Diabetic Foot

Wagner II + DM
Tipe 2 Non
Obese
RS Islam Faisal
 Identitas
Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bitoa Lama No.16
No.RM : 17-45-53
Tgl. MRS : 04 November 2019
 Anamnesi
s
Keluhan Utama: Luka pada kaki kiri
Anamnesis Terpimpin:
Pasien MRS dengan keluhan luka pada kaki kiri dialami sejak 3 minggu
yang lalu, tdk nyeri, perabaan hangat, tdk disadari saat terluka. Demam ada, sakit
kepala tidak ada, sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada, batuk tidak ada.
Mual muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu makan baik, BB menurun
tdk ada. BAK lancar, kesan normal, kuning, tidak nyeri, tidak ada darah. BAB
kesan lancar, konsistensi padat, kuning, tidak ada darah, tidak nyeri.Riwayat DM
sejak 10 thn lalu tdk berobat rutin, sekarang konsumsi glibenklamid. Riwayat HT
tdk ada, riwayat PJK tdk ada.
 Anamnesi
s
Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan
Riwayat penyakit yang sama : tidak ada Riwayat Merokok : tidak ada
Riwayat Hipertensi : tidak ada Riwayat Konsumsi alkohol : tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : ada
Riwayat Penyakit jantung : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada
Riwayat Trauma : tidak ada
keluarga :
Riwayat Penyakit atopi : tidak ada
Tidak ada penyakit yang sama
Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat pengobatan :
Sekarang konsumsi glibenklamid 2x1
 Tanda
Vital

Status generalis: Sakit sedang, Gizi kurang, Composmentis GCS 15 (E4M6 V5)
TD: 110/ 70mmHg
N: 90 x/menit
P: 20 x/menit
S: 37,8 C
 Pemeriksaan
Kepala
Fisik
•Bentuk : normocephal
•Ekspresi wajah : meringis
•Simetris wajah : simetris
•Rambut : rambut hitam tidak mudah di cabut.
•Deformitas : tidak ada

Mata
•Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
•Gerakan : segala arah baik
•Tekanan bola mata : tdk diperiksa.
•Kelopak mata : edema palpebra (-)
•Konjungtiva : anemis (-/-)
•Sklera : ikterus (-/-)
•Kornea : jernih
•Pupil : isokor
 Pemeriksaan
Fisik
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : tidak ada kelainan (-)
• Mukosa mulut: koplik spot (-)
• Leher : tidak ada kelainan
 Pemeriksaan
Fisik
Thoraks
 Inspeksi
• Bentuk : Simetris kiri dan kanan
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
 Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
• Fokal Fremitus Normal
 Perkusi
• Batas paru hepar : ics VI dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra IX dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra thorakal X sinistra
 Auskultasi
• Bunyi nafas : Vesikuler
• Bunyi tambahan : Ronchi -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan
Fisik
Jantung

• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,

• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

• Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line parasternalis dekstra, batas

kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak ada.

 Pemeriksaan
Abdomen Fisik
•Inspeksi : tampak normal, ikut gerak napas
•Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
•Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-). hepar dan lien tidak teraba
•Perkusi : Timpani
•Lain–lain : ascites (-)
Ektremitas
•Inspeksi : Tampak ulkus pada dorsum pedis sinistra, edema
(+),hiperemis(+),pus(+),berbau(+),terlihat jaringan otot sekitar. Nyeri tekan (+) sensorik
sekitar luka berkurang akibat rasa sakit.
•Palpasi : Akral teraba hangat.
•Lain-lain :-
 Pemeriksaan
Penunjang
Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 17.2 10^3/uL 4,00-10,00

RBC 4.09 10^6/uL P:4.00-5.50, L:5.00-5.80

HGB 11.5 g/dL P:11-15, L:14-17

HCT 30.7 % 37-54

MCV 75.1 fL 80.0-100.0

MCH 28.1 pg 27.0-34.0

MCHC 37.4 g/dL 32.0-36.0

PLT 327 10^3/uL 150-450

GULA DARAH PUASA

RESULT UNIT REFERENSI

04/11/2019 393

06/11/2019 256

12/11/2019 169 mg/dl <126

13/11/2019 198

15/11/2019 262
LABORATORIUM

Hasil Unit Referensi

Kreatinin 0.9 mg/dl 0.6-1.1

SGPT 14 U/I 0-42

 Radiologi
HASIL PEMERIKSAAN: FOTO PEDIS (S) AP/OBLIQ
-Alignment tulang intak, tidak tampak diskontinuitas
-Persendian relatif baik
-Mineralisasi tulang baik
-Soft tissue swelling dengan beberapa gambaran lusen pada soft tissue
dorsum pedis sinistra

Kesan: -Gas Gangren (minimal) pada soft tissue dorsum pedis

sinistra; Tulang-tulang intak
 Diagnosis Kerja
- Diabetik foot wegner 2
- DM Tipe 2 non obese
 Tatalaksana
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam / iv
- Metronidazole 500mg / 8 jam / iv
- Ciprofloxacin 200mg/ 12 jam/ iv
- Paracetamol 500mg/ 8 jam/ oral
- Levemir 0-0-10 / subcutan
- Rawat luka/hari
- Konsul bagian bedah untuk debridement
ANAMNESIS

Teori Diberikan

Riw. Menderita DM tipe 2 Riwayat DM sejak 10 thn lalu

Riw. tidak rutin kontrol dan minum Pasien mengaku tidak rutin kontrol
obat dan minum obat pengendali gula
darah

Gejala neuropati Pasien mengaku sebelumnya sering

merasa kebas pada kaki.

Demam Pasien sudah merasa demam sejak 1

minggu yang lalu
PEMERIKSAAN FISIK

Teori Diberikan

Peningkatan suhu tubuh Suhu tubuh pasien 37,8c

Ditemukan ulkus pada ekstremitas Ditemukan ulkus pada ekstremitas

inferior inferior sinistra edema
(+),hiperemis(+),pus(+),berbau(+),terlih
at jaringan otot sekitar. Nyeri tekan (+)
sensorik sekitar luka berkurang akibat
rasa sakit.
Pemeriksaan neuropati Tidak dilakukan
Klasifikasi Wagner
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Teori Diberikan

Leukositosis Hasil darat rutin menunjukkan wbc

mengalami kenaikan hingga 17.200

Pemeriksaan kadar gula darah GDP serial yang menunjukkan pasien

terdiagnosis diabetes mellitus

Foto pedis Dilakukan dengan hasil: gas Gangren

(minimal) pada soft tissue dorsum
pedis sinistra
TATALAKSANA

Teori Diberikan

Debridement Konsul bagian bedah,telah dilakukan

debridement
Antibiotik Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam / iv
Ciprofloxacin 200mg/ 12 jam/ iv

Kontrol gula darah Pasien sekarang mengkonsumsi

glibenklamid 2x1
THANKS
Does anyone have any
questions?