Anda di halaman 1dari 33

NO KELUHAN SAAT MASUK NAMA PASIEN DIAGNOSA MASUK KET

1 Pasien datang dengan Ny. AR (23 th) G1P0A0 41-42 minggu + T/H + PBM
membawa pengantar dari observasi inpartu + oligohidramnion
Sp.OG dengan diagnosis : + 2480 gr
G1P0A0 41-42 minggu + T/H +
Oligohidramnion + susp IUGR

NO KELUHAN SAAT MASUK NAMA PASIEN DIAGNOSA MASUK KET

2 pasien dengan rujukan dari RS Ny. CMS (65 Perdarahan pervaginam e.c suspek PBM
Leona dengan susp ca cervix. thn) ca cervix + anemia + susp CKD

NO KELUHAN SAAT MASUK NAMA PASIEN DIAGNOSA MASUK KET

3
IDENTITAS
Nama : Ny. AR
Umur : 23 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Oeba
No MR : 508112
MRS : 17 Februari 2019 jam 09:15 WITA
ANAMNESIS
• Pasien datang dengan membawa pengantar dari Sp.OG
dengan diagnosis : G1P0A0 41-42 minggu + T/H +
Oligohidramnion + susp IUGR
• KU : pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah yang
dirasakan sejak 1 hari SMRS. Perdarahan pervaginam (-),
lendir (-), keluar air-air (-). BAB & BAK dalam batas
normal
• RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• RPK : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• Riwayat ANC : 4 x di puskesmas, 4 x di dokter Sp.OG
ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : tidak pernah
• Riwayat Imunisasi : TT 2x
• Menarche : usia 15 tahun, siklus 28 hari, lama haid 3 hari
• Riwayat persalinan :
1. Hamil ini
a. HPHT :30/4/2018
b. TP:6/2/2019
c. UK: 41 – 42 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 120/90 mmHg
–S : 36.5 °C
–N : 72 x/menit
– RR : 22 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-,
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior -/- , CRT < 2”,
Status Obstetri :
• Leopold I : Bokong, TFU 27 cm
• Leopold II : Punggung kanan
• Leopold III : kepala
• Leopold IV : 4/5

VT: Vulvovagina normal, Portio tebal lunak, pembukaan 1


cm, Effesement 25% KK (+), Bagian terendah janin Kepala,
Denominator sde, Hodge 1

• DJJ : 145x/menit
• HIS : 1x10’ (10’’)
Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 9,5 g/dl
Hematokrit 31,5 %
MCV 70,2 fL
MCH 21,2 pg
Leukosit 8,16 /ul
Trombosit 259 /ul
HbsAg Non reaktif
HIV ONE STEP Non reaktif
Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ

warna Kuning kuning


kejernihan keruh jernih
pH 7,0 4,5 – 8,0
nitrit Neg negatif
Leukosit esterase 3+ negatif
protein Neg negatif
glukosa Neg negatif
Asessment :
• G1P0A0 41-42 minggu + T/H + observasi inpartu +
oligohidramnion + 2480 gr

Planning :
1. Induksi persalinan dengan oksitosin drip 5 IU
dalam RL 500cc. Dimulai dengan 8 tpm, tiap 15
menit naik 4 tpm. Max 40 tpm.
2. Observasi tanda-tanda inpartu, bila inpartu pro
persalinan spontan pervaginam.
F.U 17/02/19 | 13:00
S pasien mulai merasa perut terasa kencang-kencang.
• Mata: KA (-/-), SI (-/-),
• Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing
• KU : baik
(-/-)
• Kesadaran : CM
• Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• TD : 120/90
• Abdomen : cembung, BU (+)
O mmHg
• Akral : hangat, CRT<2”, edema (-)
• N : 80 x/m
• VT: Vulvovagina normal, Portio tebal lunak, pembukaan
• RR : 21 x/m
1 cm, Effesement 25% KK (+), Bagian terendah janin
• S : 36,5 C
Kepala, Denominator sde, Hodge 1

A G1P0A0 41-42 minggu + T/H + observasi inpartu + oligohidramnion + 2480 gr

1. Induksi persalinan dengan oksitosin drip 5 IU dalam RL 500cc. Dimulai


dengan 8 tpm, tiap 15 menit naik 4 tpm. Max 40 tpm.
P 2. Observasi tanda-tanda inpartu, bila inpartu pro persalinan spontan
pervaginam.
F.U 17/02/19 | 17:00
S pasien mulai merasa perut terasa kencang-kencang.
• Mata: KA (-/-), SI (-/-),
• Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing
• KU : baik
(-/-)
• Kesadaran : CM
• Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• TD : 120/90
• Abdomen : cembung, BU (+)
O mmHg
• Akral : hangat, CRT<2”, edema (-)
• N : 88 x/m
• VT: Vulvovagina normal, Portio tebal lunak, pembukaan
• RR : 22 x/m
1 cm, Effesement 25% KK (+), Bagian terendah janin
• S : 36,5 C
Kepala, Denominator sde, Hodge 1

A G1P0A0 41-42 minggu + T/H + observasi inpartu + oligohidramnion + 2480 gr

1. Induksi persalinan dengan oksitosin drip 5 IU dalam RL 500cc. Dimulai


dengan 8 tpm, tiap 15 menit naik 4 tpm. Max 40 tpm.
P 2. Observasi tanda-tanda inpartu, bila inpartu pro persalinan spontan
pervaginam.
IDENTITAS
Nama : Ny. CMS
Umur : 65 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Bakunase
No MR : 508123
MRS : 17 Februari 2019 jam 15.30 WITA
ANAMNESIS
• KU : pasien dengan rujukan dari RS Leona dengan susp ca
cervix.
• Keluarga pasien mengeluh pasien mengalami perdarahan
dari jalan lahir sejak 21 januari 2019. keluarga Pasien
mengaku pasien mengganti pembalut bisa sampai 8x
dalam sehari. Keluarga Pasien juga mengatakan pasien
mengalami nyeri perut kanan bagian bawah dan nafsu
makannya menurun.
• RPD : Batu ginjal & ISK
• RPK : -
ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : tidak pernah
• Menarche : Tidak ingat
• Riwayat persalinan :
1. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/Laki-laki/1970/meninggal
2. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/Laki-laki/1975/meninggal
3. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/perempuan/1978/meninggal
4. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/perempuan/1980/meninggal
5. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/Laki-laki/1983/meninggal
6. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/perempuan/1985/hidup
7. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/perempuan/1987/hidup
8. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/Laki-laki/1989/meninggal
9. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/Laki-laki/1991/meninggal
10. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/perempuan/1993/hidup
11. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/perempuan/1995/meninggal
12. 9bulan/rumah/dukun/spontan/BB:tidak ingat/perempuan/1997/hidup
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 110/70 mmHg
–S : 36.6 °C
–N : 70 x/menit
– RR : 21 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-,
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cekung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel
– Nyeri tekan di bagian kanan bawah perut
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior -/- , CRT < 2”,
Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 8,3 g/dl
Hematokrit 26,1 %
MCV 78,9 fL
MCH 25,1 pg
Leukosit 29,87 /ul
Trombosit 486 /ul
SGOT 8 /ul
SGPT 11 /ul
Albumin 3,6 Mg/L
BUN 125 Mg/dL
creatinin 10,11 Mg/dL
Asessment :
• Perdarahan pervaginam e.c suspek ca cervix +
anemia + susp CKD

Planning :
1. Transfusi PRC hingga Hb >10 mg/dL
2. Injeksi kalnex 3x500 mg
3. Rencana biopsi servix
4. Konsul IPD
IDENTITAS
Nama : Ny. YT
Umur : 28 Tahun
Agama : Katholik
Alamat : Sikumana
No MR : 508100
MRS : 16 Februari 2019 jam 22:00 WITA
ANAMNESIS
• Pasien datang sendiri
• KU : Pasien datang dengan keluhan keluar air-air dari
jalan lahir diserati dengan lendir sejak jam 20.30 WITA.
Keluar darah dari jalan lahir (-)

• RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)


• RPK : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• Riwayat ANC :
dr. Sp. OG: 9x
PKM Sikumana: 3x
ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : tidak pernah
• Riwayat Imunisasi : TT: 2x
• Menarche : usia 15 tahun, siklus 28 hari, lama haid 3-4 hari
• Riwayat persalinan :
1. Hamil ini
• HPHT : 13-05-2018
• TP : 20-02-2019
• UK : 39-40 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 140/90 mmHg
–S : 36.5 °C
–N : 74 x/menit
– RR : 22 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 Tunggal/Reguler, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior +/+ , CRT < 2”
Status Obstetri :
• Leopold I : bokong, TFU 34 cm
• Leopold II : Punggung Kanan
• Leopold III : Kepala
• Leopold IV : belum masuk PAP/5/5
• DJJ : 144x/dp
• HIS : (-)
• VT : Vulva vagina tidak tampak kelainan, portio tebal,
pembukaan serviks (seujung jari) 1 cm, effacement < 25
%, KK (+), bagian terendah janin kepala, denominator
sde, H-1
Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RS W.Z. Johannes

Hb 9,5 g/dl
Hematokrit 26,9 %
MCV 74,5 fL
MCH 26,3 pg
Leukosit 9,87 /ul
Trombosit 256 /ul
PT 9,6 Detik
APTT 39,5 detik
Hasil Pemeriksaan Lab - VK PONEK RS W.Z. Johannes

GDS 109 mg/dl


BUN 4,0 mg/dL
Cr 0,58 mg/dL
HbsAg Non reaktif
HIV ONE STEP Non reaktif
Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RS W. Z. Johannes

warna Kuning keruh kuning


kejernihan Keruh jernih
pH 6,0 4,5 – 8,0
nitrit negatif negatif
Leukosit esterase negatif negatif
protein negatif negatif
glukosa Negatif negatif
eritrosit 15-20 negatif
leukosit Negatif 0-5
Bakteri Negatif negatif
Asessment :
G1P0A0 39-40 minggu + tak inpartu + Anemia + TBJ
3410

Planning :
DPJP
• Observasi KU, DJJ
• Observasi 8 jam, bila tidak maju drip Oxytocin 20
IU
F.U 17/02/19 | 06:00
Keluar lendir sedikit (+), sudah mulai merasakan nyeri perut (+)
S
• KU : baik • Mata: Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
O • Kesadaran : • Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),Wheezing(-/-)
CM • Cor : S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• TD : 140/100 • Abdomen : cembung, BU (+)
mmHg • Extremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (+) ext inf
• N : 80 x/m dext et sin
• RR : 18 x/m • DJJ : 147 x/m
• S : 36,7 C • HIS : (-)
• VT: Vulva vagina tidak tampak kelainan, portio tebal,
pembukaan serviks (seujung jari) 1 cm, effacement < 25 %, KK
(+), bagian terendah janin kepala, denominator sde, H-1

G1P0A0 39-40 minggu + KPD + Anemia + TBJ 3410


A
• Drip Oxytocin 5 IU dalam RL500cc dimulai 8 tpm
P
F.U 17/02/19 | 10:00
Keluar lendir sedikit (+), sudah mulai merasakan nyeri perut (+)
S
• KU : baik • Mata: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
O • Kesadaran : • Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),Wheezing(-/-)
CM • Cor : S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• TD : 130/100 • Abdomen : cembung, BU (+)
mmHg • Extremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (+) ext inf
• N : 82 x/m dext et sin
• RR : 19 x/m • DJJ : 150 x/m
• S : 36,6 C • HIS : (-)
• VT: Vulva vagina tidak tampak kelainan, portio tebal,
pembukaan serviks (seujung jari) 1 cm, effacement < 25 %, KK
(+), bagian terendah janin kepala, denominator sde, H-1

G1P0A0 39-40 minggu + KPD + Anemia + TBJ 3410


A
• Drip Oxytocin 5 IU dalam RL500cc dimulai 8 tpm
P
F.U 17/02/19 | 14:00
sudah mulai merasakan nyeri perut (+)
S
• KU : baik • Mata: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
O • Kesadaran : • Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),Wheezing(-/-)
CM • Cor : S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• TD : 120/90 • Abdomen : cembung, BU (+)
mmHg • Extremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (+) ext inf
• N : 89 x/m dext et sin
• RR : 21 x/m • DJJ : 140 x/m
• S : 36,8 C • HIS : 1x10’(10’’)
• VT: Vulva vagina tidak tampak kelainan, portio tebal,
pembukaan serviks (seujung jari) 4 cm, effacement < 25 %, KK
(+), bagian terendah janin kepala, denominator sde, H-1

G1P0A0 39-40 minggu + KPD + Anemia + TBJ 3410


A
• Drip Oxytocin 5 IU dalam RL500cc dimulai 8 tpm
P
F.U 17/02/19 | 18:00
sudah mulai merasakan nyeri perut (+)
S
• KU : baik • Mata: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
O • Kesadaran : • Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),Wheezing(-/-)
CM • Cor : S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• TD : 130/100 • Abdomen : cembung, BU (+)
mmHg • Extremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (+) ext inf
• N : 82 x/m dext et sin
• RR : 19 x/m • DJJ : 140 x/m
• S : 36,6 C • HIS : 1-2x10’ (15-20’’)
• VT: Vulva vagina tidak tampak kelainan, portio tebal,
pembukaan serviks (seujung jari) 4 cm, effacement < 25 %, KK
(+), bagian terendah janin kepala, denominator sde, H-1

G1P0A0 39-40 minggu + KPD + Anemia + TBJ 3410


A
• Drip Oxytocin 5 IU dalam RL500cc dimulai 40 tpm flash ke II
P