Kasus:

 Tn N, 45 thn, datang ke klinik dengan keluhan nafas

pendek sewaktu olahraga; keluhan ini mulai 6 bulan
lalu, dan semakin terasa. Pada pemeriksaan
ditemukan TD 160/100. EKG perlihatkan tanda
hipertofi ventrikel, dan tak ada tanda iskemia.
Echokardiogram perlihatkan hipertrofi ventrikel,
atrium kiri besar, LV diastolic filling abnormal.
 Bagaimana cara mengobati penderita ini, obat apa
yang dipilih, dan apa tujuan pengobatan?
Patofisiologi Hipertensi

 Ada hubungan berkesinambungan antara

peningkatan TD sistolik/diastolik dengan
peningkatan komplikasi kardiovaskuler dan
kematian.
 Akan tetapi peningkatan TD tak seiring dengan
peningkatan keluhan; tak adanya kaitan antara
gejala dengan komplikasi jangka panjang, hipertensi
dikenal sbg ‘silent kliller’.
 Bedakan hipertensi primer dengan yang sekunder.
Yang primer tak jelas sebabnya; yang sekunder
dapat ditentukan sebab dan pengobatan spesifik.
 Fisiologis, TD adalah hasil interaksi denyut jantung,
volume sekuncup, dan resistensi vaskuler sistemik.
Denyut jantung dikendalikan oleh aktifitas simpatis;
volume sekuncup ditentukan oleh beban hulu
(preload) dan hilir (afterload), dan kontraktilitas.
Resistensi vaskuler sistemik (RVS) ditentukan oleh
tonus tonus arteriol.
 Terapi farmakologik hipertensi didasarkan pada
fisiologi regulasi TD dan mekanisme hipertensi pada
individu penderita.
 1. Pump-based/high-cardiac output hypertension
(CO↑, RVS normal): ditemui pd usia muda, terapi
cocok dimulai dengan antagonis-beta.
 2. Vascular resistance-based hypertension (CO
normal, RVS↑): pada usia tua, disebabkan arteriol
berespon berlebihan thd berbagai rangsangan;
akibat kerusakan/disfungsi endotel arteriole terjadi
ketakseimbangan antara faktor vasodilator dan
vasokonstriktor; ditandai oleh hipertensi sistolik;
tiazide obat pilihan pertama.
 3. Volume based-hypertension (CO↑, RVS↑):
kerusakan ginjal (pengurangan massa nephrone,
sekresi renin berlebihan) timbulkan retensi Na+ dan
air, angiotensin dan aldosteron naik; penghambat
ACE/AT1 obat pilihan pertama.
Pengobatan Hipertensi

 Kriteria hipertensi: normal (<120/80); pre-

hipertensi (120-139/80-89); hipertensi std I
(140-159/90-99); hipertensi std II
(>160/100); hipertensi berat (>210/120).
 Hipertensi timbulkan atherosclerosis dan
hipertorfi jantung.
 Tujuan pengobatan: cegah stroke, jantung
iskemik, gagal jantung, gagal ginjal.
 TD adalah produk CO dan TPR; Obat
turunkan TD melalui penurunan CO, TPR,
atau keduanya.
Pengobatan Hipertensi

 Kelompok obat antihipertensi: diuretika (tiazide,

loop, hemat K); simpatolitik ( sentral, ganglion
blocking, adrenergic neuron blocking; Β-
blockers, α-blockers, α&β-blockers); Ca++
antagonist (amlodipine); ACE inhibitors
(captopril, enalapril, lisinopril, ramipril,
imidapril,dll); angiotensin II receptor antagonist
(losartan, ibesartan, valsartan, dll); vasodilator
(hidralazine, minoxidil, diazoxide, Na
nitroprusside.
 Dahulukan terapi non farmakologik (turunkan
BB, kontrol DM, batasi garam, olahraga,
hentikan rokok/alkohol. Terapi non-farmakologik
permudah penurunan TD dengan obat.
Hemodinamik Jangka Panjang Obat
Antihipertensi
HR CO TPR PV PRA

Diuretika ↔ ↔ ↓ -↓ ↑
Simpatolitik
Sentral -↓ -↓ ↓ -↑ -↓
α blockers -↓ ↓ ↓ ↑ -↑
β-blockers
tanpa ISA ↓ ↓ -↓ -↑ ↓
ISA ↔ ↔ ↓ -↑ -↓
Vasodilator ↑ ↑ ↓ ↑ ↑
Ca++ blockers ↓or↑ ↓or↑ ↓ -↑ -↑
ACE inhibitors ↔ ↔ ↓ ↔ ↑
AT1 antagonist ↔ ↔ ↓ ↔ ↑
Penghambat renin ↔ ↔ ↓ ↔ ↓, tetapi renin↑
Diuretika
 Buka Ca++ activated K+ channelhiperpolarisasi dinding sel otot
polos arteriole penutupan L-type Ca++ channelsturunkan Ca++
intraselturunkan TPR
 Efektif dlm dosis kecil; tiazid 12,5 mg/hari
 Beri bersama hemat K+ utk cegah hipokalemia.
 Bila bersama ACEI, cegah hipokalemia
 Aditif dgn antihipertensi lain.
 Murah dan efektif pilihan pertama terapi hipertensi.
 ES: impotensi, hiperurisemia, kaku otot, hipokalemia, tingkatkan
LDL, hiperglikemia.
 Interaksi dengan: quinidine (torsades de pointes), digitalis (aritmia
v), steroid (hipokalemia), lithium (toksisitas Li naik), NSAID (TD
naik), ACEI (hiperkalemia dengan diuretik hemat K+).
Simpatolitik Sentral (α-methy dopa, clonidine, reserpine)
dan penghambat ganglion (trimethaphan)

 α-methyl dopa: dibentuk α-methyl NErangsang reseptor α2 di

SSP hambat sympathetic outflow dari batang otak. Timbulkan
relaksasi arteri dan vena, timbulkan retensi air dan garam
(tambahkan diuretik). ES: sedasi, lethargy, mulut kering, libido↓,
parkinsonism, hiperprolaktinemia, bradikardi, hepatotoksisitas,
anemia hemolitik.
 Clonidine, guanabenz, guanfacine: rangsang α2 batang otak
symphatetic outflow turun. Dosis tinggi rangsang
α1vasokonstriksi awal. Turunkan TD krn CO dan TPR turun.
Timbulkan retensi air dan garam yg dicegah dengan diuretik. Tak
pengaruhi lipid plasma. ES: sedasi, xerostomia, impotensi,
vertigo, mimpi buruk, depresi, hipotensi ortostatik,dan gejala
withdrawal. Netralisasi reflek simpatis yg ditimbulkan
hidralazine/minoxidil.
Simpatolitik Sentral (α-methy dopa, clonidine, reserpine)
dan penghambat ganglion (trimethaphan)

 Reserpine: terikat kuat pd dan kosongkan NE pd

vesikel di ujung neuron adrnergik perifer dan
sentral turunkan TD, CO, HR, PRA; timbulkan
retensi air dan Na (berikan bersama tiazid). ES:
sedasi, depresi bila dosis>0.25 mg, hidung
tersumbat, eksaserbasi ulcus pepticum.
 Trimethapan (penghambat ganglion): digunakan pd
pembedahan dan aneurysma aorta. ES: ileus,
disfungsi vesica urinaria, mulut kering, penglihatan
kabur.
α-Blockers, β-Blockers, αβ-Blockers

 α-blockers (prazosine, terazosine, doxazosine): selektif hambat

α1turunkan resistensi arteriolturunkan TDtimbulkan reflek
simpatis βHR↑, PRA↑ sementara. Turunkan TG, cholesterol
total dan LDL, tingkatkan HDL. ES: hipotensi ortostatik (dosis
awal). Diindikasikan setelah diuretik dan β-blockers.
 Β-blockers (propranolol, atenolol, metoprolol,pindolol, dll):
hambat reseptor β CO↓, TPR↓, HR↓, PRA↓, rubah sensitivitas
baroreseptor, tingkatkan prostacyclin, tak timbulkan retensi air
dan Na+ (dapat monoterapi). ES: brokokonstriksi, bradikardi,
TG↑, gejala withdrawal.
 αβ-blockers (labetalol, carvedilol): hambat reseptor α1cepat
turunkan TD; IV utk krisis hipertensi. ES: kombinasi ES α-blocker
dan β-blocker.
Vasodilators
 Hydralazine: relaksasi langsung arteriolevasodilatasi
arteriolesimpatis↑ HR↑, inotropik↑, PRA↑, retensi air&garam;
rangsang juga pelepasan NE. Resistensi vaskuler koroner,
serebral dan ginjal turun; hipertensi pulmoner ringan krn CO↑↑.
Asetilasi lintas pertama (cepat vs lambat). ES: sakit kepala,
palpitasi,takikardi, angina (typeI);;sindr lupus, serum sickness,
anemia hemolitik, dll (type II). Indikasi: bersama diuretik dan β-
blocker pd hipertensi.
 Minoxidil: buka kanal K+ otot polosefflux
K+hiperpolarisasirelaksasi arteriolTD↓. Aliran darah ke
jantung naik__> inotropik+, CO↑, VR↑; aktivitas simpatis↑, aliran
darah ginjal↑, PRA↑. ES: retensi air dan garam, iskemia jantung,
HR↑, hiprtensi pulmonal, gagal jantung, efusi pleura, T-wave
inverted, hypertrichosis. Indikasi: obat hipertensi cadangan.
Vasodilators

 Na nitroprusside: nitrovasodilator arteri dan vena.

Hasilhkan NOaktifkan guanyl cyclasecyclic
GMP↑vasodilatasi. CO↓ bila jantung normal, CO↑
bila ada gagal jantung. Aliran darah ginjal normal,
PRA↑, konsumsi O2↑, HR↑. ES:
hipotensi/vasodiltasi berlebihan, lactic acidosis krn
akumulasi CN. IndikasiL krisis hipertensi, kontrol TD
pd operasi.
 Diazoxide: buka kanal H+, hanya vasodilatasi
arterioleaktivasi refleks simpatis. I: krisi
hiperensis. ES: hiperglikemia, retensi air dan Na+.
Antagonis Kalsium

 Hambat kanal Ca++ otot polosCa++

intrasel↓vasodilatasi arteriolTD↓.
 Aktivitas simpatis↑, terutama dengan
nimodipine; verapamil dan diltiazem tak
takikardi krn kronotropik negatif; CO↑, VR↑
naik krn TPR↓, terutama dengan
nifedipine,tidak dengan verapamil dan
diltiazem.
 Tak perbaiki fungsi diastolik ventrikel
kurang manfaatnya utk hipertensi dgn
hipertrofi ventrikel.
Antagonis Kalsium

 I: dapat monoterapi krn tak timbulkan retensi

air&Na+. Additif bersama antihipertensi lainnya.
 ES: nifedipine timbulkan sakit kepala, flushing,
vertigo, edema. Semua Ca++ antagonist
timbulkan reflux esophagitis, verapamil
timbulkan konstipasi: verapamil dan diltiazem
timbulkan bradikardi, tak dikombinasikan
dengan β-blockers. Utk kurangi ES berikan
slow-released nifedipine ↑↑
 Interaksi obat: verapamil tinggikan kadar
digoxin.
Penghambat Angiotensin Converting
Enzyme (ACE Inhibitors)
 ACEIs: turunkan angiotensin IIvasodilatasi
arterioleTPR↓TD↓. Perlambat glomerulopati diabetik,
glomerulosclerosis krn hipertensi; perbaiki morbiditas dan
mortalitas pada hipertensi dengan jantung iskemik/infark
myokard.
 Aditif dengan diuretika, krn tekan aldosteron. Hiperkalemia
cenderung pada cirrhosis hepatis, gagal ginjal, diuretik hemat
K+, β-blocker, NSAID.
 ES: batuk, angioedema, hipotensi hebat pada stenosis a renalis.
Mulai dosis kecil utk cegah hipotensi.
AT1Angiotensin Receptor Blockers

 ARBs: hambat kerja angiotensin II pd reseptor AT1

(arteriole dan myokard)relaksasi arterioleTD↓.
Kadar renin dan angiotensin II naik sewaktu terapi
ARBs krn ARB hambat feed-back sekresi renin yang
dimediasi oleh AT1. Renin dan angitensin II yang
berlebihan memacu perangsangan reseptor AT2.
 ES: hiperkalemia, hipotensi, dan gangguan fungsi
ginjal pada stenosis a renalis.
 Indikasi: sbg terapi pengganti bila penderita alergi
thd ACEI, aditif bersama ACEI dan diuretik.
Aliskiren (Penghambat Renin)

 Ikat dan hambat langsung aktifitas renin, hambat

sintesis angiotensinogen.
 Turunkan TD bersamaan dengan penurunan
aktifitas renin plasma, angiotensin I dan II, tetapi
tingkatkan kadar renin plasma; kadar aldosteron
naik, natriuresi naik.
 Substrat dari p-glycoprotein, sebabkan
bioavailabilitas rendah.Turunkan TD sama kuat dan
additif dengan diuretik, penghambat ACE, dan
penghambat reseptor AT1. Berkasiat kardioprotektif
dan renoprotektif.
 ES rangan, profil keamanan jangka panjang belum
diketahui.