LAPORAN JAGA

dr. HM Saugi Abduh Sp.PD KKV FINASIM

IDENTITAS
• Nama : Tn. K
• Umur : 45 tahun

• Jenis kelamin : Laki - laki

• Agama : Islam
• No. Medical Record : 01024113

• Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Bandarharjo
• Ruang rawat : Baitul Izzah 2 (P1)
• Tgl masuk : 14 Juli 2019
• Status Pasien : BPJS Non PBI
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Muntah darah

Onset : 1 hari
Kualitas : Muntahan berisi sisa makanan dan darah
Kuantitas : Muntah darah lebih dari 1 kali sehari
Kronologi : Pasien datang IGD dengan keluhan muntah darah, pasien mengatakan
pada siang hari pasien tidak makan sampai sore dan kemudian pasien makan nanas,setelah
beberapa saat pasien mengalami muntah dengan darah. Keluhan lain berupa pusing dan
,nyeri perut dan mata kadang-kadang menjadi kuning. Pasien juga mengatakan perut semakin
hari semakin membesar. BAB (+) warna kehitaman,BAK (+) warna kuning
Faktor modifikasi
Memperberat dan memperingan: memperingan saat posisi tidur
Keluhan penyerta : mual, nyeri perut
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat DM :-
• Riwayat Hipertensi :-
• Riwayat stroke :-
• Riwayat alergi obat :-
• Riwayat dislipidemia :-
• Riwayat tumor :-
• Riwayat Hepatitis :+
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat DM :+
• Riwayat Hipertensi :-
• Riwayat penyakit jantung :-
• Riwayat alergi obat :-
• Riwayat stroke :-
• Riwayat Hepatitis :-
RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
Pasien menggunakan BPJS Non PBI
 PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Secara General
• Keadaan Umum : lemas
• Kesadaran : Komposmentis (GCS15)
 Status Antropometrik :
• Berat Badan : 60 kg
• Tinggi badan : 165 cm
• BMI = 22,0 kg/m² (normoweight)
 Vital sign
• Tekanan darah : 103/60 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Suhu : 36oc
• RR : 20x/ menit
 Mesocephale

Simetris, septum deviasi(-), nafas cuping

hidung(-), mimisan (-), secret (-)

Mata merah (-), konjungtiva anemis (-),sclera

ikterik(+), penglihatan kabur (-)

Berdenging (-), kurang pendengaran (-)

Simetris, sianosis (-), bibir pucat (-),
mukosa hiperemis (-), deviasi
lidah (-), lidah tremor (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-). INTERPRETASI : DBN
Pemeriksaan Thorax-Pulmo
Examination Anterior Posterior
Inspeksi RR : 20x/min, Thoracal breathing, RR : 20x/min, Thoracal breathing,
Static Hyperpigmentasi (-) ,Spider nevi (-), Atrofi M. Hyperpigmentasi (-) ,Spider nevi (-), Hemithoraks
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
Diameter AP < LL

Palpation Nyeri tekan( -), massa (-), Sterm fremitus Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus
normal normal

Percution Sonor (+) Sonor (+)

Auskultation Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi :
DBN
 THORAX - COR
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI

Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

PERKUSI

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra

AUSKULTASI

: SD I-II murni, reguler A1<A2

katup aorta
: SD I-II murni,reguler T1<T2
katup trikuspidal
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
: SD I-II murni, M1>M2
bising
:-
INTERPRETATION DBN
 ABDOMEN
Inspeksi
Simetrics, sycatric(-), striae(-), enlargement of vena (-), caput medusa (-), spider nevi
(-)

Auskultasi 12x/menit, click and gurgle (-), metallic sound (-), bruit (-)

Perkusi Perkusi 4 regio : Timphani

Hepar : pekak
Lien : troube space (timpani)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Undulasi: +
Pekak sisi (+)

Palpasi Nyeri tekan epigastrium (+), defens muskular (-), massa (-), pembesaran organ (-)
Nyeri tekan Mc Burney (-)
Interpretasi :
Nyeri tekan epigastrium (+) Undulasi (+),
pekak sisi (+)
 Extremitas

Extremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Ikterik -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus Normal Normal

Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

14/7/2019
Hemoglobin 12,0 11,7-15,5 g/dl

Hematokrit 35,4 33 – 45 %

Leukosit 7,15 3,8– 10,6 ribu/Ul

Interpretasi:Trombositopeni
Trombosit 83 150-440 ribu/Ul
a

Imunoserologi Hasil Nilai rujukan

HBsAg Kualitatif Reaktif Non reaktif
EKG

NSR
• Irama : sinus rhythm
• Reguler
• Freq : 80x/menit
• Axis : NAD
• Gel.P : 0,08 s
• Interval PR : 0,12 s
• Komplex QRS : interval <0,12
• Gel Q : Normal
• LVH : -
• RVH: -
• Zona transisi : -
• Segmen ST :
• ST depresi : -
• T Inverted : -
• Kesan :
• Normo sinus Rhythm
 Abnormalitas data

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

Penunjang
7. Ku : lemah
1. Hematemesis 8. Nyeri tekan epigastrium
2. Mual 9. Pekak sisi (+)
3. Nyeri Perut 10. Undulasi (+)
4. Mata kuning 11. Perut Cembung
5. BAB kehitaman 12.HbsAg reaktif
6. Perut semakin
membesar
Problem list
1 2

Sirosis Hepatis Ascites

(1,2,3,4,5,7,8,12) (6,9,10,11)
Sirosis Hepatis • IP Tx : Suportif

Suportif :
:

-Etiologi :
• Aktivitas fisik

Perkembangan kronis hepatitis B/C • Pembatasan obat-obatan hepatotoksik

Autoimunitas • Diet seimbang dengan protein 1,2-1,5 mg/kgBB/hari

Medikamentosa :
Stadium :
• Curcuma 3dd1
Kompensata
• Lansoprazole 30 mg 2dd1
Dekompensata • Asam folat 3dd1

• IP Dx : • Ip.Mx :

Biopsi hepar dan pemeriksaan Keadaan umum

histopatologis Tanda-tanda perdarahan

USG hepar Parameter hematologi

Biokimia serum
Esofagogastroduodenoskopi (deteksi
varises esofagus) Derajat Child-Turquotte-Pugh

Pemeriksaan alfa-fetopro • Ip.Ex :

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita
Menjelaskan untuk membatasi konsumsi obat-obatan terutama yang bersifat
hepatotoksik dan nefrotoksik
Assessment :
Hipoalbumin
Hipertensi porta

IpDx : Kultur, Rivalta test, Urin rutin,

albumin –globulin level
Ip Tx :
Non Farmakologi
Bedrest
Farmakologi
Spironolacton 2 x 100 mg (first)
Furosemid inj 2 x 1 A
Propanolol 20-80 mg (2x1)
• Ip.Mx :
• Vital sign (TD, HR)
• Input and output of fluid level (total urin 24 jam)
• Lingkar perut
• Elektrolit
• Kadar albumin
Ip. Ex :
• Diet rendah garam
• Konsumsi obat secara teratur
• Kontrol rutin
Thankyou
Skor Child Turcotte Pugh >=9
(Belum diketahui APTT dan INR pasien)
 Stadium Kompensata

• Belum ada gx yg nyata

• Berlangsung lama
• Ditemukan tidak sengaja
• Kadang diketahui saat autopsi
 Stadium Dekompensata

• Fatique & BB me 
• Anoreksia & dispepsi
• Abdominal discomfort
• Ikterus & perub warna urine & feses
• Kaki & perut bengkak
• Perdarahan
• Libido menurun
• Rwyt faktor resiko hepatitis kronik
• Rwyt herediter
Virus Hepatitis Obat-obatan Alkohol, Obesitas, DM
A,B,C,D

Fatty liver

Hepatitis Virus Drug Induced Steato Hepatitis

Akut Hepatitis ASH / NASH

Respon Imun Respon imun

memadai
tdk memadai Fibrosis & sirosis
( Sembuh )
(tdk sembuh)
Hepato Sirosis

Ancaman Keganasan

Hepatoseluler Carcinoma
(KHS, Hepatoma)
 Hemodinamik Hipertensi Portal
Peningkatan tahanan aliran porta

Peningkatan tekanan vena porta

Kolateral

Penurunan tekanan porta

Peningkatan curah jantung Vasodilatasi Splancnicus

Peningkatan aliran darah dlm sistem porta

Sirkulasi Hiperdinamik
Patogenesis Perdarahan Varises Esopagus

Tekanan porta > 12 mmHg

Varises esopagus

Faktor Predisposisi Perdarahan

• Membesarnya ukuran varises &
perubahan anatomi
• Me  tekanan intravarises & tekanan
portal
• Me  tekanan dinding varises ( red spots )
• Faal hati yg jelek