CONTOH-CONTOH

FORM DI REKAM MEDIS

ASUHAN PASIEN

1
 Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model – Interprofessional Collaboration)

DPJP
Perawat Apoteker
• Clinical/Team
Leader Fisio Ahli
• Review Asuhan terapis Pasien, Gizi
Keluarga
• Secara kolaboratif
melakukan sintesa Radio
& integrasi asuhan Analis
grafer
pasien
Lainnya

1. Patient Centered Care (PCC)  Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah
bagian dari tim
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi
yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, merupakan
model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Review, Sintesa , Integrasi
asuhan pasien, Koordinasi (dapat oleh PPA lain)
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam
pelayanan RS
 Proses Asuhan Pasien
2 “blok” Patient Care
1 kegiatan

Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”) (IAP)
S
Profesinal Pemberi Asuhan

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O
dsb
A 2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi, 
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
(PPA)

P 3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien

2
*Implementasi Rencana
(IM)
*Monitoring
 Asuhan Pasien
Patient Care
1
Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”)

1.Pengumpulan Informasi :
2.Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi (IAP)

3.Susun Rencana Pelayanan/Care

Plan :

2 *Implementasi Rencana (IM)

*Monitoring
 Elemen-elemen dalam Rekam Medis
dengan Pola PCC
 Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker,
Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb
 Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll
 Proses Asuhan Pasien :
 Asesmen Awal
 Asesmen Ulang – Evaluasi
 Asesmen Gizi
 Asesmen Nyeri
 Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
 Asesmen Pasien Terminal
 Pelayanan Anestesi - Sedasi
  Prosedur, Tindakan
 Monitoring
 Transfer intrahospital
 Discharge planning
 Pasien pulang
 Pasien dirujuk
 Area – Lokasi
 IGD
 Rawat Jalan
 Rawat Inap
 Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
 Komunikasi – Informasi – Edukasi
 Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ,
penelitian
 Asesmen Awal :
o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat
o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat
Jalan/Summary List
o Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien
o Unsur-unsur IAP,
 Asesmen Ulang
o Semua PPA
o CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated
 Asesmen Gizi
o Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional
o Asesmen Gizi Lanjutan,
o Tindak lanjut, Monitoring
 Asesmen Nyeri
o Asesmen Awal Nyeri
o Asesmen Ulangan Nyeri
o NRS, Wong Baker FRS, FLACC
o Intervensi
 Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
o Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index
o Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy
 Asesmen Pasien Terminal
o Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga
o Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP
 Pelayanan Anestesi – Sedasi
o Asesmen PRa anestesi  PRe op visit
o Asesmen PRa Induksi
o Monitoring durante anestesi
o Asesmen-monitoring pasca anestesi  RR
o Termasuk pelayanan sedasi
o Pelayanan Bedah
o Asesmen PRa bedah
o Anestesi local  monitoring tanda vital +
o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait
o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP
9
 Unit2 khusus, intensif
 Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR
 Discharge Plan
o Pada awal admisi rawat inap, update
o Selama dirawat
 Proses Pulang
o Resume pasien pulang
o Instruksi
 Poses Rujukan
o RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien
o Form rujukan
 Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
o Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga
o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
o Komunikasi – Edukasi
o Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian 
Informed concent 10
 CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi /
Integrated
o Semua PPA mencatat pd form ini  sarana komunikasi
yang efektif
o Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu
o DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian
dari asuhan terintegrasi
o Perintah / Plan pada suatu lokasi
o SBAR

11
Asesmen IGD

1/4 12
2/4 13
3/4 14
4/4 15
Asesmen IGD-1/2

16
Asesmen IGD-2/2

17
KARS, Nico A. Lumenta 18
Asesmen Awal Rawat Inap

PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

1/8 2/8 19
 PENGKAJIAN UMUM
Pengkajian Fungsi

4/8 20
3/8