LAPORAN JAGA

SMF INTERNA
RSU DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MOJOKERTO
Identitas Pasien
◦ Nama : Ny. S
◦ Umur : 63 th
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Agama : Islam
◦ Alamat : Mojokerto
◦ Tanggal MRS : 20-06-2019
Keluhan utama : SESAK
Pasien datang dengan keluhan Sesak sejak 2minggu yang
lalu. Memberat akhir-akhir ini. Sesak terasa ngongsrong. Tidur
dengan 2 batal lebih enak, sering terbangun karena sesak. Nyeri
dada -.
◦ Riwayat Penyakit Dahulu :
- DM (-) HT (+) terkontrol
◦ Riwayat Alergi:
-
◦ Riwayat Penyakit Keluarga :
-
◦ Riwayat Sosial dan Kebiasaan :
-
◦ Riwayat Pengobatan :
-
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis / GCS : 4 5 6
Keadaan umum : Lemas
Vital Sign :
TD : 180 / 110 mmHg
Nadi : 107x/mnt
Suhu : 36,6 o C
RR : 24 x/mnt
SpO2 : 94 %
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher :
a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax
Pulmo : Inspeksi : simetris, jejas(-)
Palpasi : fremitus raba simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : ves +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-) Gallop (-)
◦ Abdomen : Inspeksi : supel, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) dbn
Palpasi : dbn - - -
- - -
Perkusi : timpani - - -

• Ekstremitas :
akral hangat Edem CRT <2 detik

+ + - - + +

+ + + + + +
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Kerja

Pneumonia
Planning Planning Planning
Planning Terapi
Diagnosis Tindakan Monitoring
◦ Kateter no 18 ◦ MRS ◦ Klinis
◦ Furosemide 2 amp ◦ Vital sign
◦ Inf. PZ 14 tpm
◦ Inj. Seftriaxone 2x2gr
◦ Inj. Ranitidine 2x1 amp
◦ Inj. Antrain 3x1 amp
◦ Nebul combivent 3x/hr
◦ Ambroxol 3x1 tab
◦ Codein 3x10 mg