Anda di halaman 1dari 65

LAPORAN KASUS

ENCEPHALITIS

NUR AFRIANI
1608438215
Pembimbing: dr. Agus Tri Joko, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2018
Identitas Pasien
Nama Tn. H
01
Umur 60 th 7 bln
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat
02 Minas, Rumbai, Pekanbaru
Agama Kristen Protestan
Status
03 perkawinan Menikah
Pekerjaan Petani Sawit
Tanggal Masuk RS 16 Oktober 2018
04
Tanggal Periksa 17 Oktober 2018
Medical Record 59xxxx
Anamnesis
Alloanamnesis dengan anak pasien tanggal 17 Oktober 2018

Keluhan • Penurunan
Utama kesadaran

04
Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari 3 jam 1 jam


SMRS SMRS SMRS

• Demam (+) naik


• Demam ↑ • Selama di
turun disertai
• Kejang (+) 1 kali, perjalanan, pasien
menggigil dan
seluruh tubuh masih tidak sadar
berkeringat
selama 15 menit •
• Batuk & pilek (+) Muntah 3 kali
• Setelah kejang, •
• Nyeri kepala (+) Fotopobia (-)
kesadaran ↓ •
• Dibawa ke klinik Kelemahan
• Dibawa ke anggota gerak (-)
dan diberikan obat
puskesmas lalu
 keluhan ↓
dirujuk ke RSUD AA
sementara
01

• Riwayat HT (-) • Merokok (+) 


• Riwayat DM tidak di 3 bungkus/hari
ketahui • Konsumsi alkohol (+)
• Riwayat kejang • Olahraga (-)
sebelumnya (-)
• Riwayat Jantung (-)
• Riwayat Malaria (+)
15 tahun yang lalu
• Riwayat TB (-)
Resume Anamnesis
Tn. H, 60 tahun, datang ke RSUD Arifin Achmad dengan
Keluhan 01
penurunan kesadaran 3 jam SMRS. Sebelumnya
pasien kejang seluruh tubuh dan mengeluhkan demam (+)
sejak 2 hari SMRS disertai dengan batuk (+), pilek (+)
dan nyeri kepala (+), muntah (+). Pasien merokok (+)
dan minum alkohol (+)
03

04
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Denyut nadi Jantung


Tekanan darah
Kanan-kiri Heart Rate
kanan-kiri
90 kali/menit 90 kali/menit
120/70 mmHg
teratur reguler

Respirasi Status gizi


Suhu
20 kali/menit TB : 165 cm
torakoabdominal 38,0⁰C BB : 60 kg
IMT : 22,03
STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran:
Compos mentis
GCS : E4 V5 M6

Fungsi luhur:
Kaku kuduk: (-)
Tidak terganggu
Pemeriksaan Saraf Kranial
N. I (Olfactorius)

Kanan Kiri Keterangan


Daya pembau (+) (+) normal

N. II (Opticus)

Kanan Kiri Keterangan


Daya penglihatan >2/60 >2/60
Lapang pandang normal Normal normal
Pengenalan warna normal normal
N. III (Oculomotorius)

Kanan Kiri Keterangan


Ptosis (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm Normal
Gerak bola mata normal normal
Refleks pupil
Langsung (+) (+)
Tidak langsung (+) (+)
N. IV (Trokhlearis)

Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola normal normal normal


mata

N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri Keterangan


Motorik Normal Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal
Refleks kornea (+) (+)
N. VI (Abduscens)

Kanan Kiri Keterangan


Gerak bola mata Normal Normal normal
Strabismus (-) (-)
Deviasi (-) (-)
N. VII (Facialis)

Kanan Kiri Keterangan

Tic (-) (-) Normal


Motorik :
Sudut mulut Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal

Daya perasa Normal Normal


Daya chvostek (-) (-)
N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Normal Normal Normal

N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Normal Normal Normal
Daya perasa Normal Normal
Refleks muntah (+) (+)

N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Normal Normal Normal
Dysfonia (-) (-)
N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi

N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Tremor (-) (-)
(-) (-)
Disartri
SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal 5 5
Proksimal 5 5
N N
Tonus
Eutrofi
Trofi Eutrofi
(-)
gerakan involunter (-)
Normal
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal 5 5
Proksimal 5 5
N N
Tonus
Eutrofi
Trofi Eutrofi
(-)
Gerakan involunter (-)

Badan
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
Ger. Involunter (-) (-)
Ref. Dinding perut (+) (+)
SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan

Raba Normal Normal Normal


Nyeri Normal Normal
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Propioseptif Normal Normal

REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+) Normal
KPR (+) (+)
APR (+) (+)
Patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Normal
Tromer (-) (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)
FUNGSI KOORDINASI

Kanan Kiri Keterangan

• Test telunjuk hidung Normal Normal Normal


• Test tumit lutut Normal Normal
• Gait Normal Normal
• Tandem Normal Normal
• Romberg Normal Normal

SISTEM OTONOM

Keterangan
Miksi Normal
Defekasi Normal
PEMERIKSAAN KHUSUS

Keterangan
Laseque Tidak terbatas
Kernig Tidak terbatas
Patrick (-/-)
Kontrapatrick (-/-)
Valsava test (-)
Brudzinski (-/-)
RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran : CM (E4 M6 V5)
Tekanan darah : 120/70 mmHg)
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 38,0 0C
Nadi : 90 kali/menit
Fungsi luhur : Tidak terganggu
Rangsang meningeal : Tidak ditemukan
Saraf kranial : normal
Motorik : normal
Sensorik : normal
Koordinasi : normal
Otonom : normal
Refleks fisiologis : (+)
Refleks patologis : (-)
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis
• Penurunan kesadaran +
kejang

Diagnosis Topik • Intrakranial

Diagnosis Etiologik
• Susp Encephalitis ec
Virus

Diagnosis Banding • Meningitis


USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah rutin: hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit.


• Pemeriksaan kimia darah : GDP, fungsi hepar, fungsi
ginjal, profil lipid, asam urat
• Kadar elektrolit : Na, K, Cl
• EKG
• Foto Toraks AP
• CT scan kepala/ MRI
• Lumbal punksi
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (16-10- 2018) Kimia darah (16 -10- 2018)


• Hb : 16,9 gr/dL • GDS : 137 mg/dL
• Ht : 49,9%
• Ureum : 32 mg/dL
• Leukosit : 19.520/uL
• Trombosit : 238.000/uL • Creatinin : 1,98 mg/dL
• SGOT : 54 u/L
Elektrolit (16-10- 2018) • SGP T : 36 u/L
• Na : 135 mmol/L
• K : 3,7 mmol/L
• Calsium : 1,11 mmol/L
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia darah (17 -10- 2018) (17 -10- 2018)


• GDP : 132 mg/dL • Malaria: negative
• Kolesterol : 190 mg/dL • ICT malaria: non reaktif
• LDL : 135 mg/dL
• HDL : 36 mg/dL
• TGA : 95 mg/dL
• Uric Acid : 6,8 mg/dL
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (20-10- 2018)


• Hb : 14,7 gr/dL
• Ht : 42,7%
• Leukosit : 14.180/uL
• Trombosit : 251.000/uL
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT scan kepala tanpa


kontras (16-10- 2018)
• Kesan: tidak tampak
kelainan
DIAGNOSIS AKHIR

Susp Encephalitis ec Virus


DM tipe II
Dislipidemia
USULAN PENATALAKSANAAN

Umum Khusus
• Tirah baring dengan posisi • Dexamethason 5 mg/ 6 jam IV
kepala ditinggikan 30
• Ceftriaxone 2 gram/12 jam IV
• Observasi tanda vital dan
status neurologis • Paracetamol 3x500 mg tab
• Pemberian nutrisi peroral
sesuai kebutuhan kalori 
konsul ahli gizi
• IVFD RL 20 tetes/menit
Follow Up
Rabu, 17-10-2018
S: kebas-kebas pada O: Kes: CM A: P:
kedua lengan (+), diare GCS: E4V5M6 Encephalitis Susp Virus IVFD RL 20 tpm
(+) 5 kali, nyeri kepala (-), TD: 100/60 mmHg Ceftriaxone 2 gr/12 jam IV
kejang (-), demam (-), HR: 64 kali/menit Dexamethasone 5 mg/6 jam IV
muntah (-) RR: 18 kali/menit Parasetamol 3x500 mg tab
T: 36,5 0C
Status generalis: dbn
Status neurologis:
Motorik: 555 555
555 555
Sensorik: normal
Otonom: normal
Saraf kranial: normal
Refleks fisiologis: (+)
Refleks patologis: (-)
Kamis, 18-10-2018
S: kebas-kebas pada O: Kes: CM A: P:
kedua lengan↓, diare (-) GCS: E4V5M6 Encephalitis Susp Virus IVFD RL 20 tpm
Pusing berputar (+) TD: 140/60 mmHg DM tipe II Ceftriaxone 2 gr/12 jam IV
muntah(-) HR: 79 kali/menit Dislipidemia Dexamethasone 5 mg/6 jam IV
RR: 18 kali/menit Parasetamol 3x500 mg tab
T: 36,8 0C Betahistin 3x6 mg tab
Status generalis: dbn Konsul Ahli gizi
Status neurologis:
Motorik: 555 555
555 555
Sensorik: normal
Otonom: normal
Saraf kranial: normal
Refleks fisiologis: (+)
Refleks patologis: (-)
Hasil lab :
GDP: 132 mg/dL
LDL: 135 mg/dL
Jumat, 19-10-2018
S: kebas-kebas pada O: Kes: CM A: P:
kedua lengan↓, Pusing GCS: E4V5M6 Encephalitis Susp Virus IVFD RL 20 tpm
berputar ↓, muntah(-) TD: 120/70 mmHg DM tipe II Ceftriaxone 2 gr/12 jam IV
HR: 75 kali/menit Dislipidemia Dexamethasone 5 mg/6 jam IV
RR: 18 kali/menit Parasetamol 3x500 mg tab
T: 36,5 0C Betahistin 3x6 mg tab
Status generalis: dbn Konsul Ahli gizi
Status neurologis:
Motorik: 555 555
555 555
Sensorik: normal
Otonom: normal
Saraf kranial: normal
Refleks fisiologis: (+)
Refleks patologis: (-)
Sabtu, 20-10-2018
S: kebas-kebas pada O: Kes: CM A: P:
kedua lengan (-), Pusing GCS: E4V5M6 Encephalitis Susp Virus IVFD RL 20 tpm
berputar ↓, muntah(-) TD: 150/70 mmHg DM tipe II Ceftriaxone 2 gr/12 jam IV
HR: 88 kali/menit Dislipidemia Dexamethasone 5 mg/6 jam IV
RR: 18 kali/menit Parasetamol 3x500 mg tab
T: 36,5 0C Betahistin 3x6 mg tab
Status generalis: dbn
Status neurologis: Konsul ahli gizi:
Motorik: 555 555 Diet rendah lemak 1900 kkal
555 555
Sensorik: normal
Otonom: normal
Saraf kranial: normal
Refleks fisiologis: (+)
Refleks patologis: (-)
Hasil Lab:
Leukosit: 14.180/Ul
Senin, 22-10-2018
S: Pusing berputar ↓, O: Kes: CM A: P:
muntah(-) demam (-) GCS: E4V5M6 Encephalitis Susp Virus IVFD RL 20 tpm
TD: 150/70 mmHg DM tipe II Ceftriaxone 2 gr/12 jam IV
HR: 75 kali/menit Dislipidemia Dexamethasone 5 mg/6 jam IV
RR: 18 kali/menit Hipertensi Parasetamol 3x500 mg tab
T: 36,5 0C Betahistin 3x6 mg tab
Status generalis: dbn
Status neurologis: Konsul ahli gizi:
Motorik: 555 555 Diet rendah lemak 1900 kkal
555 555
Sensorik: normal Pasien rencana pulang denga
Otonom: normal obat pulang:
Saraf kranial: normal Cefixime 2x 200 mg tab
Refleks fisiologis: (+) Micardis 1x 40 mg tab
Refleks patologis: (-) Simvastatin 10 mg 0-0-1
Pembahasan
Definisi
• Inflamasi pada parenkim
Encephalitis otak  infeksi atau kondisi
autoimun

• Peradangan pada
meningens  selaput yang
Meningitis
menyelubungi otak dan
sumsum tulang belakang

• Inflamasi pada medula


Myelitis
spinalis
Meningoencephlitis Encephalomyelitis

Meningoencephalo-
Meningomyelitis
myelitis
Epidemiologi Encephalitis

• Encephalitis→ morbiditas dan mortalitas


yang tinggi, biaya mahal.
• Insidensi 3,5 -7,4/100.000 orang
• Lebih sering pada anak-anak
• Penelitian → lebih dominan laki-laki
• HSV 1 dan 2 → encephalitis berat
• HSE → 1 dari 250.000 orang per tahun
Etiologi Encephalitis
• Terbanyak  enterovirus
• Herpes simplex tipe 1&2
Virus • Varicella zoster
• Arbovirus

• Mycobacterium TB
• Listeria monocytogenes
Bakteri • Neisseria meningitis
• Sifilis
Penyebab encephalitis
pada pasien imunokompeten
vs imunokompromised
Jenis Encephalitis Virus
Enterovirus Herpes simplex
encephalitis encephalitis

Varicella zoster Japanese


encephalitis encephalitis

West Nile
encephalitis
Enterovirus encephalitis Herpes simplex
encephalitis
• Kasus terbanyak pada anak • Gejala perubahan perilaku,
maupun dewasa confusion, dan disorintasi
• Infeksi sering pada daerah tro • Kejang terjadi 1/2 kasus dan
pis dan subtropis hemiparesis terjadi 1/3 kasus
• Dapat disertai gejala muko
• Diagnosi dini → prognosis
kutan seperti vesikel dan rash
tergantung dari inisial terapi
makulopapular
• 10 tahun terakhir → outbreak • Lebih dari 95% kasus → LCS
neurovirulen enterovirus 71 di abnormal; pleositosis MN
Jepang, Malaysia dan Taiwan
• Mortalitas → 19,3% di Taiwan
pada anak < 5 tahun
Varicella zoster West Nile
encephalitis encephalitis
• Sering pada dewasa muda • Merupakan flavivirus yang di
dan infant transmisikan terutama host
• Kejang terjadi pada 29-52% burung melalui vektor nyamuk,
kasus dapat menginfeksi manusia ,
• Defisit neurologis fokal → atak namun sering asimtomatik
sia, hipertonus/hipotonus dan • Gejala flu-like symtoms;
hemiparesis demam, nyeri kepala, malaise,
• Mortalitas bervariasi 5-10% myalgia, fatugie, skin rash,
muntah dan diare.
• Berkembang menjadi penyakit
neuroinvasif seperti meningitis
dan encephalitis < 1 %
Japanese Encephalitis

• Ditularkan melalui vektor nyamuk Culex → sering ditemukan di seki


tar rumah, persawahan dan kolam
• Reservoar; babi, kuda dan beberapa spesies burung
• Penyebab utama ensefalitis virus di Asia termasuk Indonesia
• Tanda dan gejala Ensefalitis biasanya muncul antara 4-14 hari
setelah gigitan nyamuk (masa inkubasi) dengan gejala utama
berupa demam tinggi yang mendadak, perubahan status mental,
gejala gastrointestinal, sakit kepala, disertai perubahan gradual
gangguan bicara, berjalan, adanya gerakan involuntir ekstremitas
ataupun disfungsi motorik lainnya.
• Mortalitas 5-30%, lebih tinggi pada anak <10 tahun
Diagnosis Encephalitis
Meningitis VS Encephalitis
Meningitis Encephalitis

Demam Demam mendadak tinggi


Nyeri kepala (frontal/retroorbital) Nyeri kepala
Fotopobia dan mual-muntah
Perubahan pada tingkat kesadaran dari Kesadaran menurun cepat
letargi hingga koma
Iritasi meningens mengakibatkan sejumlah Iritasi meningens (-)
tanda:
• Kaku kuduk (+)
• Tanda kernig (+)
• Tanda brudzinki (+)
Kejang << • Kejang >>
Peningkatan TIK • Defisit neurologis → Afasia, ataxia, kele
Ruam  meningitis menigococal mahan UMN/LMN, gerakan involunter,
gg saraf kranial
Cerebrospinal Fluid
CSF Normal Viral Viral Bacterial
findings meningitis encephalitis meningitis
Opening 10-20 cm Normal/High Normal/High High
pressure
Colour Clear Clear Clear Cloudy
White cells/mm3 <5 5-1000 5-1000 100-50000
Differential Lymphocytes Lymphocytes Lymphocytes Neutrophils

CSF plasma 66% Normal Normal Low (<50%)


glucose
Protein (g/L) <0,45 Mildly raised Mildly raised Raised (>1)
(0.5-1) (0.5-1)
Tatalaksana Encephalitis
Tatalaksana Encephalitis
Prognosis Encephalitis
• Gejala sisa pada ensefalitis virus bervariasi
• EEE → 80% gejala sisa neurologis yang berat
• HSV → Dari 32 pasien yang diobati dengan acyclovir → 26 orang (81%)
sembuh. 12 orang (46%) tidak memiliki/ hanya sedikit gejala sisa, 3 orang
(12%) mengalami gg sedang, 11 orang (42%) mengalami gg berat
• Prognosis terkait dengan usia dan tingkat kesadaran saat inisiasi terapi.
Pasien dengan gg neurologis berat (GCS 6) saat mulai terapi→ meninggal
atau bertahan hidup dengan gejala sisa berat
• Pasien muda (<30 tahun) dengan fungsi neurologis yg baik pada awal
terapi → prognosis lebih baik
Dasar Diagnosis
Dasar Diagnosis Klinis
Anamnesis
Penurunan Nyeri kepala,
Demam Kejang Batuk dan pilek
kesadaran muntah

Pemeriksaan Fisik
Suhu: 38,0 C

Pemeriksaan Penunjang
Leukosit: 19.520/uL

Penurunan kesadaran + Kejang


Dasar Diagnosis Topik
Nyeri Kepala + muntah

Kejang

Penurunan Kesadaran

INTRAKRANIAL
Dasar Diagnosis Etiologik
Kejang

Kesadaran
Demam Encephalitis menurun

Suspect
Batuk+pilek
Virus
Dasar Diagnosis Banding
Demam + nyeri kepala

Kejang + penurunan kesadaran

Tanda rangsangan meningeal (-)

Meningitis
Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin

• Mengetahui status hemodinamik dan adanya infeksi yang


ditandai dengan peningkatan leukosit

Kadar gula darah

• Menyingkirkan diagnosis banding penyebab penurunan


kesadaran  hipoglikemia

Fungsi hepar dan fungsi ginjal

• Menyingkirkan diagnosis banding  ensefalopati hepatik


dan kondisi toksik-metabolik lainnya
Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang
Profil lipid

• Deteksi dislipidemia
• Tatalaksana jika ditemukan kelainan

Kadar asam urat

• Deteksi hiperurisemia
• Tatalaksana jika ditemukan kelainan

Kadar elektrolit serum

• Menyingkirkan diagnosis banding  hiponatremia


Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang
EKG dan foto toraks AP

• Deteksi kelainan jantung dan paru

CT scan kepala

• Mengetahui ada/tidaknya lesi, lokasi dan luas lesi

Lumbal punksi

• Untuk identifikasi adanya virus maupun bakteri


Dasar Rencana Terapi
Tirah baring dengan posisi 300

•Mempertahankan sirkulasi darah yang adekuat ke otak

Observasi TTV dan status neurologis

•Memantau perkembangan penyakit

IVFD RL 20 tpm

•Mencukupi kebutuhan cairan pasien

Ceftriaxone

• Antibiotik

Dexametason

• Antiinflamasi

Paracetamol

• Antipiretik dan Analgetik


TERIMAKASIH