LAPORAN PAGI

BAGIAN ILMU BEDAH

24 / 10 / 2019
Amadea Rigenastiti (42180283)
 IDENTITAS PASIEN
◦ Nama : Nn. AD
◦ Tanggal Lahir : 11 Maret 2000
◦ Umur : 19 tahun
◦ Alamat : Yogyakarta
◦ Pekerjaan : Mahasiswa
◦ Status Pernikahan : Belum menikah
◦ Tanggal Masuk IGD : 25 Oktober 2019
 SURVEY PRIMER
◦A : Bebas
◦B : Spontan Adekuat, RR 20x/menit
◦C : Nadi kuat angkat 88 x/menit, TD 100/60 mmHg
◦D : Alert, KU Sedang, Compos Mentis, GCS E4 V5 M6
◦E : Terdapat sedikit pembengkakan pada kaki kiri
◦ Masuk dalam kategori 4 (Non urgent)
 Anamnesis
 Dilakukan di IGD
 Keluhan Utama :
Nyeri tungkai kaki Kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri tungkai bawah kaki kiri dan terdapat pembengkakan pada
tungkai bawah kaki kiri. Pasien datang pukul 18.47 ke IGD RSB
karena kemarin tertindas ban mobil pada saat turun dari mobil.
Luka (-).
 Anamnesis
 Riwayat Penyakit Dahulu :
-
 Riwayat Penyakit Keluarga :
-
 Riwayat Pemberian Obat/Alergi :
-
 Lifestyle
 Pasien sehari-harinya kuliah, pasien tidak merokok,
tidak sedang mengonsumsi obat-obatan. Pola makan
rutin 3 kali/hari, air putih cukup.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Skala Nyeri :5
Tanda Vital
◦ Tekanan darah : 100/60 mmHg
◦ Nadi : 88 kali/menit
◦ Napas : 20 kali/menit
◦ Suhu : 36,1 °C
◦ SpO2 : 99 %
 Status Lokalis
◦ Kepala : DBN
◦ Mata : DBN
◦ Leher : DBN
◦ Thorax : DBN
◦ Abdomen : DBN
◦ Ekstremitas :
⁃ Tampak sedikit pembengkakan pada tungkai bawah kaki kiri, nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada kemerahan,
kaki kiri sulit digerakkan, nyeri tekan, akral hangat, CRT <2 detik
◦ Genitalia : Tidak dilakukan
Rontgen
 DIAGNOSIS KERJA

◦Fraktur os. Fibula Sinistra 1/3 distal

 Plan For Therapy

Tatalaksana IGD RS. Bethesda Yogyakarta

◦ Gips
◦ Na Diclofenac 3 x 50 mg