LAPORAN JAGA

Rabu, 14/ 11/ 2018

DM RENDY, DM IJA, DM NOVI

PEMBIMBING :
Dr. Adjun, Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. BD
 Usia : 74 th
 TTL : 1 januari 1944
 Jenis kelamin : lakilaki
 Agama : Kristen
 Suku : Rote
 Alamat :
 Status pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : Pensiunan PNS
 Pendidikan : S1
 Dirawat menggunakan : BPJS kelas II
 Tanggal masuk IGD : 14 Nov 2018 ( pkl 17.40)
 Tanggal masuk ruangan : 14 Nov 2018 (pkl 22. 00)
 No RM : 247581
Autoanamnesis tanggal 14/11/2018 di
IGD pkl 21.15 Wita
Keluhan utama

Lemas seluruh tubuh sejak 2

hari SMRS
 Riwayat penyakit sekarang
 pasien datang diantar kelurganya dikeluhkan lemas
seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS. Lemas semakin hari
semakin bertambah berat karena pasien tidak ingin
makan minum. Lemas tidak dikurangi dengan cara
apapun. Selain lemas pasien juga mengeluhkan BAB
yang berwarna hitam sejak 2 minggu SMRS, BAB
berwarna hitam dengan konsisitensi padat namun itu
hanya berlangsung selama 2 hari dan sampai sekarng
pasien sudah BAB seperti biasa dengan BAB berwarna
kuning dan konsistensi padat.
Pasien juga mengeluh 2 minggu terakhir pasien
merasa cepat lelah setelah pasien keluar dari RS,,
keluhan ini membaik dengan istirahat namun tidak
memberat dengan cara apapun
Riwayat penyakit sebelumnya
 2 minggu lalu dirawat di RS dengan dx
anemia + hematemesis
 Riwayat Gastritis sejak pasien usia muda
Riwayat pengobatan
Selama perawatan di RS pasien mendapatkan
terapi :
◦Tranfusi PRC 1 bag/ hari
◦ IVFD NaCL 20 tpm
◦Injeksi kalnex 3 x 500 mg
◦Sulcralfat syr 3 x 2 cth
◦Metoklopramide 3 x1 IV
◦OMZ 3 x 40 mg iv
•Dan setelah pulang pasien mendapatkan terapi OMZ
1 x 20 mg, sulcralfat syr 3 x 1 CI
•Tidak ada riwayat penggunaan NSAID yang lama
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
Riwayat sosial budaya dan
lingkungan
 Pasien tinggal bersama istrinya dan
seorang anaknya. Pasien merupakan
pensiunan PNS,
 Semenjak sakit pasien hanya tinggal di
rumah dan di urus oleh anak dan istrinya
Riwayat gizi dan kebiasaan
 Pasien makan 3 x 1 hari , namun hanya
makan bubur + kuah sayur, pasien juga hanya
makan 2 sendok makan setiap kali makan
karena alasan sulit menelan makanan akibat
sakit di daerah kerongkongan.
 Pasien juga tiap hari hanya minum susu
sasetan namun hanya ½ saset dan tidak
meminum susu sampai habis
 Riwayat penggunaan alkohol disangkal pasien
 Pasien seorang perokok aktif namun sudah
berhenti rokok sejak oktober 2018
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis , GCS :
E4V5M6

TTV
 TD : 120/ 60 mmHg N : 94x/ mnt S : 36,8oC
RR : 20x/ mnt spO2 : 96 %
 Bb : 45 kg TB : 165 cm IMT : 16,53 kg/ m2
status gizi : gizi kurang
Vas : 3
Status Generalis
 Kulit : pucat (+), Ikterus (-)
 Rambut : rambut putih tak mudah tercabut
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+) ,
Sklera ikterik (-/-), mata ceung -/-
 Hidung : rhinorea (-), epiktasis (-)
 Telinga : Otorea (-/-) , Nyeri tekan tragus (-)
 Mulut : Mukosa bibir lembab
Mukosa lidah : lembab , hiperemis (-),
leuplakia (-),lidah kotor (-)
 Leher : pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-), JVP 5 + 2 CM H2O
Pemeriksaan Fisik
Pulmo anterior :
 I : Pengembangan dinding dada statis dan
dinamis simetris, Retraksi sela Iga (-)
 P : nyeri tekan (-), krepitasi (-), taktil fremitus
D=S
 P : sonor pada kedua lapang paru
 A : Vh Rh Wh

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Pemeriksaan Fisik
Pulmo posterior :
 I : Pengembangan dinding dada statis dan
dinamis simetris, Retraksi sela Iga (-)
 P : nyeri tekan (-), krepitasi (-), taktil fremitus
D=S
 P : sonor pada kedua lapang paru
 A : Vh Rh Wh

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Pemeriksaan Fisik
Cor :
 I : Massa (-), jejas (-), scar (-), iktus cordis
tidak terlihat
 P : Nyeri tekan (-), iktus cordis teraba di ICS 6 linea
axilaris ant
 P : Batas jantung kanan : ICS 4 parasternum dextra
Batas jantung kiri : ICS 6 linea axilaris ant
 A :A : S1S2 tunggal, gallop (-) , Murmur (-)
Pemeriksaan fisik
Abdomen :
 I : cekung, massa (-),
jelas (-), scar (-)
 A : BU (+) 12x/ mnt
 P : nyeri tekan (+) diregio epigastrium
dan hipokondrium sinistra , teraba pulsasi
aorta abdominalis , hepar lien tidak teraba
 P : timpani , liver span 8 cm

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dtk,

tremor (-), edema tungkai (-/-)
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI Darah Rutin
PEMERIKSAAN
Hemoglobin 5,2 g/dL 12.0 – 16.0
PENUNJANG
Jumlah eritrosit 2,84 10^6/uL 4.20 – 5.40
Lab ( 14/11/18) Hematokrit 17,3 % 37.0 – 47.0
MCH, MCHC
MCV 61,1 fL 81.0 – 96.0
MCH 18,2 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 29,8 g/L 31.0 – 37.0
Jumlah Lekosit 10,10 10^3/ul 4.0-10.0
Neutrofil 57,1 % 50 - 70
Jumlah Trombosit 411 10^3/ul 150-400
Elektrolit
Na 137 Mmol/L 132-147
K 4,3 Mmol/L 3,5 – 4,5
Cl 102 Mmol/L 96 –111
Ca 1010 Mmol/L 1.120-1.320
Total Ca 2,2 Mmol/L 2.2 – 2.55
GDS 108 Mg/dl 70-150
 PROBLEM PLANNING MONITO
CLUE AND CUE DD P. DX EDUKASI
LIST TERAPY RING
Laki –laki 74 th 1. General 1.2 General - 1. IVFD Nacl Keluhan KIE tentang kondisi
-- emas seluruh badan 2 weakness ec weakness ec 0,9% 500 cc/ 8 TTV pasien
hari SMRS Low intake Output jam KIE penyeakit pasien
-- tidak mau makan minum anemia nonfarmakologi : Pencegahan penyakit
-- Riwayat BAB hitam 2 berat ec 1. makan bubur
hari sejak 2 minggu lalu UGIB
-- makan bubur + kuah
sayur 2 sendok tiap kali
makan
-- susu ½ saset minum
tidak habis
-- Riw. KRS dengan DX
hematemesis + anemia
Pemeriksaan fisik
TD : 120/ 60 mmHg N:
94x/mnt RR : 20 x/ mnt
Status gizi kurang
Kulit pucat
Mata konjungtiva anemis
Lab :
HB 5,2 g/dl
HTC 17,3 gr/dl
GDS : 108 mg/ dl
Bun : 30,0 mg/dl
 PROBLEM PLANNING MONITO
CLUE AND CUE DD P. DX EDUKASI
LIST TERAPY RING
Laki –laki 74 th 2. Anemia 2.1 Anemia Apusan Tranfusi PRC 1 bag/ -Keluhan KIE tentang kondisi
-- emas seluruh badan 2 hari berat berat ec darah tepi hari sampai HB > -TTV pasien
SMRS mikrositik penyakit 10 g/dl -- DL Post KIE penyeakit pasien
-- tidak mau makan minum hipokrom kronis tranfusi Makanan mengandung
-- Riwayat BAB hitam 2 hari ec UGIB 2.2 Anemia zat besi
sejak 2 minggu lalu def. besi KIE mengenai indikasi
-- makan bubur + kuah sayur 2 dan efek samping
sendok tiap kali makan tranfusi
-- susu ½ saset minum tidak
habis
-- Riw. KRS dengan DX
hematemesis + anemia
Pemeriksaan fisik
TD : 120/ 60 mmHg N:
94x/mnt RR : 20 x/ mnt
Status gizi kurang
Kulit pucat
Mata konjungtiva anemis
Lab :
HB 5,2 g/dl
HTC 17,3 gr/dl
GDS : 108 mg/ dl
Bun : 30,0 mg/dl
Cr : 1,10 mg/dl
 PROBLEM PLANNING MONITO
CLUE AND CUE DD P. DX EDUKASI
LIST TERAPY RING
Laki –laki 74 th 2. UGIB 2.1 Ulkus Endoskopi Injeksi Omeprasole -Keluhan KIE tentang kondisi
-- emas seluruh badan 2 hari peptikum 2 x 40 mg iv TTV pasien
SMRS 2.2 Ulkus Sulcralfat syr 3 x CI KIE penyeakit pasien
-- tidak mau makan minum duodenum KIE mengenai
-- Riwayat BAB hitam 2 hari prognosis pasien
sejak 2 minggu lalu hindari makanan
-- makan bubur + kuah sayur 2 yang memicu
sendok tiap kali makan peningkatan asam
-- susu ½ saset minum tidak lmbung : coklat, kpi,
habis the, pedis-pedis
-- Riw. KRS dengan DX
hematemesis + anemia
Pemeriksaan fisik
TD : 120/ 60 mmHg N:
94x/mnt RR : 20 x/ mnt
Status gizi kurang
Kulit pucat
Mata konjungtiva anemis
Nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium dextra
Lab :
HB 5,2 g/dl
HTC 17,3 gr/dl
GDS : 108 mg/ dl