Appendisitis

ROBBY DARMAWAN PANGESTU

112017010
PEMBIMBI NG:
DR MI CHAEL, SP B
Identitas pasien
Nama lengkap Nn HS Jenis kelamin Perempuan

Tanggal lahir 18 Juni 1990 Suku Bangsa Indonesia

Status perkawinan Belum Menikah Agama Islam

Pekerjaan Karyawan Pendidikan S-1

Alamat Jl Selatan Lurus No 15-8 Tanggal masuk RS 1 Oktober 2018

Anamnesis
Autoanamnesis
Tanggal : 1 Oktober 2018
Jam : 7.40 WIB

Keluhan utama:
Pasien perempuan 28 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan
dengan keluhan nyeri di perut kanan bawah sejak 1 jam
SMRS
Riwayat penyakit
sekarang
1 hari SMRS, pasien mulai merasa panas pada seluruh tubuh, Menurut pasien
demam naik turun dan tidak diukur. BAB dan BAK dalam batas normal dan tidak
terdapat perubahan. Kotoran berwarna cokelat tanpa darah maupun lendir. BAK
tidak nyeri, warna kuning dan tidak mengeluarkan darah.
Sejak 1 jam SMRS, OS mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Nyeri terlokalisir
pada perut bagian kanan. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk- tusuk dan terus
menerus. Nyeri tidak hilang walaupun pasien berubah posisi. Nyeri tidak menjalar
ke ulu hati maupun ke pinggang. Pasien merasa mual dan muntah 1 kali berisi
makanan, kembung (+). Demam sudah tidak dirasakan.
Nyeri di perut kanan bawah dirasakan terus menerus dan memburuk sehingga
membuat OS sulit untuk berdiri dan berjalan. Akhirnya OS memutuskan untuk
berobat ke rumah sakit. OS pernah mengeluhkan hal yang serupa 1 tahun yang
lalu. OS tidak memiliki riwayat kencing manis, hipertensi, penyakit jantung ataupun
alergi obat tertentu. Pasien juga belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Riwayat Haid terakhir 15 September 2018.
Riwayat penyakit
dahulu
Umum:
Diabetes mellitus : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Asma : Tidak ada
Gastritis : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Tuberkulosis : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
Batu ginjal : Tidak ada
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan
Riwayat penyakit
keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
(Tahun ) Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) 64 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek (ayah) 60 Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Kakek (ibu) 67 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek (ibu) 68 Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 47 Laki-laki DM -

Ibu 46 Perempuan Sehat -

OS 28 Perempuan Sakit -

Saudara 22 Laki-laki Sehat -

 Anamnesis sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/icterus (-) Sianosis
(-) Lain - lain

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
 Anamnesis sistem
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah kotor
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
 Anamnesis sistem
Dada
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen
(+) Kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
( -) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar
 Saraf
Anamnesis sistem
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Extremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
(-) Kaku
 Riwayat hidup
Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun

Riwayat Imunisasi (Pasien tidak ingat)

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2-3 kali/hari

Jumlah / Hari : Cukup

Variasi / Hari : bervariasi

Nafsu makan : baik

Pendidikan : (+) SMA

Pemeriksaan fisik
tanggal : 01 Oktober 2018
jam : 7.45 WIB
 Pemeriksaan fisik
[umum]
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis Sianosis : Tidak ada

Tekanan darah : 131/85 mmHg Udema umum : Tidak ada

Habitus : Athletikus
Nadi : 78 x/ menit
Cara berjalan : Abnormal
Suhu : 36,3 oC
Pernapasan : 22x/ menit
 Pemeriksaan fisik
[sistemik]
Kepala: rambut hitam merata, simetris, udem (-)

Mata: CA-/-,SI-/-, lensa jernih, TIO normal, lapang pandang baik.

Mulut: bibir lembab, lidah bersih, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran

Dada: simetris, datar, pelebaran sela iga (-),

Paru: benjolan(-), NT(-), sonor seluruh lapangan paru, ves+/+,wh-/-, rh-/-,

Jantung: SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

 Status LOKALIS
(abdomen)

Inspeksi
Mendatar, sawo matang, tidak ada bekas operasi
Palpasi
Supel, nyeri tekan kanan bawah, Mcburney (+), Blumberg (+), Rovsing (+), Psoas (-), Obturator (-), Defens Muscular (-)
Perkusi
Hipertimpani, nyeri ketuk lapangan perut kanan bawah, nyeri ketuk CVA (-)
Auskultasi
BU (+), normoperistaltik
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 01 Oktober 2018

Darah Rutin Hasil Unit Nilai rujukan

Hemoglobin (Hb) 15,8 g/dL 13.0 – 18.0
Hematokrit (Ht) 47,1 % 40.0 – 50.0
Eritrosit 5,25 Juta/uL 4.5-5.5
Leukosit 19.300 10^3/µL 4000-10000
321.300
Trombosit 10^3/µL 150000-450000

Elektrolit Hasil Unit Nilai rujukan

Natrium (Na) 141 mEq/L 135 – 147

Kalium (K) 3,3 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 105 mEq/L 96– 108
Pemeriksaan Penunjang
Hemostasis Hasil Unit Nilai rujukan
BT 2 Menit < 5 menit
CT 11 Menit <15 menit

Fungsi ginjal
Ureum 10.1 mg/dL 15.0 – 48.5
Kreatinin 0.65 mg/dL 0.67 – 1.17

Fungsi hati
SGOT 15 mg/dL <40
SGPT 10 mg/dL <41
PEMERIKSAAN USG
Tanggal 1 Oktober 2018
Kesimpulan : Sugestif gambaran appendiksitis
Hepar, KE, pankreas, limpa, ginjal, uterus tidak tampak kelainan pada
USG
Resume
Pasien perempuan berusia 28 tahun, datang ke IGD RS Tarakan dengan
keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 jam SMRS. Nyeri terlokalisir
pada perut bagian kanan. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk- tusuk dan
terus menerus. Nyeri tidak hilang walaupun pasien berubah posisi.
Nyeri tidak menjalar ke ulu hati maupun ke pinggang, mual (+), muntah (+) 1
kali berisi makanan, kembung (+).
BAB normal, flatus (+), BAK normal.
Keluhan serupa pernah dirasakan pasien 1 tahun yang lalu.
Pasien menyangkal riwayat merokok dan minum minuman beralkohol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, suhu
36,3 oC. Status lokalis ditemukan nyeri tekan pada abdomen bagian kanan
bawah, McBurney (+), Blumberg (+), Rovsing Sign (+), Obturator Sign (-), Psoas
Sign (-), Defans Muscular (-) dan nyeri ketuk seluruh lapang perut pada
perkusi. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 19.300/uL
DIAGNOSA KERJA

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

DIAGNOSA BANDING
1. Appendisitis Akut

PEMERIKSAAN ANJURAN
2. Appendikogram
Penatalaksanaan
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm

Ceftriaxone iv 1 x 2 gr skintest
Ketorolac iv 3 x 1 amp
Ondansentron iv 2 x 1 amp

Non-Medikamentosa
NGT
Puasa sebagai persiapan operasi laparatomi explorasi cito tanggal 01 Oktober 2018
 Laporan operasi
Nama Tindakan: Appendectomy
Tanggal:
Jam Mulai: 15.00
Jam Selesai: 16.00
Laporan:
1. Pendarahan +/- 5cc
2. Appendiks contralateral hiperemis, oedem
3. Appendektomi retro antegrade
4. Evaluasi dbn, caecum tidak teraba massa
5. Cuci rongga abdomen dengan Nacl 0.9% dan kassa
6. Jahit lapisan abdomen lapis demi lapis.
7. Operasi selesai.

 Hasil PA tanggal 03 Oktober 2018 : Appendisitis Akut Supuratifa dengan perforasi

Tinjauan pustaka
pendahuluan
Apendisitis merupakan radang pada appendiks vermiformis yang
merupakan proyeksi dari apeks sekum. Appendisitis akut merupakan suatu
emergensi bedah yang umum terjadi dan mengenai 7-12% dari populasi dengan
kelompok usia tersering pada usia antar 20 hingga 30 tahun, namun dapat juga
terjadi pada segala usia.
 Anatomi appendiks

Berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm dan berpangkal di sekum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian
proximal dan melebar pada bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada
pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis
pada usia itu.

Pendarahan apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini
tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene.

Persarafan sekum dan apendiks vermiformis berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis dari plekxus mesenterica
superior. Serabut saraf simpatis berasal dari medula spinalis torakal bagian kaudal, dan serabut parasimpatis berasal
dari kedua nervus vagus. Serabut saraf aferen dari apendiks vermiformis mengiringi saraf simpatis ke segmen medula
spinalis thorakal 10.
 Anatomi Appendiks
Dinding appendiks:
◦ Mukosa
◦ Submukosa
◦ Muscularis
◦ serosa

Vascularisasi:
◦ A. appendikularis

◦ Cbg dr A. ileocolica

a. Appendikularis a. ileocaecal
 Anatomi Appendiks
(con’t)
Persarafan parasimpatis : berasal dari
cabang n.vagus yang mengikuti
a.mesenterika superior dan
a.appendikularis.
Persarafan simpatis:berasal dari
n.torakalis X.
 Epidemiologi
Di Amerika Serikat setiap tahunnya terdapat 250.000 kasus apendisitis. Insiden
apendisitis paling tinggi pada usia 10-30 tahun, dan jarang ditemukan pada anak usia
kurang dari 2 tahun. Setelah usia 30 tahun insiden apendisitis menurun, tapi
apendisitis bisa terjadi pada setiap umur individu. Pada remaja dan dewasa muda
rasio perbandingan antara laki-laki dan perempuan sekitar 3:2. Setelah usia 25
tahun, rasionya menurun sampai pada usia pertengahan 30 tahun menjadi seimbang
antara laki-laki dan perempuan. Sekitar 20-30% kasus apendisitis perforasi terjadi di
Afrika, sedangkan di Amerika sebanyak 38,7% insidensi apendisitis perforasi terjadi
pada laki-laki dan 23,5% pada wanita.
Etiologi
Faktor pencetus biasanya diawali
dengan obstruksi dengan penyebab
seperti:
- Timbunan tinja yang keras
(fecalith)  tersering
Faktor pemberat:
- Hiperplasia jaringan limfoid
- Kurang asupan serat
(sekunder dari infeksi virus) - Kurang konsumsi air putih
- Parasit : cacing Oxyuris
Vermikularis, Schistosoma)
- Tumor primer appendiks
- Benda asing dalam tubuh: sisa
makanan
Patofisiologi
Patofisiologi
Klasifikasi appendisitis
• Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa
Appendisitis disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen 
peningkatan tekanan dalam lumen  mukosa appendiks menebal,
akut mengganggu aliran limfe, edema, dan kemerahan.

• Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema 

terbendungnya aliran vena pada dinding apendiks dan
Appendisitis menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan
purulenta edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar
berinvasi ke dalam dinding apendiks  infeksi mukosa sehingga
dilapisi eksudat dan fibrin

• Bila tekanan dalam lumen terus bertambah,aliran darah arteri

mulai terganggu  infark dan gangren. Selain didapatkan tanda-
Appendisitis tanda supuratif, apendiks mengalami gangren pada bagian tertentu.
gangrenosa Dinding apendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah
kehitaman.
• Pada apendisitis akut gangrenosa terjadi kenaikan cairan yang
purulent dan terdapat mikroperforasi.
Klasifikasi Appendisitis
Appendisitis inflitrat/flegmon
◦ Terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari
sekum, retrosekal, subsekal dan pelvikal.
◦ Penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan
peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa (periappendicular mass)
◦ Flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.

Appendisitis perforasi
◦ Pecahnya apendiks yang sudah gangren yang menyebabkan pus masuk ke
dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding
apendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
 Klasifikasi appendisitis
Appendisitis kronik
Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika ditemukan adanya riwayat nyeri
perut kanan bawah lebih dari 2 minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan
mikroskopik.
Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks,
sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di
mukosa dan adanya sel inflamasi kronik.
Insiden apendisitis kronik antara 1-5%. Apendisitis kronik kadang-kadang dapat menjadi
akut lagi dan disebut apendisitis kronik dengan eksaserbasi akut.
Manifestasi klinis
Nyeri perut. Gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar-samar dan tumpul
yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium sekitar umbilikus. Setelah
beberapa jam, nyeri akan beralih ke perut kanan bawah pada titik McBurney.
Anoreksia. Mual serta satu atau lebih episode muntah dengan rasa sakit, dan
umumnya self limited.
Abdominal tenderness. Pasien menemukan gerakan tidak nyaman dan ingin
berbaring diam, dan sering dengan kaki tertekuk. Kaku  tanda adanya
perforasi dan peritonitis local atau difus.
Demam. Berkisar 37.2-38C tetapi >38.3C menandakan adanya perforasi.
 Penegakan diagnosis
Anamnesis  mengarahkan ke arah diagnosis
appendicitis

PF 
KU tampak sakit sedang/berat, suhu meningkat 37.5-
38.5, >38.5 jika terjadi perforasi, takikardi.
NT McBurney (+), Rovsing (+), Blumberg (+)

Psoas sign  rangsangan otot psoas melalui hiperekstensi sendi panggul kanan, kemudian
paha kanan ditahan. Tindakan ini akan menimbulkan nyeri bila apendiks vermiformis yang
meradang menempel di otot psoas mayor.

Obturator sign (+)  bila apendiks vermiformis

yang meradang bersentuhan dengan otot obturator

internus.

Bising usus normal/meningkat pada awal

appendicitis, bisa menurun bila terjadi

perforasi/ileus paralitik
Penegakan diagnosis
Leukosit  peningkatan jumlah leukosit berhubungan dengan peradangan
mural dari apendiks vermiformis, yang merupakan tanda khas pada apendisitis
secara dini. Beberapa pustaka lain menyebutkan bahwa leukosit darah yang
meningkat >12.000 sel/mm3 pada sekitar tiga-perempat dari pasien dengan
apendisitis akut. Apabila jumlah leukosit darah meningkat >18.000 sel/mm3,
kemungkinan terjadinya komplikasi berupa perforasi.
UrinalisisPemeriksaan laboratorium urin dapat mengkonfirmasi atau
menyingkirkan penyebab urologi yang menyebabkan nyeri perut.
Foto polos abdomen bayangan radiopak appendikolit, distensi, obstruksi
usus, deformitas sekum, udara bebas/massa jaringan
USG edema appendiks
Barium enema non-filling appendiks, pengisian appendiks tidak rata/tertekuk
Keterangan Alavarado score:
Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point
Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of
Hematogram:
◦ 1–4 : dipertimbangkan appendicitis akut
◦ 5–6 : possible appendicitis tidak perlu operasi
◦ 7–9 :appendicitis akut perlu pembedahan

Penanganan berdasarkan skor Alvarado :

◦ 1–4 : observasi
◦ 5–6 : antibiotic
◦ 7 – 10 : operasi dini
Pemeriksaan Radiologi
Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau
pemeriksaan fisik meragukan.
Gambaran perselubungan mungkin terlihat ”ileal atau caecal ileus”
(gambaran garis permukaan air-udara dicaecum atau ileum).
Patognomonik bila terlihat gambar fekalit.
Gambaran foto oblique superior kanan abdomen dengan barium enema single kontras.
Tampak Sekum (C) dan appendix yang mengalami osifikasi dan kontur yang ireguler
(tanda panah).
 Appendikogram
Suatu pemeriksaan x-ray dengan
memasukkan barium ke colon melalui
anus.
Appendicogram memiliki sensitivitas
dan tingkat akurasi yang tinggi
USG
Appendiks normal sering tak terlihat
Kriteria diagnosis appendiks akut :
◦ Diameter appendiks > 6 mm
◦ Atau adanya appendikolith
Appendisitis akut  doughnut sign (cincin
hiperechoic dikelilingi cincin hipoechoic)
Periappendicular infiltrat  massa dengan echo
struktur inhomogen; batas tak jelas
Periappendicular abcess  lesi anechoid
CT-Scan
Pada CT Scan khususnya appendiceal CT, lebih akurat
dibanding USG.
Selain dapat mengidentifikasi appendiks yang
mengalami inflamasi (diameter lebih dari 6 mm) juga
dapat melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada
periappendiks.
Penyakit Kriteria
Gastroenteritis Terjadi mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih
Diagnosa banding ringan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan, apendisitis
akut
Infeksi panggul Salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan apendisitis akut. Suhu
(Pelvic biasanya lebih tinggi dari pada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah
inflammatory lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan
disease) infeksi urin.

Kista ovari Memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi.
Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam.

Kehamilan ektopik Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak jelas
seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di luar rahim disertai
pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvik dan bisa terjadi
syok hipovolemik.

Divertikulosis Klinisnya hampir sama dengan apendisitis akut dan sering dihubungkan
meckel dengan komplikasi yang mirip pada apendisitis akut sehingga diperlukan
pengobatan serta tindakan bedah yang sama.
Penatalaksanaan
Penanggulangan konservatif
Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak
mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian
antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita apendisitis perforasi,
sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian
antibiotik sistemik
Operatif
Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi
apendiktomi cito. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau
laparoskopi. Sebelum dilakukan tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk
tirah baring dan diberikan antibiotik sistemik spektrum luas untuk mengurangi
insidens infeksi pada luka post operasi.
Teknik operasi
Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah
perforasi,
Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal
ataupun suatu peritonitis generalisata.
Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya
karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat
menyebabkan kegagalan organ dan kematian.
 Komplikasi
Tanda-tanda terjadinya perforasi:
◦ Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti
menjadi nyeri abdomen menyeluruh
◦ Suhu tubuh naik tinggi sekali.
◦ Nadi semakin cepat.
◦ Defans Muscular yang menyeluruh
◦ Bising usus berkurang
Prognosis
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat
mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil.
Keterlambatan diagnosis  morbiditas & mortalitas bila
terjadi komplikasi.
TERIMA KASIH