Journal Reading

Length of the second stage of labor and

preterm delivery risk in subsequent
pregnancy
Joanne N. Quinones, MD, MSCE; Daniel Gomez, MD; Matthew K.Hoffman, MD, MPH; Cande V.
Ananth, Phd, MPH; John C. Smulian, MD, MPH; Daniel W.Skupsi, MD; Karin M.Fuchs, MD; William
E. Scorza, MD for the Perinatal Research Consortium

Pembimbing:
Oleh:
Dr. dr. Rocky Wilar SpA (K)
Astrina Supandy dr. Johnny Rompis SpA (K)
Prof. Dr. dr John J.E. Wantania SpOG (K)

1
 Journal Reading

Lama Persalinan Kala II dan Risiko Persalinan

Preterm pada Kehamilan Selanjutnya

Joanne N. Quinones, MD, MSCE; Daniel Gomez, MD; Matthew

K.Hoffman, MD, MPH; Cande V. Ananth, Phd, MPH; John C. Smulian, MD,
MPH; Daniel W.Skupsi, MD; Karin M.Fuchs, MD; William E. Scorza, MD
for the Perinatal Research Consortium

Pembimbing:
Oleh:
Dr. dr. Rocky Wilar SpA (K)
Astrina Supandy dr. Johnny Rompis SpA (K)
Prof. Dr. dr John J.E. Wantania SpOG (K)

2
PENDAHULUAN
3
 Pendahuluan
Kelahiran yang terjadi pada usia
gestasi <37 minggu
Insidensi mencapai 11% di
Amerika Serikat
23% didahului persalinan
preterm pada kehamilan
sebelumnya
70-80% terjadi secara spontan
5-8% didahului persalinan aterm
pada kehamilan sebelumnya
Persalinan
preterm
4
 Pendahuluan
Persalinan preterm pada pasien dengan riwayat persalinan aterm
pada kehamilan sebelumnya menggambarkan fenomena yang
terjadi pada persalinan sebelumnya

• Persalinan
presipitatus Cedera serviks Pemendekan
• Kala II memanjang serviks, kehamilan
• Laserasi serviks gangguan insufisiensi preterm
• Persalinan integritas serviks serviks
pervaginam operatif

5
 Desain dan Populasi Studi
Desain Studi
Studi kohort retrospektif
Latar Studi
• Christiana Care Health System
Hospital di Newark, Delaware
• Januari 2005 hingga Januari
2015
Populasi Studi
Kriteria Inklusi: wanita yang melahirkan 2 kali
secara berurutan dengan masing-masing
kelahiran tunggal, aterm pada kehamilan
pertama (usia gestasi >37minggu)
-durasi kala II yang tercatat pada rekam medis
Kriteria Eksklusi: anomali fetus yang
diketahui dan/atau aneuploidi pada
salah satu kehamilan
6
 Pendahuluan

Tujuan studi
• Mengevaluasi apakah durasi dari persalinan kala II pada
kehamilan aterm pertama (primipara) berhubungan dengan
peningkatan risiko persalinan spontan tunggal pada
kehamilan kedua preterm (usia gestasi <37 minggu)

7
MATERI & METODE
8
 Keluaran utama adalah
Lama dari kala II pada
persalinan preterm spontan
kehamilan aterm pertama
pada kehamilan kedua

Durasi waktu yang terekam dari dilatasi servik

Usia gestasi pada saat persalinan 16-36
hingga kelahiran neonatus diekspresikan
minggu
dalam menit
 Data didapatkan dari data prospektif yang tercatat pada
saat persalinan yang dimasukkan kedalam rekam medis

9
 Uji
Analisis Statistik Nonparametrik
2 sample
median test
untuk variabel
numerik dengan
Uji X2 untuk distribusi tidak
variabel kategorik normal

Regresi Cox
Proportional
Uji T untuk variabel
numerik dengan
Hazard untuk
distribusi normal memperkirakan
hubungan kedua
variabel yang diuji

Hazard Ratio yang telah disesuaikan dengan 95%

confidence interval sebagai pengukur efek 10
 Analisis Statistik

Durasi dari persalinan kala II dibahas sebagai singkat (<30 menit), normal ( 30-
179menit), dan memanjang (>180menit)

Karakteristik sosiodemografis maternal dikehamilan pertama

♥ Usia maternal <20, 20-24, 25-29, 30-34,>35tahun
♥ Ras/ etnis (non-Hispanik Kaukasia, Non-Hispanik Amerika Afrika, Hispanik
♥ Merokok saat kehamilan, hipertensi kronik, dan tipe penyedia layanan pasien
(privat atay pelayanan)

11
HASIL
12
 67,276 total
Rekrutmen Subjek persalinan selama
2005-2015
Penelitian
• Dari 2005 hingga 2015, 7,408 persalinan
sekuensial terhadap
terdapat 6715 wanita yang pasien nulipara dengan
teridentifikasi durasi kala II yang
tercatat Eksklusi selanjutnya
• Karakteristik berdasarkan 565 preterm pada
lama kala II kehamilan pertama
– Singkat (<30 menit)  1749 83 gestasi multipel
(26%) 6,715 kehamilan
45 kematian fetus
– Normal (30-179 menit)  4551 yang termasuk
(67,8%)
– Memanjang (≥180 menit)  Gambar 1. Diagram alur terhadap populasi pasien
415 (6,2%)
13
Tabel 1. Karakteristik sosiodemografis maternal berdasarkan durasi kala II dalam kehamilan aterm pertama.

Karakteristik Durasi kala II pada kehamilan aterm pertama

maternal <30 menit 30-179 menit ≥180 menit Nilai P
Total kehamilan 1749 (26.0) 4551 (67.8) 415 (6.2)
Usia maternal, thn <.001
<20 441 (25.2) 629 (13.8) 32 (7.7)
20-24 567 (32.4) 1010 (22.2) 48 (11.6)
25-29 373 (21.3) 1422 (31.3) 134 (32.3)
30-34 298 ( 17.0) 1181 (26.0) 153 (36.9)
≥35 70 (4.0) 309 (6.8) 48 (11.6)
Ras/etnis <.001
Kaukasia 1006 (57.5) 3389 (74.5) 323 (77.8)
Afrika Amerika 497 (28.4) 626 (13.8) 31 (7.5)
Hispanik 82 (4.7) 145 (3.2) 12 (2.9)
Lain-lain 164 (9.4) 391 (8.6) 49 (11.8)
Maternal merokok 322 (18.4) 621 (13.7) 32 (7.7) <.001
14
Tabel 1. Karakteristik maternal berdasarkan durasi kala II dalam kehamilan aterm pertama.

Karakteristik maternal Durasi kala II pada kehamilan aterm pertama

<30 menit 30-179 menit ≥180 menit Nilai P
Pelayanan obstetrik <.001
Privat 1313 (75.1) 3907 (85.9) 350 (84.3)
Pelayanan residen 436 (24.9) 644 (14.2) 65 (15.7)
Komplikasi medis/obstetri
Hipertensi kronik 20 (1.1) 42 (0.9) 5 (1.2) .67
Preeklampsia 135 (7.7) 321 (7.1) 39 (9.4) .18
Diabetes mellitus 4 (0.2) 18 (0.4) 1 (0.2) .56
Diabetes gestational 56 (3.2) 198 (4.4) 21 (5.1) .07
Penggunaan tobacco 32 (7.7)
Induksi persalinan 643 (36.8) 1708 (37.5) 150 (36.1) .76
Anestesi epidural 1497 (85.6) 4308 (94.7) 407 (98.1) <.001
15
Tabel 1. Karakteristik maternal berdasarkan durasi kala II dalam kehamilan aterm pertama.
Durasi kala II pada kehamilan aterm pertama
Karakteristik maternal
<30 menit 30-179 menit ≥180 menit Nilai P
Cara persalinan <.001
Spontan pervaginam 1463 (83.7) 3452 (75.9) 120 (28.9)
Pervaginam dengan
240 (13.7) 834 (18.3) 90 (21.7)
bantuan vakum
Pervaginam dengan
22 (1.3) 69 (1.5) 9 (2.2)
bantuan forcep
Sectio caesarea 24 (1.4) 196 (4.3) 196 (47.2)
Usia gestasi dari
persalinan kedua, 38.7 (1.8) 38.8 (1.5) 39.5 (1.6) <.001
mean (SD)
16
Gambar 2. Persalinan kala II dan risiko persalinan preterm di masa
depan
Hazard rasio yang disesuaikan untuk persalinan preterm
spontan

Durasi persalinan kala II di kehamilan pertama (menit)

17
Tabel 2. Risiko persalinan preterm spontan di kehamilan kedua berhubungan dengan durasi
kala II di kehamilan aterm pertama
Kehamilan kedua
Kehamilan aterm pertama dan durasi
Kehamilan, n Persalinan preterm Adjusted HR (95% CI)
kala II
spontan, n(%)
Seluruh persalinan
<30 menit 1717 99 (5.8) 1.28 (0.99-1.67)
30-179 menit 4496 158 (3.5) 1.00 (referensi)
≥180 menit 408 22 (5.4) 1.81 (1.15-2.84)
Persalinan spontan pervaginam
<30 menit 1435 79 (5.5) 1.22 (0.90-1.64)
30-179 menit 3412 119 (3.5) 1.00 (referensi)
≥180 menit 117 5 (4.3) 1.52 (0.62 – 3.74)
Persalinan pervaginam dengan
bantuan vakum
<30 menit 236 17 (7.2) 1.63 (0.87-3.06)
30-179 menit 824 30 (3.6) 1.00 (referensi)
≥180 menit 89 3(3.4) -
18
Tabel 2. Risiko persalinan preterm spontan di kehamilan kedua berhubungan dengan durasi
kala II di kehamilan aterm pertama

Kehamilan kedua
Kehamilan aterm pertama dan
Kehamilan, n Persalinan preterm Adjusted HR (95% CI)
durasi kala II
spontan, n(%)
Persalinan pervaginam dengan
bantuan forcep
<30 menit 22 1 (4.6) -
30-179 menit 69 5 (7.4) 1.00 (referensi)
≥180 menit 9 0 (0.0) -
Persalinan sectio caesarea
<30 menit 24 2 (8.3) -
30-179 menit 192 4(2.1) 1.00 (referensi)
≥180 menit 193 14 (7.3) 3.38 (1.09-10.49)
Rasio hazard disesuaikan untuk usia maternal (dievaluasikan sebagai variabel kontinu dan kategorik),
usia, klinik atau pasien privat, ras/etnis, merokok, hipertensi kronik, dan anestesi epidural.
19
Tabel 3. Risiko persalinan preterm di kehamilan kedua berhubungan dengan durasi kala II di
kehamilan aterm pertama
Kehamilan kedua
Kehamilan aterm pertama dan durasi kala II Persalinan Adjusted HR (95%
Kehamilan, n
preterm, n(%) CI)
Seluruh persalinan
<30 menit 1749 131 (7.5) 1.31 (1.04-1.64)
30-179 menit 4551 213 (4.7) 1.00 (referensi)
≥180 menit 415 29 (7.0) 1.72 (1.16-2.55)
Persalinan spontan pervaginam
<30 menit 1463 107 (7.3) 1.27(0.98-1.63)
30-179 menit 3452 159 (4.6) 1.00 (referensi)
≥180 menit 120 8 (6.7) 1.75 (0.86-3.58)
Persalinan pervaginam dengan bantuan vakum
<30 menit 240 21 (8.8) 1.55 (0.89-2.72)
30-179 menit 834 40 (4.8) 1.00 (referensi)
≥180 menit 90 4 (4.4) -
20
Tabel 3. Risiko persalinan preterm di kehamilan kedua berhubungan dengan durasi kala II di
kehamilan aterm pertama

Kehamilan kedua
Kehamilan aterm pertama dan durasi kala II Persalinan Adjusted HR (95%
Kehamilan, n
preterm, n(%) CI)
Persalinan pervaginam dengan bantuan
forcep
<30 menit 22 1 (4.6) -
30-179 menit 68 5 (7.4) 1.00 (referensi)
≥180 menit 9 0 (0.0) -
Persalinan sectio caesarea
<30 menit 24 2 (8.3) -
30-179 menit 192 4(2.1) 1.00 (referensi)
≥180 menit 193 14 (7.3) 2.04 (0.87-4.80)
Rasio hazard disesuaikan untuk usia maternal (dievaluasikan sebagai variabel kontinu dan kategorik),
usia, klinik atau pasien privat, ras/etnis, merokok, hipertensi kronik, dan anestesi epidural.
21
DISKUSI
22
 Hasil Studi vs. Temuan Sebelumnya
Levine dkk Studi di Kanada

• Persalinan SC saat kala II • Risiko persalinan preterm (<37 minggu

meningkatkan risiko persalinan dan <32 minggu) meningkat pada
preterm spontan pada kehamilan persalinan SC pada kala II (RR 2.12;
selanjutnya dibandingkan dengan SC 95% CI, 1.43-1.73 dan RR 2.12; 95% CI,
saat kala I (13,5% vs. 2,3%) 1.67-2.68)
• Durasi dari kala II tidak tampak
memiliki korelasi yang kuat dengan
risiko preterm selanjutnya
• kala II ≥3 jam + SC  risiko meningkat
2x (adj OR 2.08; 95% CI, 0.32-13.78)

23
 Hasil Studi vs. Temuan Sebelumnya

Vyas dkk

• Sekitar 20% wanita dengan insufisiensi

servikal pernah mengalami kala II
memanjang di kehamilan sebelumnya
dibandingkan dengan 0 wanita pada
kelompok kontrol
• Kelompok kontrol ( wanita multipara
dengan kelahiran aterm berulang tanpa
riway insufisiensi servikal sebelumnya)
• Jumlah sampel kecil (49 wanita
multipara)
• Temuan studi  risiko untuk
persalinan preterm cenderung
lebih tinggi ketika kala II yang
terjadi sangat singkat
• Vyas dkk  terkait penyebab
genetic atau disfungsi struktur
serviks

24
 Kelebihan Studi

Jumlah sampel yang besar untuk mengevaluasi sebuah populasi

Kehamilan ditangani oleh penyedia layanan dalam 1 institusi

Menyertakan persalinan pada usia 16 minggu  insufisiensi serviks

Durasi persalinan dianalisis dalam 2 cara berbeda

25
 Keterbatasan Studi
Data berasal dari basis data administrative dibandingkan tujuan klinis

Durasi kala II berdasarkan rekam medis

Studi tidak dapat menemukan peningkatan risiko pada wanita dengan kala II
singkat

Studi satu pusat

Angka persalinan pervaginam operatif cukup tinggi  kurang dapat digeneralisasi

26
TELAAH KRITIS
27
P • Perempuan dengan riwayat dua kali persalinan tunggal di Christiana Care
Health, Pensylvania pada Januari 2005 sampai Januari 2015.

I • Durasi persalinan kala II memanjang pada kehamilan pertama

C • Durasi kala II normal pada kehamilan pertama

• Risiko terjadinya persalinan preterm spontan pada kehamilan kedua meningkat

pada wanita yang mengalami kala II ≥180 menit dibandingkan pada wanita dengan

O persalinan kala II yang normal (30-179 menit) pada kehamilan pertama (HR, 1.81;
CI 95%, 1.15-2.84)
• Risiko persalinan preterm secara keseluruhan lebih tinggi pada kelompok kala II
memanjang (HR 1.72; 95% CI1.16-2.55) 28
• 1. Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas dan taat
asas, misalnya saat diagnosis ditegakkan? Ya
• 2. Apakah follow up dilakukan secara memadai? Ya
• 3. Apakah outcome dinilai dengan kriteria objektif bila
mungkin tersamar? Ya VALID
• 4. Apakah diindentifikasikan kelompok dengan prognosis yang
berbeda? Ya
• 5. 1, Apakah hasil sudah divalidasi pada kelompok subyek
yang lain? Ya

29
1. Berapa besar kemungkinan terjadinya outcome
dari waktu kewaktu?
2. Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome
yang diteliti?

30
Risiko terjadinya persalinan preterm spontan, masing-masing
sebanyak 5.4% (n=22) pada wanita dengan persalinan kala II
memanjang (≥180 menit), dan 3.5% (n=158) pada wanita dengan
persalinan kala II yang normal (30-179 menit), (HR, 1.81; CI 95%,
1.15-2.84). Risikonya meningkat pada persalinan sectio caesarea
(HR, 3.38; 95% CI, 1.09-10.49). Risiko persalinan preterm secara
keseluruhan lebih tinggi pada kelompok kala II memanjang (HR
1.72; 95% CI1.16-2.55)

31
Hasil studi dapat dikatakan cukup precise yang dinilai dari
interval kepercayaan yang ditampilkan. Kala II memanjang
meningkatkan risiko persalinan preterm spontan hingga
1,81 dengan 95% CI 1.15-2.84, sementara risikonya 1,72
kali lebih tinggi untuk persalinan preterm dengan 95% CI
1.16-2.55

IMPORTANT AND PRECISE

32
• 1. Apakah pasien kita mirip dengan subyek penelitian? Ya
• 2. Apakah simpulan kita terhadap hasil studi bermanfaat
APPLICABLE
bila disampaikan kepada pasien? Ya

33
34