Diabetes dalam Kehamilan

Sitha Mahendrata - STA

 Gangguan metabolik yang disebabkan oleh:
 Defisiensi insulin (relatif maupun absolut)  Sekresi
Diabetes insulin yang tidak adekuat (disfungsi sel β)
Mellitus  Resistensi jaringan perifer (penurunan sensitifitas)
terhadap kerja insulin  Penurunan sensitivitas otot
skeletal dan hepar terhadap insulin (resistensi insulin)
  KEHAMILAN merupakan keadaan dimana terjadi proses
inflamasi kronik yang ringan
 Berkaitan dengan peningkatan level CRP dan IL-6 yang
bersirkulasi. Kedua faktor tersebut menigkatkan resistensi
terhadap insulin  Defek pada sekresi dan kerja insulin 
HIPERGLIKEMIA
 Perubahan pada Metabolisme Lipid:
Patofisiologi  Penurunan kolesterol HDL  Terutama pada Diabetes tipe I
 Malformasi kongenital dikarenakan terjadinya stress
oksidatif
 Dalam kondisi tersebut LDL berfungsi sebagai antioksidan
plasma
 Terjadi peningkatan FFA (Free Fatty Acid)  fetal over-growth
 Insulin menghambat terjadinya lipolisis dan penurunan kadar
FFA
  Tipe – I (IDDM)  Usia muda (Juvenile)  Adanya
predisposisi genetik dengan adanya autoantibodi 
Insulinopenia absolut
Tipe Diabetes  Tipe – II (NIDDM)  Late onset, overweight, resistensi
insulin (hyperinsulinemia), kadang-kadang didapatkan
Mellitus pula predisposisi genetik
 Gestational Diabetes Mellitus (GDM)
 Lainnya: Genetik, drug induced, MODY
  Sekitar 1-14% kehamilan mengalami komplikasi
dengan Diabetes Mellitus.
 90% diantaranya merupakan Diabetes Mellitus
Gestasional
Insidensi  Hampir 50% dari wanita dengan Diabetes Mellitus
Gestasional akan mengalami Diabetes Tipe II dalam 5-
20 tahun ke depan karena telah mengalami gangguan
fungsi sel β tetapi masih belum terdeteksi. Pada
dasarnya merupakan potensial DM Tipe II.
  Selama kehamilan  Ambang batas kerja renal berkurang
karena adanya efek peningkatan GFR dan terganggunya
reabsorpsi glukosa pada tubulus.
 Terutama terjadi pada trimester II
 Tidak diperlukan penanganan khusus pada keadaan ini
karena akan menghilang saat persalinan.
Glikosuria  Apabila glikosuria puasa terjadi  Tidak normal
dalam  Glucose Tolerance Test dilakukan pada keadaan:
 Terdapatnya glikosuria sebelum UK 20 minggu pada 1x
Kehamilan pemeriksaan dan pada > 2x pemeriksaan setelah UK 20 minggu
 Glikosuria akan terjadi pada UK kapanpun selama kehamilan
pada wanita dengan keluarga memiliki riwayat DM, atau
sebelumnya riwayat melairkan bayi > 4 kg
 GDP > 95 mg/100 mL atau Glukosa 2 jam pp > 120 mg/100 mL
 Jika GDP > 126 mg/dL  Ulangi kembali pemeriksaan  Tidak
perlu lagi GTT  Pasien tegak diagnosis DM!!
Diabetes Mellitus
Gestasional (GDM)
  Intoleransi karbohidrat dengan tingkat keparahan yang
bervariasi, yang diketahui pada kehamilan sekarang.
Overview  Biasanya muncul pada trimester 2 atau 3
 Definisi tersebut digunakan terlepas apakah kondisi
tersebut akan tetap ada setelah melahirkan atau tidak.
  Memiliki riwayat keluarga (orang tua atau saudara
sekandung, termasuk kakek, nenek, paman dan bibi) yang
menggalami DM
 Memiliki riwayat melahirkan bayi > 4 kg
 Memiliki riwayat KJDR dengan hasil otopsi hiperplasia
Potensial pulau-pulau pankreas
 Kematian perinatal sebelumnya yang tidak dapat dijelaskan
GDM  Polihidramnion
 Megalami candidiasis vaginalis dalam kehamilan
 Glukosuria persisten
 Usia > 30 th
 Obesitas
  Meningkatnya kematian perinatal  Berkaitan dengan
Hiperglikemia
 Peningkatan insiden makrosomia  Trauma persalinan
 Polihidramnion
Komplikasi
 Rekurensi GDM pada kehamilan selanjutnya
 Anomali janin tidak terjadi peningkatan karena tidak
adanya gangguan metabolic selama periode
organogenesis
  Diet 2000-2500 kkal/hari untuk pasien dengan BB normal, dan
restriksi 1200-1800 kkal/hari untuk wanita overweight. Dengan
karbohidrat total 40-50% dari total kalori dengan jenis karbohidrat
kompleks
 Wanita dengan DM terkontrol akan mengurangi resiko komplikasi
seperti:
 KJDR
 Makrosomia  Distosia bahu
 PEB
Tatalaksana  SC
 Supervisi saat ANC:
 Pengecekan berkala kadar glukosa plasma < 90 mg%
 Mempertahankan level glukosa plasma antara 105 mg/dL dan 110 mg/dL
 Human insulin diberikan apabila GDP > 90 mg/dL dan Glukosa 2 jam PP
> 120 mg/dL. Hampir25% wanita dengan GDM memerlukan terapi
 Olahraga dianjurkan dan aman bagi kehamilan, serta dapat
mengurangi kebutuhan akan terapi insulin.
  Wanita dengan kadar glikemik terkontrol dan tidak
memerlukan insulin  Dapat menunggu terjadinya
Manajemen inpartu spontan
Obstetrik  Persalinan elektif dipertimbangkan pada pasien
dengan terapi insulin atau bayi makrosomia pada UK
38 minggu
Terdiagnosis
Diabetes Mellitus
  Gejala: Poliuria, polidipsi,
penurunan BB
 GDS > 200 mg/dL, GDP > 126
mg/dL, Glukosa 2 jam pp >
200 mg/dL, HbA1C ≥6.5%
Overview  Kondisi dapat sebelumnya
memang sudah ada, atau
baru terdeteksi pertama kali
pada saat kehamilan
  Luaran fetal dan maternal tergantung dari tingkat berat ringannya
penyakit
 Klasifikasi Priscilla White’s classification digunakan untuk menilai
luaran perinatal dan merencanakan tatalaksana obstetrik.
 Vaskulopati penting di dalam memprediksi luaran. Pasien dengan
control glikemik yang buruk dan menggalami vaskulopati memiliki
peningkatan resiko KJDR, IUGR, PE, dan ketoasidosis.

Klasifikasi
Efek Kehamilan
terhadap Diabetes
  Lebih sulit melakukan stabilisasi glukosa darah selama kehamilan,
dikarenakan adanya perubahan metabolisme karbohidrat dan
terganggunya kerja insulin.
 Antagonisme insulin disebabkan adanya efek kombinasi HPL (human
placental lactogen), , estrogen, progesteron, kortisol bebas, dan
degradasi insulin oleh plasenta.
Efek  Kebutuhan insulin selama kehamilan meningkat seiring
bertambahnya UK.
Kehamilan  Konsep “accelerated starvation”  aktivasi lipolisis yang cepat
terhadap dengan periode puasa yang pendek
 Ketoasidosis  Diperberat selama periode hyperemesis pada awal
Diabetes kehamilan, infeksi, maupun puasa, atau secara iatrogenik oleh obat β-
simpatomimetik dan penggunaan kortikosteroid pada tatalaksana
persalinan preterm.
 Kebutuhan insulin menurun signifikan pada masa puerperium
 Perubahan vaskular, terutama retinopati, nefropati, CAD, dan
neuropati dapat memburuk selama masa kehamilan.
Efek Diabetes
terhadap Kehamilan
Efek Diabetes  Aborsi

terhadap  Persalinan preterm – Karena infeksi atau polihidramnion

 Infeksi – ISK, vulvovaginitis
Kehamilan
 Preeklampsia
 Polihidramnion – Bayi besar, plasenta yang besar, fetal
MATERNAL – hiperglikemia menyebabkan poliuria, meningkatnya konsentrasi
glukosa pada cairan amnion meningkatkan osmosis
Selama  Maternal distress – Karena fetus yang besar dan kondisi
Kehamilan (1) polihidramnion
  Retinopati Diabetik (Class R)
 Proliferatif retinopati dengan neovaskulariasi dan mikroaneurisma 
Ruptur pembuluh darah  Hemoragik, jaringan parut, ablasio retina,
kebutaan.
Efek Diabetes  Berat ringannya patologi retina tergantung pada onset, durasi penyakit,
tingkat naiknya HbA1C, dan hubungannya dengan tekanan darah tinggi.
Terapi  Laser fotokoagulasi
terhadap  Nefropati Diabetik (Class F)
Kehamilan  Apabila klirens kreatinin berkurang, atau terdapat proteinuria yang
persisten pada 20 minggu pertama kehamilan.
 Faktor prediktif terhadap luaran perinatal (BBLR, preterm, preeklampsia)
adalah:
 Proteinuria > 3 gr/24 jam
MATERNAL –  Serum Kreatinin > 1.5 mg/dL
 Pada wanita dengan PEB tekanan darah dikontrol untuk mencegah
Selama terjadinya gagal ginjal yang disebabkan oleh menurunnya GFR dan klirens
kreatinin.
Kehamilan (2)  Coronary artery disease (Class H)
 High risk untuk terjadinya ischemic heart disease terutama apabila
penyakit sudah berlangsung lama.
 Ketoasidosis
Efek Diabetes  Selama Intrapartum:
terhadap  Prolongasi persalinan karena bayi besar
Kehamilan  Distosia bahu
 Trauma perineal
 HPP
MATERNAL –  Meningkatnya SC
Selama  Nifas:
Intrapartum &  Sepsis
 Gangguan Menyusui
Nifas
  Fetal makrosomia (40–50%)
 Disebabkan oleh kondisi Hiperglikemia Maternal 
Hipertrofi dan hiperplasia pulau Langerhans pada
pankreas janin  Meningkatnya sekresi insulin janin 
Efek Diabetes Stimulasi penggunaan karbohidrat dan akumulasi lemak.
 Pertumbuhan janin dan adiposa dipengaruhi oleh Insulin
terhadap like growth factors (IGF-I and II)
Kehamilan  Dengan kontrol yang baik, insidens macrosomia dapat
dikurangi.
 Meningkatnya FFA  peningkatan transfer ke janin 
FETAL (1) Akselerasi trigliserida dalam mensintesis adiposa
 Malformasi kongenital (6-10%)
 Berkaitan dengan tingkat keparahan diabetes saat
periode organogenesis di trimester I
  Deteksi dini anomali janin:
 HbA1c sebelum UK 14 minggu mencerminkan kualitas
Efek Diabetes apakah diabetes terkontrol atau tidak selama 3 bulan
terakhir.
terhadap  Resiko malformasi janin meningkat pada kadar Hb A1c
Kehamilan yang tinggi.
 Pengukuran serum maternal D-fetoprotein pada UK 16
minggu dan fetal echocardiography saat UK 20-22
FETAL (2) minggu untuk mendeteksi malformasi struktural pada
jantung.
 Pemeriksaan USG secara komprehensif.
  Trauma persalinan (plexus brachialis) berkaitan dengan distosia bahu
dan bayi makrosomia
 IUGR – Berkaitan dengan dengan vaskulopati maternal
 IUFD – Berkaitan dengan hipoksia dan asidemia laktat. Lebih banyak
Efek Diabetes terjadi pada pasien dengan kontrol glikemik yang buruk, vaskulopati, PE,
ketoasidosis, dan makrosomia janin.
terhadap  Kondisi hiperglikemia dan hyperinsulinemia janin meningkatkan
Kehamilan kebutuhan O2.
 Hb terglikosilasi membawa molekul O2 dengan jumlah lebih sedikit. Selain itu
terjadi polisitemia fetal dan hiperviskositas

 Komplikasi neonatal:
FETAL (3)  Hipoglikemia (< 35 mg/dL) karena hiperinsulinemia, sering terjadi pada bayi
makrosomia
 Respiratory distress syndrome – Karena insulin janin yang berlebih –
menghambat kerja kortisol (pematangan paru janin). Resiko RDS dapat
diturunkan dengan control glukosa yang baik. Persalinan dilakukan setelah UK
38 minggu.
  Hiperbilirubinemia – Berkaitan dengan peningkatam produksi sel darah
merah (polisitemia)
Efek Diabetes  Polisitemia

terhadap  Hipokalemia
 Hipomagnesia
Kehamilan
 Kardiomiopati dapat terjadi pada diabetes yang tidak terkontrol
 Efek jangka panjang:
FETAL (4)  Obesitas masa kanak-kanak
 Efek neurofisiologi
 Diabetes
Tatalaksana
  Tujuan: Kontrol ketat diabetes sebelum terjadinya
Konseling kelahiran.
Prenatal (1)  Suplemetasi Folic Acid
 HbA1C diukur untuk dapat merencanakan operasi
  Supervisi saat ANC dilakukan setiap bulan
 Kontrol tiap bulan, selanjutnya setiap 2 minggu
 MRS untuk stabilisasi dan perbaikan KU
 Evaluasi USG setiap bulan untuk mengetahui
Konseling malformasi kongenital, fetal makrosomia
Antenatal (2)  Penilaian kesejahteraan janin ditegakkan sejak 28
minggu
 BPP dan NST dilakukan setiap minggu
 Doppler umbilical artery velocimetry dikerjakan pada
kasus dengan vaskulopati
  When diabetes is first detected during pregnancy and cannot be controlled by diet alone, it
 should be treated with insulin. A postprandial (2 hours) plasma glucose level of more than 140
mg% even on diet
 control is an indication of insulin therapy. There is frequent change in insulin need during
pregnancy and changes
 in the dosage are made in small increments at a time
 Glycemic goals should be around 90 mg/dLbefore meals and
Konseling  not to exceed 120 mg/dL, 2 hours after meals. During the stabilization process of the insulin
dose, frequent blood
Antenatal (3)  sugar estimation especially at night (2 am–6 am) may be necessary using glucose meter
 However, as pregnancy advances, “a double mixed
 regime” may be employed. The patient should receive three to four daily injections of a regular
(human act rapid)
 and an intermediate acting insulin (isophane), the latter is to be given before dinner.
 The aim is to maintain the blood
 sugar level as near to normal as possible without causing troublesome hypoglycemia.
  Tujuan:
 Stabilization of diabetes
 Minimizes the incidence of preeclampsia, polyhydramnios
 and preterm labor
 To select out the appropriate time and method of delivery.

Konseling  Cesarean section: The indications are—(1) Fetal macrosomia (>4 kg) (2) Diabetes with complications
 or difficult to control (3) Fetal compromise as observed in antepartum fetal monitoring (4) Elderly

Pada Saat  primigravidae (5) Multigravidae with a bad obstetric history (6) Obstetric complications like preeclampsia,
 polyhydramnios, malpresentation. As such 50% of diabetic mothers are delivered by cesarean section.

MRS (4)  To control blood glucose: (1) One liter of 5% dextrosedrip is started with 10 units of soluble insulin (2) A general
 guideline for insulin infusion rate is, 1 unit per hour for blood glucose of 100–140 mg/dL, 2 units per hour for blood
 glucose of 141–180 mg/dLand 3 units per hour for blood glucose of 181–220 mg/dLis followed. Use of motorized
 syringe pump for insulin infusion is convenient (3) Hourly estimation of blood glucose levels is done with glucose
 meter and the insulin dose is adjusted accordingly. The blood glucose level should be maintained between 80 and
 100 mg per 100 mL.
  PLACE OF AWAITINGSPONTANEOUS ONSET OF LABOR AT
TERM:
 The following are the conditions where the pregnancy may be
continued awaiting spontaneous onset of labor and vaginal
delivery.
Konseling
 (1) Young primigravidae or multiparae with good obstetric history
Pada Saat (2) Diabetes well controlled either by diet or insulin and without
any obstetrical complication. However, in the absence of gadgets
MRS (5) for assessment of fetal well-being, it is risky to continue the
pregnancy in such cases up to the EDD. In any case,the pregnancy
should not be allowed to overrun the expected date.
 The cord should be clamped immediately after delivery to avoid
hypervolemia
  Placenta is large, the cord is thick and there is increased incidence of a
 single umbilical artery. Microscopically, villi show edema and excessive syncytial knots,
numerous cytotrophoblasts
 and thickened basement membrane. The term placentosis is given to such features.
 Diabetic ketoacidosis:Pathology is insulin resistance olipolysis oenhanced ketogenesis ofall in
plasma HCO3–
Examination  and pH (< 7.30). It may be precipitated with the use of E-mimetic agents (Isoxsuprine) and
corticosteroids.

of the  Managementis done in an acute care unit where both neonatal care is also available.
Parameters to assess are:

placenta and  Degree of acidosis, alterations in the level of arterial blood gas, blood glucose, ketones and
electrolytes.

cord  •IV insulin o0.1–0.2 units/kg (loading dose) o0.1 U/kg/hr. (to adjust with frequent capillary
glucose
 estimation) oto keep plasma glucose levels between 100 and 150 mg/dL
 •Fluids—NaCl total: 4-6L in !rst 12 hours. 5% dextrose with 0.45% NaCl at 150 mL/hr.
 •IV Potassium:if reduced—infusion 15-20 mEq/hr until serum K+ > 3.3 but <5.3 mEq/L
 •Bicarbonate: if PH < 7.0: NaHCO3 (50 mmol) in 200 mL water over 1 hr →repeat serum
NaHCO3 levels.
  Ant ibiot ics should be given prophylact ically t o minimize infect ion. Insulin requirement
 falls dramatically following delivery. She is to revert to the insulin regime as was prior to
pregnancy. A fresh
 blood glucose level after 24 hours will help to adjust the dose of insulin. Breastfeeding is
encouraged. Women
 who breast feed should have additional 500 Kcal daily in diet. In lactating women insulin dose is
lower.
 CARE OF THE BABY:A neonatologist should be present at the time of delivery. The baby should
 preferably be kept in an intensive neonatal care unit and to remain vigilant for at least 48
hours, to detect

Masa Nifas (1)  and to treat effectively any complication likely to arise.
 „Asphyxia is anticipated and be treated e$ectively (see p. 544).
 „To look for any congenital malformation.
 „All babies should have blood glucose to be checked within 2 hours of birth to avoid problems
of
 hypoglycemia (blood glucose < 35 mg/dL).
 „All babies should receive 1 mg vitamin K intramuscularly.
 „Early breastfeeding within half to 1 hour is advocated and to be repeated at three to four
hourly
 intervals thereafter to minimize hypoglycemia and hyperbilirubinemia.
  CONTRACEPTION: Barrier method of contraceptivesis ideal for
spacing of births. Low dose
 combined oral pillscontaining third generation progestins, are
effective and have got minimal effect
 on carbohydrate metabolism. Main worry is their effect on
Masa Nifas (2) vascular disease (thromboembolism and
 myocardial infarction). Progestin only pillmay be an alternative
(see p. 627). Long acting progestins
 are not used as a first line method. The IUCD may be used once
diabetes is well controlled. Permanent
 sterilizationis considered when family is completed.