Journal Reading :

Current Understandings in Behcet’s Disease

Marvela Novianti (406181053)
Luthfia Prasetianingsih (406181079)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

RSUD Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Desember 2018 – 3 Februari 2019
Abstrak
• Penyakit Behçet (BD) adalah relapsing inflammatory disorder yang ditandai oleh ulkus pada
mukokutan (baik oral maupun genital) dan sering melibatkan neurologis, oftalmologis,
muskuloskeletal, gastrointestinal dan sistem pembuluh darah.
• Sementara patoetiologi BD belum diketahui, fitur-fiturnya dianggap terkait dengan vaskulitis sistemik
yang mendasarinya.
• Penelitian ini berfokus pada fenomena imunologis yang menyebabkan penyakit ini, bertujuan untuk
lebih memahami perawatan saat ini dan mengungkap terapi baru.
• 1st line therapy : TNF-a inhibitor
Pendahuluan
• Awalnya BD dikenal sebagai penyakit Adamantiades-Behçet, pertama kali dideskripsikan oleh
Benediktos Adamantiades pada tahun 1930 dan HulusiBehçet pada tahun 1937 yang masing-masing
mengidentifikasi presentasi sindrom bersama, dari ulkus aphthous dan hypopyon.
• Curth melanjutkan untuk mengembangkan kriteria diagnostik pertama yang diketahui, meliputi
temuan mukokutan seperti ulkus oral, keterlibatan mata, nyeri rematik, infeksi kulit, ulserasi genital,
dan pathergy.
• Meskipun telah ada 16 set kriteria diagnostik yang telah berusaha untuk mengkarakterisasi kondisi
tersebut, mekanisme patofisiologis yang mendasari yang tepat dan manifestasi klinis penyakit ini
masih belum diketahui.
• Artikel ini “Current Understandings in Behcet’s Disease” meliputi manifestasi klinis, patofisiologi,
pemilihan terapi dan prognosis dari Behcet’s Disease.
Epidemiologi
• BD cenderung terjadi pada dekade keempat dan kelima kehidupan, dengan peningkatan insiden
berdasarkan geografis Jepang-Mediterania.
• Terdapat prevalensi yang relatif lebih rendah di Amerika Utara dan Eropa Utara.
• Lebih banyak terjadi pada perempuan di Asia Timur, Eropa Utara dan Amerika Serikat, namun lebih
banyak terjadi pada laki-laki di Timur Tengah.
Manifestasi Klinis
• Behcet’s disease secara klasik digambarkan sebagai kombinasi ulkus aphthous (lesi oral sebagai
presentasi klinis pertama; dan lesi genital merupakan temuan yang lebih spesifik) disertai keterlibatan
sistemik
• Ada beberapa perbedaan presentasi klinis berdasarkan jenis kelamin, yaitu
▫ Presentasi oftalmologis, vaskular dan neurologis lebih sering terjadi pada pria
▫ Lesi mukokutaneus dan keterlibatan sendi lebih sering terjadi pada wanita
• Manifestasi klinis BD diduga berkaitan dengan vaskulitis, melibatkan pembuluh darah dari berbagai
ukuran (kecil, sedang dan besar) baik dalam sistem arteri dan vena.
• Penyakit pembuluh darah besar dapat dilihat pada 1/2 dari pasien yang didiagnosis dengan BD,
dengan vena yang lebih sering terkena.
▫ Komplikasi vena : tromboflebitis superfisial
▫ Komplikasi arteri (seperti arteri pulmonalis dan aorta abdominal) : pembentukan aneurisma
sebagai akibat sekunder dari peradangan, dengan aneurisma arteri pulmoner menjadi penyebab
kematian yang paling umum.
Manifestasi Klinis
• Mata : semua bagian mata bisa terlibat; termasuk uveitis anterior dan posterior, vaskulitis retina dan
pembentukan katarak.
• Saraf : kecacatan parah, gejala klinis yang terjadi pada saraf terjadi sebagai akibat sekunder dari
peradangan parenkim dengan meningoensefalitis yang dapat terlihat pada pemeriksaan histopatologi.
▫ Keterlibatan SSP meliputi gangguan gerakan (korea, distonia) serta disfungsi kognitif
• Gastrointestinal : nyeri perut, mual, muntah, diare dan perdarahan saluran pencernaan.
▫ Tejadi setelah 5-6 tahun gejala awal
▫ Manifestasi klinis pada GI tract terjadi akibat ulserasi (sering di daerah ileocecal meskipun seluruh
saluran pencernaan dapat terlibat) dan penyakit pembuluh darah besar, menyebabkan iskemia
usus; atau flebitis neutrofilik yang memicu peradangan mukosa.
▫ BD mirip dengan Crohn disease, untuk membedakannya dapat dilakukan endoskopi dan
pemeriksaan radiologi
Manifestasi Klinis
• Muskuloskeletal : muncul dalam bentuk gejala pada sendi (75% pasien)
▫ Akut knee mon0 artritis merupakan presentasi yang paling umum.
▫ Keterlibatan siku dan radiokarpal sering digambarkan.
▫ Ankylosing spondylitis < monoarthritis
• Manifestasi klinis pada ginjal dan jantung cenderung jarang terjadi
▫ Ginjal : asidosis tubulus ginjal, stenosis arteri renalis, trombosis vena ginjal dan glomerulonefritis
kronis, dengan penyakit ginjal tahap akhir yang cukup jarang.
▫ Jantung : nyeri dada, infark miokard, dan gagal jantung.
Patofisiologi
• Secara genetik, BD telah ditemukan berkaitan dengan gen yang berhubungan dengan fungsi
kekebalan, khususnya HLA-B5 dan HLA-B51, yang sebelumnya lebih lazim di populasi Timur dan
Mediterania.
• Interaksi lingkungan dengan HLA-B51 tampaknya memainkan peran kunci dalam mempengaruhi
perkembangan penyakit; populasi etnis tertentu, seperti pada populasi Italia dan Portugis, memiliki
distribusi HLA-B51 yang serupa dan insiden BD yang lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok
etnis yang didistribusikan di Jepang.
• Selain HLA-B5 dan HLA-B51, munculnya studi asosiasi genome juga menyoroti beberapa gen lain yang
tampaknya secara signifikan terkait dengan BD termasuk HLA-A26, IL-10, IL-23R, IL-12B2, dan
STAT4.
• BD juga berbagi lokus yang melibatkan risiko tinggi terhadap penyakit autoimun lain seperti penyakit
radang usus (IL-10 dan IL-23R) dan ankylosing spondylitis (wilayah MHC kelas I dan gen
yang terkait jalur ERAP1).
Patofisiologi
• Banyak gen di atas terlibat dalam proses biologis regulasi Th1 dan Th17.
• Pada tingkat sel, limfosit teraktivasi, termasuk Th1  mendorong proses inflamasi  beberapa
manifestasi klinis melalui pelepasan sitokin pro inflamasi.
• Studi terbaru menunjukkan bahwa Th17 dan IL-17 juga dapat memainkan peran kontribusi dalam
mempromosikan infiltrasi neutrofil ke jaringan yang terkena penyakit  memperburuk atau
berpotensi memulai fitur penyakit tertentu.
• Studi sel yang melibatkan sampel darah perifer dari pasien BD telah menunjukkan bahwa efek pro-
inflamasi dari IL-17 dan IL-21 mendorong pematangan sel Th1 dan Th17 sementara disregulasi
pengembangan sel T-regulator.
Diagnosis
• Kriteria diagnostik :
▫ International Study Group (ISG) for BD :
 Terdapat riwayat klinis :
 Ulserasi oral berulang (minor aphthous, major aphthous, atau ulserasi herpetik berulang setidaknya tiga
kali dalam satu periode 12 bulan, diamati oleh dokter atau pasien)
 DAN setidaknya terdapat ≥ 2 kriteria berikut :
 Ulserasi genital berulang (ulserasi aphthous atau jaringan parut diamati oleh dokter atau
pasien)
 Lesi mata (uveitis anterior, uveitis posterior, sel-sel dalam cairan vitreus pada pemeriksaan
slitlamp atau vaskulitis retina yang terdeteksi oleh dokter spesialis mata)
 Lesi kulit (eritema nodosum diamati oleh dokter atau pasien, pseudofolliculitis, lesi
papulopustular atau bintil bentuk jerawat yang diamati oleh dokter)
 Pathergy (reaksi kulit terhadap neddle prick yang diamati oleh dokter pada 24-48 jam)
Diagnosis
• Kriteria diagnostik :
▫ International Criteria for BD (ICBD) :
 Diagnosis didasarkan pada skor ≥4 poin menggunakan kriteria berikut (dengan nilai poin seperti
yang ditunjukkan):
 Recurrent oral aphthous ulcers – 2 points
 Lesi kulit (papulopustules, eritema nodosum, tromboflebitis) - 1 poin
 Keterlibatan pembuluh darah (trombosis arteri atau vena, aneurisma) - 1 poin
 Recurrent genital aphthous ulcers – 2 points
 Keterlibatan mata (hipopion-iritis, uveitis) - 2 poin
 Keterlibatan sistem saraf pusat - 1 poin
 Tes patergy positif - 1 poin
Management
• Tidak ada pengobatan kuratif untuk BD. Tujuannya adalah untuk mengontrol eksaserbasi akut dan
mencegah kerusakan organ. Saat ini, pengobatan BD sebagian besar berfokus pada gejala aktif seperti
kortikosteroid topikal untuk ulkus oral dan genital dan peradangan mata.
• Pendekatan biologis baru-baru ini menjadi minat yang terfokus dalam pengobatan BD, khususnya
dalam kasus-kasus di mana pasien refrakter terhadap terapi konvensional.  TNF-α inhibitor,
infliximab, alemtuzumab (untuk pasien yang refrakter terhadap terapi lain)
• Pendekatan terapi bedah tetap menjadi pilihan penting untuk beberapa pasien yang memerlukan
terapi bedah tergantung pada komplikasi yang timbul seperti pembentukan fistula, kegagalan terapi
medis yang berkelanjutan, atau perdarahan gastrointestinal yang parah yang tidak dapat dikontrol
secara medis.
Prognosis
• Analisis multivariat telah dilakukan, mengevaluasi faktor-faktor risiko yang berkorelasi dengan
mortalitas pada BD, dan secara umum menemukan bahwa jenis kelamin laki-laki, keterlibatan arteri,
dan mereka yang mengalami peningkatan progresivitas penyakit yang didapati signifikan dan secara
independen terkait dengan peningkatan mortalitas.
• Peningkatan risiko ini kemungkinan sejalan dengan aneurisma arteri paru yang terjadi lebih banyak
pada pria.
Kesimpulan
• Behcet disease adalah vaskulitis sistemik dengan temuan mukokutan yang khas dan sering melibatkan
banyak organ.
• Kondisi ini sering muncul pada dekade keempat dan kelima kehidupan dan secara merata di antara
laki-laki dan perempuan, meskipun perbedaan regional dalam prevalensi memang ada.
• Diagnosis behcet disease berdasarkan studi validasi kriteria diagnostik ISG dan ICBD.
• Peningkatan risiko mortalitas terjadi pada pria yang mengalami aneurisma arteri paru.
• Banyak penelitian menunjukkan harapan kehidupan sehubungan dengan penggunaan inhibitor TNF-α
sebagai cara untuk mengobati komplikasi yang mengancam jiwa, dan studi baru menunjukkan bahwa
agen biologis lainnya terbukti bermanfaat untuk gejala spesifik organ yang berkaitan dengan Behcet
disease.