lengan dan
pernafasan
bandingkan

32
  Hipoventilasi - Monitor TD, nadi,
sindrom RR, sebelum,
 Nyeri selama, dan setelah
 Kecemasan aktivitas

 Disfungsi - Monitor kualitas dari

Neuromuskuler nadi

 Kerusakan - Monitor frekuensi

persepsi/kognitif dan irama

 Perlukaan pada pernapasan

jaringan syaraf - Monitor suara paru

tulang belakang - Monitor pola

pernapasan
 Imaturitas
abnormal
Neurologis
- Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

8. Ketidakseimbangan NOC NIC

nutrisi kurang dari Nutritional Status : Nutrition
kebutuhan tubuh food and Fluid Intake Management
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : - Kaji adanya alergi

33
tidak cukup untuk  Adanya makanan
keperluan metabolisme peningkatan berat - Kolaborasi dengan
tubuh. badan sesuai ahli gizi untuk
Batasan karakteristik: dengan tujuan menentukan jumlah
 Berat badan 20 %  Berat badan ideal kalori dan nutrisi
atau lebih di bawah sesuai dengan yang dibutuhkan
ideal tinggi badan pasien.
 Dilaporkan adanya  Mampu - Anjurkan pasien
intake makanan mengidentifikasi untuk meningkatkan
yang kurang dari kebutuhan nutrisi intake Fe
RDA (Recomended  Tidak ada tanda - Anjurkan pasien
Daily Allowance) tanda malnutrisi untuk meningkatkan
 Membran mukosa  Tidak terjadi protein dan vitamin
dan konjungtiva penurunan berat C
pucat badan yang berarti - Berikan substansi

 Kelemahan otot gula

yang digunakan - Yakinkan diet yang

untuk dimakan

menelan/mengunya mengandung tinggi

h serat untuk

 Luka, inflamasi mencegah konstipasi

pada rongga mulut - Berikan makanan

 Mudah merasa yang terpilih ( sudah

kenyang, sesaat dikonsultasikan

setelah mengunyah dengan ahli gizi)

makanan - Ajarkan pasien

bagaimana membuat
 Dilaporkan atau
catatan makanan
fakta adanya
harian.
kekurangan
- Monitor jumlah
makanan
nutrisi dan

34
 Dilaporkan adanya kandungan kalori
perubahan sensasi - Berikan informasi
rasa tentang kebutuhan
 Perasaan nutrisi
ketidakmampuan - Kaji kemampuan
untuk mengunyah pasien untuk
makanan mendapatkan nutrisi
 Miskonsepsi yang dibutuhkan

 Kehilangan BB
dengan makanan Nutrition Monitoring
cukup - BB pasien dalam

 Keengganan untuk batas normal

makan - Monitor adanya

 Kram pada penurunan berat

abdomen badan
- Monitor tipe dan
 Tonus otot jelek
jumlah aktivitas
 Nyeri abdominal
yang biasa dilakukan
dengan atau tanpa
- Monitor interaksi
patologi
anak atau orangtua
 Kurang berminat
selama makan
terhadap makanan
- Monitor lingkungan
 Pembuluh darah
selama makan
kapiler mulai rapuh
- Jadwalkan
 Diare dan atau
pengobatan dan
steatorrhea
tindakan tidak
 Kehilangan rambut
selama jam makan
yang cukup banyak
- Monitor kulit kering
(rontok)
dan perubahan
 Suara usus
pigmentasi
hiperaktif
- Monitor turgor kulit

35
  Kurangnya - Monitor kekeringan,
informasi, rambut kusam, dan
misinformasi mudah patah
Faktor-faktor yang - Monitor mual dan
berhubungan : muntah
 Ketidakmampuan - Monitor kadar
pemasukan atau albumin, total
mencerna makanan protein, Hb, dan
atau mengabsorpsi kadar Ht
zat-zat gizi - Monitor makanan
berhubungan kesukaan
dengan faktor - Monitor
biologis, psikologis pertumbuhan dan
atau ekonomi. perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nuntrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi keperawatan.

36
E. EVALUASI
Kriteria hasil /Skala
1. Mempertahankan kulit utuh
2. Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit
3. Mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi
jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu
pengisian kapiler
4. Tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output
5. Menunjukan BB stabil

37
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal
BedahBrunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-

2014. Jakarta: EGC. 2012.

Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier. 2008.

38
39
40