Morning Report

10 oktober 2019

ANAMNESIS (Heteroanamnesa dan autoanamnesa)

Identitas
• Nama : Ny.D
• Jenis kelamin : Perempuan
• Status Perkawinan : Sudah menikah
• Usia : 52 Tahun
• Alamat : Putu gede timur 4 no. 35
• Agama : Islam
• Pekerjaan : PRT
• Tanggal MRS : 05 oktober 2019
(Heteroanamnesa dan autoanamnesa)
Keluhan Utama
Bengkak seluruh tubuh
Keluhan Tambahan
Mual (+), Nafsu makan menurun (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSAL dr Ramelan
Surabaya pukul 11.30 WIB dengan keluhan
bengkak seluruh tubuh sejak 5 hari yang lalu,
sabtu (5 Oktober 2019).
• Bengkak terutama terdapat pada wajah, kedua
tangan dan kedua kaki. Bengkak dirasakan
terutama saat pagi hari.
• Pasien juga merasakan mual sejak 2 hari yll.
Mual tidak disertai muntah. Nafsu makan
pasien menurun sejak adanya gejala mual.
• Pasien mengeluhkan adanya gatal-gatal pada
seluruh tubuh sejak 1 tahun yang lalu, untuk
meringankan gejala pasien menggunakan sisir
untuk menggaruk.
• Pasien memiliki riwayat DM sejak 15 th yll. Awalnya
pasien merasa lemas kemudian pasien memeriksakan
diri ke puskesmas, lalu dicek gula darah dan di
diagnosa DM, saat itu pasien memiliki keluhan kencing
banyak pada malam hari, sering merasa haus, merasa
BB turun selama 6 bulan dari 66kg menjadi 50kg.
• Pasien mengaku sering minum manis.
• Pasien kemudian diberi obat yang diminum sebelum
makan dan diberikan injeksi insulin.
• Pasien terkadang lupa makan setelah minum obat,
sehingga beberapa kali gula darah px turun sampai 70.
sejak saat itu px tidak teratur minum obat karena takut
gula darah drop.
• Kemudian 1 th yll px didiagnosa terdapat komplikasi
pada ginjal. Sejak adanya komplikasi pada ginjal TD px
tinggi. Terakhir diperiksa TD sistole 170
Riwayat Penyakit Dahulu

• DM (+)
• HT (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

• HT (-)
• DM (+) ibu pasien
Riwayat konsumsi obat
• Insulin Lantus (0-0-10)
• Insulin Novorapid (3x6 unit)
• Amlodipine
• Candesartan
• Furosemide (3x2tab)
Riwayat Alergi
• Makanan (-)
• Obat (-)
Riwayat Kebiasaan
• Pasien suka minum dingin dan manis terutama es teh
manis.
• suka makan banyak dan tidak teratur
PemeriksaanPEMERIKSAAN
Fisik FISIK
IGD 22 Agustus 2019 pukul 21.05
– Gcs : 456
– KU : Bengkak seluruh tubuh
– BB :-
– TB :-
– BMI :-
Tanda Vital
• TD : 140/70 mmHg
• Nadi : 87x/menit,reguler
• RR : 20x/menit, reguler
• Suhu : 36,7 oC axilla
• SpO2 : 98% spontan
 Kepala/Leher
• A/I/C/D : -/-/-/-
• Trachea letak tengah
• Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar
thyroid
 Thorax
• Pulmo :
•I : Bentuk normochest
Gerak dada simetris
Retraksi,penggunaan otot nafas tambahan (-)

• P : Gerak dada simetris

• Fremitus raba normal

• P : sonor ---/---

• A : ves/ves, Rh -/-, wh -/-

• Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tampak ICS5
Midclavicular line sinistra
• Palpasi : Ictus kuat angkat
• Perkusi : Ictus cordis melebar sampai ICS 5
linea axillaris anterior
• Auskultasi : s1,s2 tunggal, galop (-),
mumur (-)
 Abdomen
• I : Dbn (dbn)
• A : Bising usus (+)
• P : nyeri tekan (-)
• P :
Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

 Ekstremitas

• Akral hangat + +
+ +

• Pitting Oedema - -
- -
Subyektif Obyektif
KU : bengkak seluruh tubuh KU : nyeri dada
TD : 140/70 mmhg
• Pasien datang ke IGD RSAL dr Ramelan Surabaya
pukul 11.30 WIB dengan keluhan bengkak seluruh PR : 87x/mnt
tubuh sejak 5 hari yang lalu, sabtu (5 Oktober 2019). RR : 20X/mnt
• Bengkak terutama terdapat pada wajah, kedua
tangan dan kedua kaki. Bengkak dirasakan terutama T : 36,7 C
saat pagi hari. K/L : A/I/C/D -/-/-/-
• Pasien juga merasakan mual sejak 2 hari yll. Mual
tidak disertai muntah. Nafsu makan pasien menurun TH : ves/ves cor : s1 s2 tunggal
sejak adanya gejala mual. ABD : BU (+)
• Pasien mengeluhkan adanya gatal-gatal pada
seluruh tubuh sejak 1 tahun yang lalu, untuk EKS : akral hangat
meringankan gejala pasien menggunakan sisir untuk
menggaruk.
• Pasien memiliki riwayat DM sejak 15 th yll. Awalnya
pasien merasa lemas kemudian pasien
memeriksakan diri ke puskesmas, lalu dicek gula
darah dan di diagnosa DM, saat itu pasien memiliki
keluhan kencing banyak pada malam hari, sering
merasa haus, merasa BB turun selama 6 bulan dari
66kg menjadi 50kg.
• Pasien mengaku sering minum manis.
• Pasien kemudian diberi obat yang diminum sebelum
makan dan diberikan injeksi insulin.
• Pasien terkadang lupa makan setelah minum obat,
sehingga beberapa kali gula darah px turun sampai
70. sejak saat itu px tidak teratur minum obat karena
takut gula darah drop.
• Kemudian 1 th yll px didiagnosa terdapat komplikasi
pada ginjal. Sejak adanya komplikasi pada ginjal TD
px tinggi. Terakhir diperiksa TD sistole 170
 Permanent
Temporary Problem List
Problem List
Assesment Planning
DM tipe II dengan Pdx : cek GDP, GD2JPP,
Bengkak sindroma nefrotik HbA1c, Urin Makroskopis
seluruh tubuh (Proteinuri, Glukosuri)
(+)
Mual (+)
keluhan
Bengkak seluruh tubuh (+)
kencing
Mual (+) banyak pada
keluhan kencing banyak pada malam hari (+)
malam hari (+) sering merasa
sering merasa haus (+) haus (+)
BB turun (+) BB turun (+)
Assesment Planning Planning Terapi Planning Planning Edukasi
Diagnosa Monitoring

DM tipe II + • cek GDP -Inusil Novorapid • Memberikan informasi

sindroma • GD2JPP
3x6unit • Tanda mengenai DM yang tidak bisa
• HbA1c,
nefrotik • Urin vital
Makroskopis • GDP
sembuh tapi bisa dikontrol
(Proteinuri,
• GD2JPP • Memberikan informasi pola
Glukosuri)
• Serum hidup sehat(exercise,diet)
Kreatinin

• Jaga pola makan kurangi dan

Planning hindari garam dan manis
Terima Kasih