KEPERAWATAN KELUARGA

Ns Merlis Simon, S.Kep., M.Kes

PROSES KEPERAWATAN KELUARGA
 DEFINISI

• Asuhan Keperawatan Keluarga adalah suatu

rangkaian kegiatan yang diberikan melalui praktek
keperawatan kepada keluarga, untuk membantu
menyelesaikan masalah kesehatan keluarga tersebut
dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
• Rangkaian kegiatan dalam praktek keperawatan
yang diberikan pada klien sebagai anggota keluarga
pada tatanan komunitas dengan menggunakan
proses keperawatan,berpedoman pada standar
keperawatan berlandaskan pada etika.
 TUJUAN
• Memandirikan klien sebagai bagian dari anggota keluarga
• Mensejahterakan klien sebagai gambaran kesejahteraan
keluarga
• Meningkatkan kemampuan hidup sehat bagi setiap
anggota keluarga
• Meningkatkan produktivitas klien dan keluarga
• Meningkatkan kualitas keluarga
 MISI Memberikan ASKEP Keluarga Indonesia
Berkualitas
• Memberdayakan keluarga kesehatan optimal
• Membina kemitraan keluarga mandiri
• Meningkatkan peran keluarga
• Mewujudkan kesehatan
• Menyiapkan SDM yang berkualitas dengan peran serta
aktif keluarga sehingga memiliki karakter yang kuat dan
cerdas.
 SASARAN
KEPMENKES RI No.908/2010
• Keluarga Sehat Terkait dengan siklus perkembangan manusia
dan tahapan tumbuh kembang keluarga ( Fokus Intervensi
Promkes dan Pencegahan Penyakit )
• Keluarga resiko tinggi dan rawan kesehatan keluarga
memiliki kebutuhan untuk adaptasi terkait siklus perkembangan
keluarg. Contoh BBLR,Balita Gizi Buruk, Bumil Anemia,Lansia
lebih dari 70 tahun,Remaja dengan Narkoba
 SASARAN
KEPMENKES RI No.908/2010
• Keluarga yang memerlukan tindak lanjut
keluarga yang mempunyai masalah kesehatan
memerlukan pelayanan kesehatan. Contoh : klien
pasca hospitalisasi penyakit kronik, degenratif,
penyakit terminal.
Persiapan Pemberian ASKEP KELUARGA

• Menetapkan keluarga sasaran yang akan dikunjungi

serta kasus-kasus yang perlu ditindaklanjuti
• Menetapkan jadwal kunjungan
• Menyiapkan perlengkapan lapangan
 Dalam Pelaksanaan Kunjungan Keluarga Sasaran Yang
dilaksanakan antara lain :

• Menciptakan suasana / hubungan yang baik dengan semua

anggota keluarga
• Menggunakan bahasa yang sederhana
• Memperkenalkan diri dengan sopan dan ramah
• Menginformasikan tujuan kunjungan serta menyakinkan keluarga
bahwa kedatangan perawat adalah untuk membantu keluarga
menyelesaikan masalah kesehatan yang ada di keluarga.
 Prinsip Pemberian Asuhan Keperawatan
Pada Keluarga
• Keluarga sebagai unit atau satu kesatuan dalam pelayanan
kesehatan
• Sehat merupakan tujuan utama dalam memberikan askep
keluarga
• Askep yang diberikan sebagai sarana dalam mencapai
peningkatan kesehatan keluarga
 Prinsip Pemberian Asuhan Keperawatan
Pada Keluarga
• Perawat melibatkan peran serta aktif seluruh anggota
keluarga
• Mengutamakan kegiatan promotif dan preventif dan
tidak mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitative
• Memanfaatkan sumber daya keluarga
 Prinsip Pemberian Asuhan Keperawatan
Pada Keluarga
• Sasaran askep keluarga adalah keluarga yang
berisiko tinggi
• Kegiatan dalam memberikan askep keluarga
dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan
yang diberikan dirumah.
 PROSES
KEPERAWATAN
 Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Effendy, 1995
 Pemikiran dasar dari proses keperawatan

 Untuk mengumpulkan informasi atau data

klien,
 Mengidentifikasi, mengenali masalah,

kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien

(fisik, mental, sosial dan lingkungan)
Mc Farland & mc Farlane, 1997
- Mengumpulkan data objektif dan subjektif
dari klien
- Mencakup klien, keluarga, masyarakat,
lingkungan, atau kebudayaan.
Dongoes, 2000
- Pengumpulan data pasien
- Secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya
hidup.
- Melalui wawancara, pengumpulan riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
diagnostik, dan review catatan sebelumnya.
Perhatian selama pengkajian
 Pahami keseluruhan situasi klien
 Informasi lengkap : masa lalu, saat ini & potensi
masalah klien (Gordon, 1987;1994)
 klien sebagai sumber informasi primer.
 Sumber informasi sekunder
Pengkajian yang sistematis :
 Pengumpulan data
 Analisis data
 Sistematika data
 Penentuan masalah
 A. Pengumpulan Data
 Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien
 dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)
 selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)
 pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA

 Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan

klien
 menentukan masalah keperawatan dan kesehatan

klien
 menilai keadaan kesehatan klien

 membuat keputusan yang tepat dalam menentukan

langah-langkah beriutnya.
 KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
2. Akurat dan nyata
3. Relevan
 Sumber Data
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
 JENIS DATA

1. Data Objektif
Pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart
yang berlaku
2. Data Subjektif
Keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa
nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
 Metode Pengumpulan Data

 Wawancara (interview)
 Pengamatan (observasi)
 Pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
 Studi dokumentasi.
1. WAWANCARA
 Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)
 Memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien,
 Menjalin hubungan antara perawat dengan klien
 Membantu klien memperoleh informasi
 Berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan
 Menentukan investigasi lebih lanjut
Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
2. Pembukaan atau perkenalan
3. Isi / tahap kerja
4. Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara :
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
3. Membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
 Lanjutan....

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara
duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
 2. PENGAMATAN / OBSERVASI
- Mengamati perilaku dan keadaan klien
- Menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan,
sentuhan dan pendengaran
- Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi
klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan meningkatkan kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya didokumentasikan
 3. PEMERIKSAAN FISIK

A. Inspeksi
 Postur & tinggi
 Gerakan tubuh
 Nutrisi
 Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
B. Palpasi
 Temperatur
 Turgor
 Bentuk
 Kelembaban
 Vibrasi
 Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
 3. PEMERIKSAAN FISIK

C. Perkusi
 Timpani (lambung)
 Sonor (paru)
 Hipersonor (px emfisema)
 Redup (paha)
 Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK

D. Auskultasi (thorak)
 Vesikuler
 Bronkial
 Ronki/ mengi (wheezes)
 Krepitasi
 Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi
 Rekam Medik
 Pemeriksaan laboratorium
 Rontgen
 B. ANALISIS DATA
• Kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
• Kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart,
dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan
keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah
yang timbul.
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial
dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah
keperawatan) yang ditemukan
 C. PRIORITAS MASALAH
Hirarki Maslow , salah satu rujukan
 Kebutuhan fisiologi
 Aman-nyaman
 Cinta-memiliki
 harga diri
 aktualisasi diri.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Pengertian
• Menurut NANDA diagnosa keperawatan adalah ”keputusan klinik tentang
respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual
atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”.
 Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan
• Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan bahasa yang sama dalam
memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan.
• Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang mereka lakukan
sendiri, dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, dan masyarakat.
• Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan
lain.
• Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan.
• Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan.
 Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan
dapat dibedakan menjadi
• Klasifikasi dan Analisa Data
• Interpretasi/Indentifikasi Data
• Validasi Data
• Perumusan Diagnosa Keperawatan
 Klasifikasi dan Analisa Data

• Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan

tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka
perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan merumuskannya.
• Data subjektif
• Data objektif
 Interpretasi/Identifikasi Data

Dari daftar data yang dikumpulkan, maka perawat dapat mengidentifikasi daftar
kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab-akibat yang
dapat digambarkan sebagai ”pohon masalah” (Problem Tree).
Langkah-langkah dalam pohon masalah adalah:
• Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif
(keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor)
• Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.
• Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah)
• Identifikasi penyebab dari penyebab masalah
 Validasi Data
• Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang dilakukan bersama klien/
keluarga dan atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan
peryataan yang reflektif kepada klien / keluarga tentang kejelasan interpretasi data.
• Ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menentukan diagnosa
keperawatan:
¢ Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan?
¢ Apakah data yang signifikan menunjukan gangguan pola?
¢ Apakah ada data-data subyektif dan obyektif mendukung terjadinya gangguan pola pada
klien?
¢ Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan
keahlian klinik?
¢ Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi dan diselesaikan dengan
melakukan tindakan keperawatan yang independen?
 Perumusan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan menurut Carpentio (2000) dapat dibedakan menjadi 5

kategori:
(1) Aktual
(2) Resiko
(3) Kemungkinan
(4) Keperawatan welness
(5) Keperawatan Sindrom
 Aktual

Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
• Syarat: menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur Problem
+Etiologi+Syindrom.
Syindrom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagai kriteria
minor dari pedoman diagnosa NANDA.
• Misalnya, ada data: muntah, diare, dan turgor jelek selama 3 hari
• Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan
secara abnormal
 Resiko
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.
• Syarat: menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem
dan etiologi). Penggunaan istilah ” resiko dan resiko tinggi” tergantung dari
tingkat keparahan / kerentanan terhadap masalah.
• Diagnosa:”Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang
terus menerus”.
 Kemungkinan
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung
belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
Syarat menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon
(Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum
ada.
• Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi
berhubungan dengan konsep diri.
 Diagnosa Keperawatan ”wellness”

• Diagnosa Keperawatan wellnees (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang

keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang
harus ada:
(1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi
(2) Adanya status dan fungsi yang efektif
 Diagnosa Keperawatan ”wellness”

• Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah ”potensial untuk peningkatan

……”.
Perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur ”faktor
yang berhubungan”.
Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga
¢ Hasil yang diharapkan meliputi:
¢ Makan pagi bersama selama 5 hari / minggu
¢ Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga
¢ Menjaga kerahasian setiap anggota keluarga
 Diagnosa Keperawatan ”Syndrome”

• Diagnosa Keperawatan sindrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/ timbul karena suatu
kejadian / situasi tertentu.
• Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:
(1) Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome) pada diagnosa keperawatan
diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari pada kelompok
diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala terserabut meliputi:
Cemas; takut; sedih; gangguan istirahat dan tidur; dan resiko tinggi nyeri sewaktu
melakukan hubungan seksual.
(2)Resiko sindrom penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)
 Diagnosa Keperawatan ”Syndrome”
CONTOH RESIKO SYNDROM PENYALAHGUNAAN
¢ Resiko Konseptual
¢ Resiko perubahan fungsi pernapasaan
¢ Resiko infeksi
¢ Resiko Trombosis
¢ Resiko Gangguan aktivitas
¢ Resiko perlukaanKerusakan mobilisasi fisik
¢ Resiko gangguan proses pikir
¢ Resiko gangguan gambaran diri
¢ Resiko ketidakberdayaan (Powerlessness)
¢ Resiko kerusakan Integritas jaringan
INTEVENSI KEPERAWATAN
 Pengertian
Intervensi keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan
pasien.
 TUJUAN INTERVENSI
1. Tujuan administratif
a. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok.
b. Untuk membedakan tanggung jawab perawat dan profesi kesehatan yang lain.
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi
keperawatan.
d. Untuk menyediakan klriteria klasifikasi klien.
 TUJUAN INTERVENSI
2. Tujuan klinik
a. Menyediakan suatu pedoman penulisan.
b. Mengkomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang
diobservasi dan apa yang dilaksanakan.
c. Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan.
d. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga,
dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 PENGERTIAN
• Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan
 Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
1.Pada tahap persiapan.
a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri
sendiri.
b.Memahami rencana keperawatan secara baik.
c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i.Penampilan perawat harus menyakinkan.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
2. Pada tahap pelaksanaan.
a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
yang diberikan oleh perawat.
d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi
klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
3.Pada tahap terminasi.
a.Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d.Lakukan pendokumentasian.
EVALUASI
 PENGERTIAN
• Evaluasi atau Penilaian keperawatan adalah mungukur keberhasilan dari
rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam
memenuhi kebutuhan klien.
•
 Tujuan Evaluasi
• Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
• Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
• Meneruskan rencana tindakan keperawatan
• Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
• Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai
 Manfaat Evaluasi
• Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien
• Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang
diberikan
• Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
• Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses
keperawatan
• Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan
Untuk membuat Asuhan Keperawatan yang digunakan :
NANDA
NOC
NIC