Identitas

• Nama : M Mujib
• Usia : 52 thn
KU
• Nyeri ulu hati sejak 2 minggu SMRS
RPS
• Nyeri sejak 6 bulan yll yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul memberat setelah makan. Awalnya
menghilang dengan obat namun dalam beberapa hari terakhir tidak
hilang dengan obat. Nyeri tidak menjalara, keluhan disertai mual dan
muntah kurang lebih 2 kali dalam 1 hari, kadang berwarna kehijauan.
Demam hilang timbul, lemas dan penurunan napsu makan. Pasien
mengeluhkan mata kuning, pucat, BAB Hijau, BAK seperti teh dengan
gatal gatal diseluruh tubuh.
RPD
• Pasien memiliki riwayat operasi kandung empedu pada tahun 2012 di
RS pondok indah
• Riwayat DM, HT disangkal
RPK
• Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga
RSosial
• Pasien bekerja sebagai wiraswasta riwayat merokok dan penggunaan
obat terlarang disangkal
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Kepala : normocepal, deformitas (-)
• Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
• THT : tidak terdapat kelainan
• Leher : pembesarann KGB (-), trakea ditengah, pembesaran tiroid
(-)
• Toraks : simetris saat statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-),
pembesaran kgb (-)
Pemeriksaan Fisik
Paru
• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamiss
• Palpasi : Vokal fremitus simetris,
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis terabaa di ICS V LMCS
• Perkusi : Batas jantung tidak melebar
• Auskultasi : S1, S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi : datar, damn countour (+), tampak scar post op
• Auskultasi : Bising usus + normal
• Palpasi : Organomegali (-), nyeri tekan epigastrium (+)
• Perkusi : Timpani (+)

Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

Pemeriksaan Laboratorium
Parameter 04/12/2017 Nilai rujukan Satuan
Bilirubin total 16,30 0,10-1,00 mg/dl
Bilirubin direk 13,00 <0,20 mg/dl
Hb 9,8 11,7-15,5 g/dL
Bilirubin indirek 3,30 <0,60 mg/dl
Ht 31 33-45 %

Trombosit 348 150-440 ribu/uL

OT 25 0-34 uI
Leukosit 10,8 5.0-10.0 ribu/uL PT 21 0-40 uI

Eritrosit 3,41 4.40-5.90 juta/uL

VER 90,0 80.0-100.0 fl

HER 28,7 26.0-34.0 pg
KHER 31,9 32.0-36.0 gr/dl
RDW 14,5 11.5-14.5 %
MRI Abdomen Atas + MRCP
• Bilier intra hepatik kiri agak prominent dan gambaran pelebaran bilier
ekstra hepatik dan CBD ec Choledocholithiasis
• Hidronefrosis dan hidroureter proksimal ec Ureterolithiasis kiri
• KE tidak dapat dinilai (post cholesistektomi)
Rencana tatalaksana
• Diet MC 6x 50 cc
• NGT Klem 24 jam
• Aminofluid kaEn Mg 3/24 jam
• Cefoperazone 2x1 gr
• Esome 2x4gr
• Sanmol 3x1gr
• Tranex 3x50 mg
• Vit c 1x1 gr