Morning Report

08 Oktober 2019
(jaga igd 07 oktober 2019)

SMF BEDAH RSI JEMURSARI

SURABAYA

DM: Nur Amiroh Aulia Sari

medical spesialist: dr.Anton Sugianto, sp.B
DM JAGA AULIA
Jumlah Pasien : 12
MRS : 4
KRS : 8
 ▸ Secondary Survey:
Ny SG/ 58 nyeri panggul menjalar ke paha sejak 2
Keluhan utama:nyeri panggul menjalar ke paha minggu Yll
post trauma 2 tahun yg lalu dan sejak itu pasien Head to toe: dbn
berjalan dengan pincang
Thorax : dbn
MOI  Jatuh dengan menahan dg tangan dan
Abdomen : dbn
kaki kiri
Ekstremitas : dbn
Primary Survey :
X- Ray Ankle AP/ Lat  Fraktur collumna
-A : Bebas femur complete dengan osifikasi Sinistra
-B : RR 20x/mnt Spo2 99%
-C : TD 128/63 mmHg N: 88 ▸ Assesement
-D : GCS 456 Close Fraktur colummna femur malunion
Status Lokalis :regio sinistra
▸L : deformitas -, edema -.
▸F : Nyeri tekan - , krepitasi – , AVN distal bai Planning:
▸M: ROM terbatas MRI haji
▸PEMFIS Inj antrain 3x 1
TLL: 96/94 Rujuk
Patrick contra patrick +/+
▸Initial Assesement: ischialgia
 Secondary Survey
nyeri tangan dan jari jempol
Ny TR/26 thun kesemutan
Status Generalis dbn
Riw. Alergi –

Keluhan utama:nyeri tangan dan jari Foto radiologis:

jempol kesemutan Cf oblique humerus complete medial
Rujukan dri rumahsakit ewa pancasila dextra
MOI  Jatuh dengan badan tertimpa initial assesment
kanan cf humerus dg lesi n radialis dextra
Kejadian 16.45 datang 17.00
Planning
Primary Survey :
Armsling
-A : Bebas Inj ketorolac 2 x 1
Tramadol tab 2 x 1
-B : RR 20x/mnt Spo2 99% mrs
-C : TD 120/60 mmHg N: 88 Pro orif
-D : GCS 456 Inf pz L/L

Status Lokalis :regio humerus dextra Foto radiologis:

▸L : deformitas -, edema -. Cf oblique humerus complete medial
dextra
▸F : Nyeri tekan +, krepitasi +,
▸M: ROM terbatas
An. A/ 10 th
MOI  Jatuh terserempet motor aspal
Jam Kejadian: 10.00 Jam Datang: 12.00
Sebelumnya sudah di puskesmas terdekat ▸ Secondary Survey
Primary Survey: Status Generalis dbn
A : Bebas Riw. Alergi - , Riw. Penyakit
B : RR 20x/mnt SpO2 99% Dahulu -
C : TD 130/90 mmHg N: 102x/mnt ▸ Planning
D : GCS 456 Rawat Luka dengan PZ,
E : luka terbuka R. Mentalis dengan ukuran Foto skull
3cmx0,5cm dengan jahitan 4, tampak oklusi gigi Pro repair gingiva
disertai perdarahan yang sdte
Status Lokalis:
L : Vulnus Apertum R. Mentalis dengan ukuran
3cmx0,5cm dengan jahotan 4, tampak oklusi gigi
disertai perdarahan yang sdte
F: Nyeri tekan + bagian mental,regio nasal
M: ROM teebatas (membuka mulut)

Initial assesment: vulnus apertum regio mentalis dg

jahitan 4 suspect fraktur maksilofacial
NY. SE / 43
▸ Subyektif:
Pasien datang dengan keluhan benjolan yang terasa nyeri di pantat. Benjolan telah ada
sejak 2 tahun yang lalu namun 2 minggu terakhir terasa makin nyeri.
RPD  5 th yang lalu mengalami keluhan yang sama dan telah di operasi
RPK  DM – HT –
RPO  -
▸ Objektif
TD  106/69 mmHg
N 89x/mnt
t  38,5
Status Lokalis : L  R. Trunkus Posterior Dextra terdapat massa hiperemi dengan pus
diatasnya, dengan ukuran 4x5 cm, batas tegas
F  Nyeri + , perabaan hangat
▸ Asessement
abses gulteus dextra
▸ Planning
Pro insisi
Inf RL lifeline
Inf. Cefazoline 2g  OK
NY GW/ 24 thn
▸ Subyektif:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak pagi ini. Didapatkan mula
dan muntah. Demam +, Nyeri tidak menjalar, menetap di kanan bawah. BAB dbn, BAK
dbn, nafsu makan sedikit.

▸ Objektif
TD  127/64 mmHg
N 98x/mnt
t  38.9
Obturator Sign +
Nyeri tekan mcburney +
Psoas Sign +
Lab DL  Leukosit 17,42 rb. Neutrofil 82,55 %, Eosinofil 1,37%
Alvarado Score  8
▸ Assesement
Apendisitis Akut
▸ Planning
Pro Apependictomy
Persiapan Lab sebelum OP  HbSAg, BUN/SK SE, Anti HIV Rapid, PTT/APTT
Inf. Lifeline
Inj. Antrain 3x1 amp
Inj. Ceftriaxon 2x1g
Tn Ms / 38 th

MOI  kejatuhan traley besi pagar 10 menit yg lalu ▸ Secondary Survey

Jam Kejadian: 10.10 Jam Datang: 10.20 Status Generalis dbn
Primary Survey: Riw. Alergi - , Riw. Penyakit Dahulu -
A : Bebas ▸ Planning
B : RR 20x/mnt SpO2 99% As. Mefenamat 500 mg k/p
C : TD 108/57 mmHg N: 79x/mnt Rawat luka
D : GCS 456 hecting
E : vulnus apertum 2 x 1
Status Lokalis:
L: vulnus apertum regio dorsalis pedis ukuran 2x1 cm
F: krepitasi –
M: ROM tidak terbatas

Assesement:
-Vulnus apertum ukuran 2x 1
NY D/ 31 th ▸ Secondary Survey:
MOI  jatuh dari sepeda motor karena polisi tidur, Status Generalis:
kepala kiri terbentur aspal tidak didaptkan mual , Head to toe: dbn
muntah , penurunan kesadaran
Thorax : dbn
((lupa kejadian amnesiaretrograde)
Abdomen : dbn
Jam Kejadian: 11.00Jam Datang: 11.30
Ekstremitas : dbn
Primary Survey:
X- Ray skull: dbn
A : Bebas
▸ Assesement
B : RR 20x/mnt SpO2 99%,TD:136/84
vulnus apertum regio facialis ukuran 5 x
C : N: 96x/mnt 4
D : GCS 456 Cedera otak ringan
E : luka terbuka pada R. Facialis ukuran 5 x4 sinistra ▸ Planning
Status Lokalis: Rawat Luka dengan H2O2, PZ, Iodine,
Vulnus apertum R. Facialis ukura 5 x 4 tutup luka,hecting
Assesement:
-Vulnus Apertum R. Facialis 5 x 4
 NY E/26 Thun
Initial assesment
Keluhan
Appendicitis akut
Nyeri perut kanan bawah
Muntah
RPS:
Planning
Nyeri perut kanan bawah sejak 2
minggu yang lalu , 2 hari yang Pro Apependictomy
lalu keluar darah dari jalan lahir Persiapan Lab sebelum
HPHT 18/9/19 OP  HbSAg, BUN/SK
Badan lemas SE, Anti HIV Rapid,
Demam PTT/APTT
Lab 2 hri yll hb turun
Inf. Lifeline
PEMFIS
Ku:lemah Inj. Antrain 3x1 amp
TD 112/63 Inj. Ceftriaxon 2x1g
RR: 20 x menit
N:90xmenit
T: 37, 3
Head to toe dbn
Nyeri tekan mc bhrney +, defans
muskular,rovsing +
Hcg -, plano test -
 TN RU/46 THUN

Keluhan utama: nyeri

pinganggang Nyeri ketok CVA+/-

Initial assesment:
RPS: Susp BSK
Nyeri pinggang kanan
tembus ke depan 2 hari Planning:
Muntah 1 hari yll MRS azz 2
Mual 1 hri yll cek UL
BAK sering dan keruh Foto usg abdomen
Demam - Foto bof
Inf PZ 14 tpm
Inj ketorolac 2 x1
PEMFIS: Ac 3x1 amp
KU: Cukup Inj ondansentron 2x1
TD: 123/78
RR:20x/menit
T:36,4
N:80
VAS: 6
NY YU/35 th
PEMFIS:
Keluhan utama: KU:Lemah
Benjolan Nyeri di anus VAS: 7
TD :137/76
N:92 reguler
RPS: RR:20x/menit
Nyeri di anus sejak 1 minggu yll T: 36,9
Benjolan di anus sejak 4 th yll
Awalnya bisa masuk sendiri tetapi RT: pasien menolak
sekarang tidak bisa
BAB berdarah tidak bercampur dg Initial assesment:
feses Hemorhoid interna
grade 4
RPD:-
Planning:
RPO:Obat supp (lupa namanya) Mrs Azz 2
Inf RL 14 tpm
Inj ketorolac 3x1 ap
Inj Ranitidin 2x 1 amp
Salep faktu
Ardium 3x1 gr
Sinkronik tsb 3x1
Tn SU/45 th

Status lokalis
Keluhan utama: nyeri di kaki L: hiperemi , edema
F: krepitasi +
M: terbatas
RPS: nyeri kaki post jatuh 1
hari yang lalu tetapi masih
kuat ditahan rasa sakitnya Initial assesment:
Sakit dibuat jalan S.Fraktur tibia

PEMFIS Planning
Foto x ray: tampak fraktur
Ku:lemah chondylus medialis
TD 112/63
RR: 20 x menit Krs (mau di poli dulu sendiri)
N: 87xmenit
T: 37, 3
Head to toe dbn
Ny RT 34 thun
Status Lokalis:
L : edema hipermi tidam
MOI: jatuh terpeleset
ditemukan
di depan kamar
mandi 30 menit yll F: Nyeri tekan + bahu
M: ROM terbatas Aktif pasif
mual, muntah,
penurunan
kesadaran tidak Initial assesment
ditemukan Suspec dIslokasi glenohumeral
join dd cf humerus incomplete
Primary survey:
Primary Survey:
Planning
A : Bebas
Foto humerus lateral
B : RR 20x/mnt
SpO2 99% Armsling L

C : TD 120/90 Mefinal Tab 3x 1 kp nyeri

mmHg N: 96x/mnt
D : GCS 456
▸ Asessement
suspect CF incomplete collumna humerus
▸ Planning
armmsling L
Kontrol ke poli besok
Mefinal tab 3x 1
KRS